ICU 機(jī)械通氣患者腹內(nèi)壓與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)性

朱苑霞 鄭燕華 蔡艷

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)是改善ICU 危 重患者免疫功能、維持腸黏膜生理屏障作用的重要營(yíng)養(yǎng)支持方式。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，如何把握危重患者EN 時(shí)機(jī)較為困難，EN 失敗率較高，易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，以胃腸道喂養(yǎng)不耐受較為常見[1]。有研究指出[2]，ICU 機(jī)械通氣患者是EN 喂養(yǎng)不耐受的高發(fā)人群，患者的發(fā)病率在80%～85%。EN 喂養(yǎng)不耐受會(huì)導(dǎo)致患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不足，導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)水平難以達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步延長(zhǎng)患者住ICU 時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，增加患者的病死率[3-4]。目前尚缺乏對(duì)機(jī)械通氣EN 耐受性狀況的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，近年來，國內(nèi)外臨床和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)表明，EN 的耐受性與腹內(nèi)壓有關(guān)[5]。基于此，本研究探討ICU 機(jī)械通氣患者腹內(nèi)壓與EN 喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年2—12 月醫(yī)院ICU 機(jī)械通氣患者80 例為研究對(duì)象，納入條件：年齡≥18 歲；入住ICU 時(shí)間≥6 d；均采取機(jī)械通氣治療，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)。排除惡性腫瘤、中途轉(zhuǎn)院、臨床資料不完整患者。其中男47 例，女33 例。年齡21～79 歲，平均 50.08±5.56 歲。患者生理與慢性健康評(píng)分4～34 分，平均19.9±6.5 分。疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病31 例，循環(huán)系統(tǒng)疾病28 例，心血管系統(tǒng)疾病11 例，其他 10 例。

1.2 資料收集

患者入ICU 后24 h 內(nèi)收集性別、年齡、體質(zhì)量等一般人口學(xué)資料和疾病診斷類型、呼吸機(jī)的參數(shù)、EN 開始時(shí)間、藥物使用情況；在患者EN 前及EN后第1～3 天檢測(cè)患者腹內(nèi)壓水平，并評(píng)估其EN 喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率及各癥狀表現(xiàn)。腹內(nèi)壓水平監(jiān)測(cè)參照世界聯(lián)合會(huì)指南，本次研究基線腹內(nèi)壓水平測(cè)定在EN 前1 d 進(jìn)行，EN 后每隔6 h 測(cè)量1 次腹內(nèi)壓水平，取第1～3 天水平計(jì)算平均值為EN3 d 后的腹內(nèi)壓均值。同時(shí)在EN 過程中監(jiān)測(cè)患者腸鳴音、腹瀉、胃腸道出血、24 h 胃殘余量等發(fā)生情況。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

①喂養(yǎng)不耐受判斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)ICU 機(jī)械通氣患者胃腸道癥狀，如EN 過程中發(fā)生反流、消化道嘔吐、腹脹、腹瀉癥狀或連續(xù)滴注6 h 后回抽胃殘余量高于250 ml，符合任一項(xiàng)或同時(shí)有多項(xiàng)者即可確定為喂養(yǎng)不耐受，3 d 內(nèi)未發(fā)生以上任一癥狀則為喂養(yǎng)耐受。②嘔吐/反流判斷標(biāo)準(zhǔn)。12 h 內(nèi)患者口中有營(yíng)養(yǎng)液出現(xiàn)。③腹瀉判斷標(biāo)準(zhǔn)。大便次數(shù)＞4 次/d,量小于500 ml,大便濕軟、不成形。 ④腸鳴音減弱或消失判斷標(biāo)準(zhǔn)。腸鳴音＞4 次/min,或者是3～5 min1 次。⑤便秘判斷標(biāo)準(zhǔn)。3 d 內(nèi)患者未自主排便,或者是予以甘油劑灌腸后仍不能排便者,或者是排便量＜50 g。⑥胃腸道出血判斷標(biāo)準(zhǔn)。反流/嘔吐液體中或大便中可見血性液體, 采用實(shí)驗(yàn)室潛血試驗(yàn)確診。⑦24 h 胃殘余量。從患者開始EN 后，每4 h對(duì)胃內(nèi)容物進(jìn)行回抽，計(jì)算24 h 內(nèi)液體總量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率；兩個(gè)變量間的相關(guān)性采用線性相關(guān)分析。采用ROC 曲線評(píng)價(jià)腹內(nèi)壓與EN 喂養(yǎng)不耐受的判別能力及篩選臨界值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況

80 例患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為75%，其中腸鳴音消失或減弱的發(fā)生率為55%，腹瀉發(fā)生率為48.8%，見表1。

表1 80 例患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況

2.2 腹內(nèi)壓水平與喂養(yǎng)不耐受的關(guān)系

80 例患者的腹內(nèi)壓基線水平0 級(jí)患者65 例，Ⅰ級(jí)患者12 例，Ⅱ級(jí)患者3 例，無≥Ⅲ級(jí)患者。80 例患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3 d 后的腹內(nèi)壓水平0 級(jí)患者50例，Ⅰ級(jí)患者13 例，Ⅱ級(jí)患者15 例，≥Ⅲ級(jí)患者2 例。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，ICU 機(jī)械通氣患者的腹內(nèi)壓水平和喂養(yǎng)不耐受呈正相關(guān)（P＜0.05）；ICU機(jī)械通氣患者的腹內(nèi)壓基線水平和EN3d 后的腹內(nèi)壓水平與嘔吐/反流（P＜0.05）、胃腸道癥狀數(shù)量（P＜0.05）、腹瀉（P＜0.05）、停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（P＜0.05）呈正相關(guān)；與腸鳴音減弱或消失（P＜0.05）呈負(fù)相關(guān)，見表2。

表2 腹內(nèi)壓水平與喂養(yǎng)不耐受的關(guān)系

2.3 腹內(nèi)壓基線水平及EN3 d 后腹內(nèi)壓水平與喂養(yǎng)不耐受關(guān)系的ROC 曲線分析

腹內(nèi)壓基線水平與EN3 d 后的腹內(nèi)壓均值預(yù)測(cè)EN 喂養(yǎng)不耐受的ROC 曲線AUC 區(qū)域分別為0.784（95%CI:0.676～0.893）和0.857（95%CI：0.766～0.949），臨界值分別為腹內(nèi)壓基線水平＞9.75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；EN3 d 后 的 腹 內(nèi) 壓 均 值＞11.25 mmHg。見圖1。

圖1 腹內(nèi)壓與喂養(yǎng)不耐受關(guān)系的ROC 曲線分析

3 討論

ICU 機(jī)械通氣患者始終處于高分解代謝狀態(tài)，容易發(fā)生胃腸道功能紊亂、腹內(nèi)高壓與肺順應(yīng)性變差等問題[6]。為保證ICU 患者機(jī)體功能正常，多為其提供EN。對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者早期開展EN，可有效改善其胃腸道屏障功能，減少菌群移位現(xiàn)象，促進(jìn)患者的胃腸道激素分泌，有效改善其胃腸道功能，間接提升患者的免疫功能，提高患者的營(yíng)養(yǎng)水平，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，改善預(yù)后[7-8]。但是，患者EN 期間容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受癥狀， 主要是因?yàn)镮CU 患者的病情比較危重，腹內(nèi)壓較高，胃腸動(dòng)力不足[2,9]。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，ICU 機(jī)械通氣患者的腹內(nèi)壓水平和喂養(yǎng)不耐受呈正相關(guān)（r=0.35，0.46；P＜0.05），證實(shí)了上述EN 的耐受性與腹內(nèi)壓有關(guān)的觀點(diǎn)。也有研究指出[10]，某些醫(yī)療、護(hù)理干預(yù)也可誘發(fā)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。患者一旦發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，會(huì)導(dǎo)致早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)終止或暫停，妨礙患者的康復(fù)，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 居住時(shí)間， 甚至?xí)黾踊颊叩牟∷缆?。為提高ICU 機(jī)械通氣患者的生存率，縮短患者的康復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間，臨床應(yīng)警惕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，及時(shí)做好預(yù)防措施[11]。

本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，ICU 機(jī)械通氣患者的腹內(nèi)壓基線水平和EN3 天后的腹內(nèi)壓水平與嘔吐/反流、胃腸道癥狀數(shù)量、腹瀉、停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)呈正相關(guān)（P＜0.05）說明機(jī)械通氣患者腹內(nèi)壓水平增高時(shí)，可能造成EN 過程出現(xiàn)腹瀉、嘔吐/反流等消化道癥狀，要考慮是否需停止EN。這可能是由于EN 后，各種因素引起腹內(nèi)壓水平升高，而腹內(nèi)壓水平升高時(shí)明顯增加胃腸系統(tǒng)不良反應(yīng)癥狀數(shù)量，造成嘔吐/反流發(fā)生增多。英旭等[12]對(duì)72例ICU 多發(fā)傷和圍術(shù)期患者，予以EN 過程中，連續(xù)3 d 檢測(cè)腹內(nèi)壓水平，認(rèn)為腹內(nèi)壓基線水平可作為預(yù)測(cè)EN 過程中患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，當(dāng)腹內(nèi)壓水平≥14 mmHg 時(shí)，患者更易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。本研究結(jié)果顯示，ICU 機(jī)械通氣患者的腹內(nèi)壓基線水平和EN3 天后的腹內(nèi)壓水平與腸鳴音減弱或消失（r=-0.57，-0.63；P＜0.05）呈負(fù)相關(guān)。說明機(jī)械通氣患者IAP 增高時(shí),腸管及腸壁血管受壓明顯，容易引起腸壁缺血，進(jìn)而延緩腸蠕動(dòng)，其腸鳴音趨于減弱或者是消失狀態(tài)。這也提示我們，對(duì)于ICU 機(jī)械通氣患者，臨床護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注其腸鳴音恢復(fù)狀況，一旦患者出現(xiàn)腸鳴音減弱或者是消失狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師早采取有效措施,以減少患者不良預(yù)后。

本研究中，由腹內(nèi)壓基線水平和EN3 d 后腹內(nèi)壓均值判斷EN 喂養(yǎng)不耐受的ROC 曲線圖顯示，曲線下AUC 面積為0.784（95%CI:0.676～0.893）和0.857（95%CI：0.766～0.949），具有極好的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，說明機(jī)械通氣患者腹內(nèi)壓對(duì)其EN 喂養(yǎng)不耐受有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。Youden 指數(shù)確定腹內(nèi)壓基線與EN3 d 后腹內(nèi)壓均值最佳臨界值為9.75、11.25 mmHg，當(dāng)腹內(nèi)壓基線水平＞9.75 mmHg，腹內(nèi)壓基線水平預(yù)測(cè)喂養(yǎng)不耐受的靈敏度為75%、特異性為75%。當(dāng)EN3 d 后的腹內(nèi)壓均值＞11.25 mmHg，EN3 d 后的腹內(nèi)壓均值預(yù)測(cè)喂養(yǎng)不耐受的靈敏度為93.3%、特異性為65%。EN3 d 后的腹內(nèi)壓均值測(cè)定可反映機(jī)械通氣患者胃腸功能損傷狀態(tài)，對(duì)EN喂養(yǎng)不耐受的實(shí)際把握意義更大，提示護(hù)理人員，當(dāng)患者EN3d 后的腹內(nèi)壓均值＞11.25 mmHg，更應(yīng)警惕喂養(yǎng)不耐受發(fā)生[13-14]。

綜上所述，ICU 機(jī)械通氣患者的腹內(nèi)壓水平與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受呈正相關(guān)，醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)患者的腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，當(dāng)腹內(nèi)壓基線水平≥9.75 mmHg與EN3 d 后的腹內(nèi)壓均值≥11.25 mmHg 時(shí)，警惕EN 喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，做好預(yù)防措施。