彌散加權(quán)成像-阿爾伯塔卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分對(duì)急性前循環(huán)腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)價(jià)值

陳 宇， 徐依成， 溫宏峰， 陳瑞偉， 趙 飛， 張綠明， 李繼來， 王培福

近年研究顯示我國缺血性卒中的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率、死亡率高，已成為國民疾病死因第一位[1,2]。早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration，END)是卒中患者早期重要的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其發(fā)生率20%～40%[3]。Diffusion weighted imaging-Alberta stroke program early CT scale (DWI-ASPECTS)評(píng)分是在阿爾伯塔卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分基礎(chǔ)上發(fā)展演化而來的一種半定量評(píng)估急性腦梗死彌散病灶體積的方法[4]，已在卒中患者溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)、血管內(nèi)治療效果、卒中預(yù)后評(píng)價(jià)等領(lǐng)域得到了臨床醫(yī)師和研究人員越來越多的關(guān)注和應(yīng)用[5～8]。

本研究旨在探討DWI-ASPECT評(píng)分對(duì)于急性前循環(huán)腦梗死患者END的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年10月1日-2016年6月30日在北京航天中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受住院治療的急性前循環(huán)腦梗死患者276例，其中男183例，女93例，平均年齡65.91±13.10歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國腦血管病會(huì)議所修訂腦梗 死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且經(jīng)頭部MRI證實(shí)為急性前循環(huán)腦梗死者,年齡≥18歲,卒中發(fā)病48 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)短暫性腦缺血發(fā)作、后循環(huán)腦梗死、腔隙性腦梗死、出血性卒中；(2)接受靜脈溶栓和或機(jī)械取栓者；(3)非腦血管病(如自身免疫性疾病、腦腫瘤、感染等疾病)致神經(jīng)功能損傷及全身疾病至昏迷者；(4)臨床資料不完整者；(5)1 w內(nèi)自動(dòng)出院者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 本研究為回顧性分析，依據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，采集入選患者年齡、性別、糖尿病、高血壓、卒中、心肌梗死、高脂血癥、心房纖顫、吸煙史、NIHSS評(píng)分等臨床基線資料。采集全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血生化、糖化血紅蛋白、血脂等實(shí)驗(yàn)室資料。采集心電圖、頸部血管超聲、超聲心動(dòng)圖、頭部CT、頭部MRI、主動(dòng)脈+頭頸CTA、全腦血管造影等輔助檢查資料。

1.3 DWI-ASPECTS評(píng)分方法 基于彌散圖像大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的兩個(gè)連續(xù)層面的10個(gè)區(qū)域，其中7個(gè)位于核團(tuán)層，包括(尾狀核頭、豆?fàn)詈?、?nèi)囊后肢、島葉、皮質(zhì)MI、M2、M3)另3個(gè)位于該核團(tuán)上的皮質(zhì)(M4、M5、M6)。所有的區(qū)域權(quán)重相同，每域1分，每累及1個(gè)區(qū)域減1分，定義為10分被1減。10分顯示所有的10個(gè)區(qū)域均無梗死灶，0分代表上述10個(gè)區(qū)域全部梗死[10]。由兩名資深神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生單獨(dú)對(duì)入院時(shí)DWI圖像進(jìn)行DWI-APSECTS評(píng)分，對(duì)于不一致的結(jié)果由2名醫(yī)師討論后達(dá)成統(tǒng)一。

1.4 END的定義和分組 本研究END定義為入院7 d內(nèi)NIHSS評(píng)分總分較入院時(shí)增加≥2分或運(yùn)動(dòng)評(píng)分項(xiàng)較入院時(shí)增加≥1分[11]。根據(jù)患者是否發(fā)生END，將入組患者分為END組和非END組。

2 結(jié) 果

2.1 本研究共納入276例急性前循環(huán)腦梗死患者，其中65例發(fā)生END，END發(fā)生率為24.34%。END組和非END組基線資料比較發(fā)現(xiàn)，DWI-ASPECT評(píng)分、LDL-C兩組間比較存在顯著性差異(P值<0.05)(見表1)。

表1 END組與非END組臨床資料比較

2.2 多因素回歸分析 對(duì)上述檢驗(yàn)中P<0.05的變量為自變量，是否發(fā)生END為因變量，進(jìn)行Logistic多元素回歸分析，P<0.05認(rèn)為差距有顯著意義(見表2)。

2.3 采用人工受試者工作特征曲線對(duì)急性前循環(huán)梗死END的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析 發(fā)現(xiàn)DWI-ASPECTS評(píng)分預(yù)測(cè)END的曲線下面積為0.769(95%CI:0.715～0.818)(P=0.001)，當(dāng)取DWI-ASPECTS Cut-off值為7，其預(yù)測(cè)能力最大， 約登指數(shù)0.495。其預(yù)測(cè)END的敏感度61.54%，特異度88.04%(見圖1)。

表2 Logistic多元素回歸分析

圖1 DWI-ASPECTS評(píng)分的ROC曲線

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)急性前循環(huán)腦梗死患者END發(fā)生率24.34%。發(fā)現(xiàn) DWI-ASPECT評(píng)分和低密度膽固醇是急性前循環(huán)梗死患者END的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。DWI-ASPECT評(píng)分對(duì)急性前循環(huán)腦梗死患者END的發(fā)生有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

有關(guān)急性腦梗死患者END的發(fā)生率，各研究報(bào)道不一，本研究發(fā)現(xiàn)在急性前循環(huán)腦梗死患者中END的發(fā)生率為24.34%，這與大多數(shù)有關(guān)急性缺血性卒中END發(fā)生率報(bào)道的研究基本一致[1,2]。造成上述報(bào)道不一的原因和不同研究間入組人群以及各研究間采用的END定義不同相關(guān)，目前尚缺乏統(tǒng)一的END定義。長期致力于END研究的Seners等[11]建議對(duì)于小卒中(minor stroke)采用NIHSS升高≥2分作為END的判斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于其他嚴(yán)重卒中的患者，應(yīng)該采用NIHSS升高≥4分作為END的判斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用NIHSS評(píng)分升高≥2分作為END的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是為了盡早的引起臨床醫(yī)生對(duì)急性前循環(huán)梗死患者發(fā)生神經(jīng)功能惡化的重視，以便于更早期的采取行動(dòng)降低卒中患者的致殘率。Berberich[12]等團(tuán)隊(duì)的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于急性腔隙性腦梗死發(fā)生END的患者采用雙抗治療有望改善患者的神經(jīng)功能預(yù)后，對(duì)臨床醫(yī)生有一定的借鑒意義。

有關(guān)END的相關(guān)預(yù)測(cè)因素研究發(fā)現(xiàn)代謝綜合征[13]、阿司匹林服用史[14]、基線NIHSS評(píng)分[15]、梗死體積、梗死部位、PWI-DWI不匹配[16]和腦白質(zhì)高信號(hào)[17]是END發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。但有關(guān)DWI-ASPECT評(píng)分對(duì)于END的預(yù)測(cè)價(jià)值未見報(bào)告，本研究發(fā)現(xiàn)DWI-ASPECT評(píng)分和低密度膽固醇升高是急性前循環(huán)梗死患者END的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。當(dāng)取DWI-ASPECTS Cut-off值為7時(shí)，其預(yù)測(cè)能力最大， 約登指數(shù)0.4958，其預(yù)測(cè)END的靈敏度61.54%，特異度88.04%。低密度膽固醇LDL-C大小被認(rèn)為是心血管事件和CHD進(jìn)展的重要預(yù)測(cè)因子，但是對(duì)于急性卒中后血脂變化的研究相對(duì)較少，且其結(jié)論存在差異[18]。本研究LDL-C與END關(guān)系還需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

本研究的局限性:(1)本研究為回顧性研究，雖采用連續(xù)性收集病例的入組方法，不能排除選擇性偏倚的存在;(2)本研究為單中心研究，上述研究結(jié)論需要前瞻性、多中心的研究進(jìn)行驗(yàn)證;(3)本研究DWI-ASPECT評(píng)分作為研究切入點(diǎn)，在經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的基層單位該研究的臨床參考價(jià)值可能受限;(4)本研究以急性前循環(huán)梗死患者為主要研究對(duì)象，對(duì)于DWI-ASPECT評(píng)分預(yù)測(cè)急性后循環(huán)梗死患者END發(fā)生價(jià)值仍需進(jìn)一步探討。