睡眠醫(yī)學(xué)選修課學(xué)生的選修動(dòng)機(jī)和睡眠情緒特質(zhì)關(guān)系

程金湘， 雷革勝， 郭 俊， 宿長(zhǎng)軍

睡眠醫(yī)學(xué)是一門(mén)新型的交叉學(xué)科，既往國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校并未在本科生教學(xué)中設(shè)置專門(mén)的睡眠醫(yī)學(xué)課程，2016年才出版第一本人民衛(wèi)生出版社出版的本科生《睡眠醫(yī)學(xué)》教材。2019年《國(guó)際疾病診斷分類》第十一次修訂本(ICD-11)的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，睡眠覺(jué)醒疾病已經(jīng)成為一個(gè)獨(dú)立的疾病單元。睡眠疾病中最常見(jiàn)的失眠和阻塞性睡眠呼吸暫停的發(fā)病率在人群中可高達(dá)10%～35%和7%～25%，多數(shù)睡眠障礙不僅影響睡眠質(zhì)和量的本身，還是全身系統(tǒng)性疾病如高血壓、代謝綜合征、腫瘤的危險(xiǎn)因素[1]。面對(duì)如此常見(jiàn)的疾病，有必要培養(yǎng)具有睡眠醫(yī)學(xué)知識(shí)的醫(yī)學(xué)人才。空軍軍醫(yī)大學(xué)自2017年開(kāi)始在本科生中開(kāi)設(shè)《睡眠醫(yī)學(xué)》選修課課程。為了更好推進(jìn)睡眠醫(yī)學(xué)教育，本研究將通過(guò)調(diào)查分析學(xué)生選修《睡眠醫(yī)學(xué)》課程的動(dòng)機(jī)及其睡眠情緒特質(zhì)，為《睡眠醫(yī)學(xué)》課程設(shè)置和授課內(nèi)容安排提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年-2019年空軍軍醫(yī)大學(xué)選修《睡眠醫(yī)學(xué)》的本科學(xué)生。

1.2 研究方法 課程開(kāi)始時(shí)通過(guò)問(wèn)卷星填寫(xiě)課程調(diào)研評(píng)估：年級(jí)、性別、專業(yè)、選擇該課程的原因、希望睡眠醫(yī)學(xué)課程開(kāi)設(shè)的內(nèi)容。在授課過(guò)程中通過(guò)利用問(wèn)卷星介紹睡眠相關(guān)量表，讓選修該課程的學(xué)生進(jìn)行睡眠相關(guān)問(wèn)卷評(píng)估，包括一般人口學(xué)資料、常見(jiàn)睡眠疾病癥狀、一般生活習(xí)慣如吸煙、飲酒、喝茶和咖啡飲用史、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)、焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)、抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale,SDS)、清晨夜晚型量表(Morningness/Eveningness Questionnaire，MEQ)、艾普沃思嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)、失眠嚴(yán)重程度量表(Insomnia Severity Index,ISI)、疲勞嚴(yán)重程度(Fatigue Severity Scale,FSS)。

1.3 量表 (1)PSQI[2]適用于睡眠障礙、精神障礙患者及一般人的睡眠質(zhì)量評(píng)估。得分越高睡眠質(zhì)量越差。0～5分，表示睡眠質(zhì)量很好；6～10分，睡眠質(zhì)量還行；11～15分，表示睡眠質(zhì)量一般;16～21分，表示睡眠質(zhì)量很差。(2)ISI[2]用于臨床評(píng)估過(guò)去1 w失眠的嚴(yán)重程度，得分越高表示失眠程度越嚴(yán)重。0～7分為無(wú)臨床意義的失眠；8～14分為亞臨床失眠；15～21分為臨床失眠(中度)；22～28分為臨床失眠(重度)。(3)ESS[2]用于評(píng)估過(guò)去1 w瞌睡的嚴(yán)重程度，得分≥9分定義為白日過(guò)度嗜睡。(4)MEQ[2,3]用于評(píng)估成人的清晨夜晚型的睡眠覺(jué)醒節(jié)律類型，中文版的劃界點(diǎn)絕對(duì)清晨型70～86分、中度清晨型63～69分、中間型50～62分、中度夜晚型43～49分、絕對(duì)夜晚型16～42。(5)FSS[2]得分越高疲勞程度越高。(6)SDS[2]用于評(píng)估過(guò)去1 w抑郁癥狀程度,得分越高抑郁情緒程度越高。參照中國(guó)SDS常模評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),SDS標(biāo)準(zhǔn)分<53分為無(wú)抑郁癥狀;53～62分為輕度抑郁;63～72分為中度抑郁;73≤分為重度抑郁癥狀。(7) SAS[2]用于評(píng)估過(guò)去1 w焦慮狀態(tài)程度，得分越高焦慮情緒程度越高。參照中國(guó) SAS常模評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),50～59分輕度焦慮;60～69分中度焦慮;70分以上重度焦慮。

2 結(jié) 果

2.1 課程調(diào)研結(jié)果 2017年春季學(xué)期到2019年秋季學(xué)期共410人報(bào)名睡眠醫(yī)學(xué)選修課，其中共有220(53.67%)名學(xué)生參加了睡眠醫(yī)學(xué)選修課開(kāi)課前的問(wèn)卷調(diào)研。選擇該課程的主要原因包括：對(duì)睡眠知識(shí)和課程感興趣的占70.3%，因?yàn)樽陨砘蛘呒胰伺笥汛嬖谒邌?wèn)題希望通過(guò)該課程解決這些的占27.4%，因?yàn)樵撜n程為專業(yè)延伸課，容易選上好拿學(xué)分的占2.3%。82.75%希望通過(guò)該門(mén)課程提高睡眠質(zhì)量，快速入睡;0.5%希望學(xué)習(xí)催眠的知識(shí)；1.8%希望了解夢(mèng)境相關(guān)的知識(shí)；0.5%希望了解睡眠中異常現(xiàn)象相關(guān)知識(shí)；14.5%希望了解各種睡眠和睡眠疾病相關(guān)知識(shí)。第二次開(kāi)課后選修該課程的學(xué)生中54.77%的學(xué)生有聽(tīng)說(shuō)選修過(guò)該課程的同學(xué)推薦該課程。在選修課中有6.8%愿意選擇考試模式進(jìn)行課程考核和給學(xué)分；93.2%的學(xué)生不希望采取考試方式進(jìn)行課程考核。

2.2 睡眠醫(yī)學(xué)選修課學(xué)生睡眠質(zhì)量及其影響因素分析 共有156名學(xué)生通過(guò)問(wèn)卷星完成的睡眠狀況調(diào)查問(wèn)卷，睡眠質(zhì)量存在問(wèn)題(PSQI≥6分)占28.85%,白天瞌睡(ESS≥9分)的占46.15%,失眠的(ISI≥8分)的占29.49%,根據(jù)MEQ對(duì)節(jié)律進(jìn)行分型主要偏向夜晚型，而缺少清晨型。焦慮(SAS≥50分)占89.1%，抑郁占(SDS≥53)占25%，疲勞量表平均分為(35.92±12.53)(見(jiàn)表1)。

表1 睡眠醫(yī)學(xué)選修課學(xué)生的睡眠狀態(tài)及日間表現(xiàn)

睡眠醫(yī)學(xué)選修課學(xué)生中最常見(jiàn)的睡眠相關(guān)夜間癥狀為：夢(mèng)、張口呼吸、入睡困難、易醒、睡眠中腿動(dòng)、早醒、打鼾；最常見(jiàn)的睡眠相關(guān)日間癥狀為：白天瞌睡、注意力不集中、頭昏沉感、記憶力減退、心急、心煩、急躁(見(jiàn)表2)。

表2 睡眠醫(yī)學(xué)選修課學(xué)生的睡眠相關(guān)習(xí)慣和癥狀

2.3 睡眠醫(yī)學(xué)選修課學(xué)生的特質(zhì)差異及不同特質(zhì)的睡眠情緒差異 使用PSQI、ISI、SDS、SAS、MEQ和疲勞量表總分進(jìn)行兩步聚類分析，平均輪廓為0.3，集群品質(zhì)普通，分成3個(gè)聚類。各個(gè)因子在聚類中的重要性依次為ISI、PSQI、SAS、ESS、疲勞、SDS和MEQ(見(jiàn)圖1)。預(yù)測(cè)模型得到的3個(gè)集群構(gòu)成比，分別為集群1占14%、集群2占63%和集群3占23%。集群1表現(xiàn)出抑郁特質(zhì)，但睡眠質(zhì)量最好、嗜睡程度最低、無(wú)疲勞和無(wú)焦慮;集群2表現(xiàn)出疲勞和焦慮特質(zhì)，但睡眠質(zhì)量好、無(wú)嗜睡、無(wú)抑郁;集群3表現(xiàn)出睡眠質(zhì)量差、嗜睡、疲勞、抑郁、焦慮特質(zhì)。3組集群中PSQI、ESS、ISS、SAS、SDS、FSS均存在顯著差異，集群3各項(xiàng)得分均最高，集群2和集群1對(duì)比焦慮和疲勞分高，而集群1抑郁分高于集群2。3組集群不存在顯著的性別、年齡、BMI、睡眠節(jié)律類型差異(見(jiàn)表3)。

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)軍醫(yī)大學(xué)學(xué)生對(duì)《睡眠醫(yī)學(xué)》這樣一門(mén)專業(yè)延伸課程選修的主要?jiǎng)訖C(jī)是興趣，次要?jiǎng)訖C(jī)是希望通過(guò)該課程解決自身或者家人朋友存在睡眠問(wèn)題,希望通過(guò)該門(mén)課程提高睡眠質(zhì)量和快速入睡，體現(xiàn)了學(xué)生對(duì)于獲得高質(zhì)量睡眠的渴求。因此開(kāi)設(shè)《睡眠醫(yī)學(xué)》選修課既滿足的醫(yī)學(xué)生對(duì)睡眠醫(yī)學(xué)知識(shí)本身興趣的要求，又能滿足醫(yī)學(xué)生解決自身、家人和朋友睡眠問(wèn)題的需求?！端哚t(yī)學(xué)》選修課程的開(kāi)設(shè)需要結(jié)合學(xué)生對(duì)課程內(nèi)容需求，將更多的課時(shí)分配到如何提高睡眠質(zhì)量當(dāng)中，也提示我們可以進(jìn)行基于《睡眠醫(yī)學(xué)》課程的睡眠質(zhì)量提高研究。

表3 睡眠醫(yī)學(xué)選修課學(xué)生的睡眠相關(guān)特質(zhì)差異

圖1 預(yù)測(cè)器重要性

雖然選修該課程的學(xué)生具有通過(guò)利用該課程提高睡眠質(zhì)量的需求，但實(shí)際選修該課程的學(xué)生睡眠質(zhì)量對(duì)比醫(yī)學(xué)院校和軍校學(xué)生并不差。對(duì)比軍校大學(xué)生PSQI平均得分 (6.3±3.1)分[4]和廣東醫(yī)科大學(xué)PSQI平均得分(6.3±2.7)[5]，選修該課程的學(xué)生PSQI得分更低。睡眠醫(yī)學(xué)選修課學(xué)生白天瞌睡程度顯著高于廣東市大學(xué)生(ESS 7.9±4.0 vs 6.5，P<0.001)[6]，與新疆北部寒區(qū)軍人白天瞌睡程度相當(dāng) (ESS總均分為7.0±4.8)[7]。可能的原因是：軍校和部隊(duì)的管理要求所有人員起床時(shí)間比較早，而學(xué)生和部隊(duì)的戰(zhàn)士多數(shù)都是年輕人，而年輕人的睡眠覺(jué)醒節(jié)律都偏向夜晚型。該研究中度夜晚型(MEQ為47～52)占35.3%，絕對(duì)夜晚型(MEQ為14～46)占46.6%，對(duì)比廣東省某大學(xué)學(xué)生還更傾向于夜晚型(MEQ平均分47.1±6.5 vs 49.4，P<0.001)[8]。睡眠醫(yī)學(xué)選修課學(xué)生SAS平均分為57.3±6.1顯著高于廣東醫(yī)科大學(xué)SAS平均分(42.2±7.7，P<0.001)。對(duì)比輕度、中度和重度焦慮的比例分別占睡眠醫(yī)學(xué)選修課學(xué)生的焦慮水平明顯增高于某醫(yī)科大學(xué)學(xué)生SAS調(diào)查的數(shù)據(jù)(47.44%∶41.03%;0.64%∶17.0%;4.6%∶0.2%，P<0.00)[9]。睡眠醫(yī)學(xué)選修課學(xué)生SDS對(duì)比河北某醫(yī)科大學(xué)的SDS(44.25±12.58 vs 43±11，P=0.218)無(wú)顯著差異[10]。綜上，睡眠醫(yī)學(xué)選修課學(xué)生的睡眠質(zhì)量不差于其他研究的數(shù)據(jù)，但是其焦慮水平高于其他大學(xué)生數(shù)據(jù)，推測(cè)可能正是該焦慮水平的增高讓這些學(xué)生對(duì)睡眠醫(yī)學(xué)知識(shí)感興趣，并希望通過(guò)睡眠醫(yī)學(xué)選修課獲得更好的睡眠。

通過(guò)聚類分析，發(fā)現(xiàn)睡眠醫(yī)學(xué)選修課學(xué)生可以分為3個(gè)有特征的聚類：抑郁集群、焦慮-疲勞集群和睡眠質(zhì)量差-瞌睡-焦慮-疲勞-抑郁集群。3組不同集群的特質(zhì)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，存在焦慮和抑郁情緒的人群不一定存在睡眠質(zhì)量問(wèn)題，而睡眠質(zhì)量存在問(wèn)題的人群同時(shí)容易伴有焦慮和抑郁情緒、白天瞌睡、疲勞，并且其嚴(yán)重程度更重。該橫斷面的結(jié)果提示睡眠障礙可能是焦慮抑郁的原因，也可能是焦慮抑郁嚴(yán)重程度的表現(xiàn)，改善睡眠問(wèn)題有助于改善焦慮抑郁情緒和日間癥狀。既往的研究認(rèn)為焦慮、抑郁和睡眠障礙三者之間可能存在先后發(fā)生、同時(shí)發(fā)生和交互作用，存在共同的生理、心理和社會(huì)機(jī)制，這種交互的作用為認(rèn)知行為治療提供了理論依據(jù)[11]。3個(gè)集群每個(gè)集群中都含有睡眠或情緒不良因素，推測(cè)正是這種不良因素的特質(zhì)和高日間的癥狀是促使學(xué)生選修該課程的原因。下一步需要進(jìn)一步對(duì)全體學(xué)生都進(jìn)行該調(diào)查，對(duì)比選修睡眠醫(yī)學(xué)課程和未選修該課程的學(xué)生睡眠和情緒相關(guān)量表的差異來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證該觀點(diǎn)，并通過(guò)睡眠醫(yī)學(xué)課程進(jìn)行睡眠認(rèn)知教育改善醫(yī)學(xué)生存在的睡眠問(wèn)題。

總之，該研究發(fā)現(xiàn)選修睡眠醫(yī)學(xué)課程的學(xué)生主要的動(dòng)機(jī)來(lái)源于興趣和自身存在睡眠問(wèn)題，這種動(dòng)機(jī)來(lái)源于高的焦慮水平。睡眠質(zhì)量差容易共病焦慮和抑郁，出現(xiàn)白天瞌睡和疲勞，影響學(xué)生的日間功能。因此睡眠醫(yī)學(xué)課程的開(kāi)設(shè)不僅有助于培養(yǎng)睡眠醫(yī)學(xué)人才，同時(shí)能夠有助于解決學(xué)生自身的睡眠問(wèn)題及其不良結(jié)果。