澳大利亞飛行醫(yī)生服務及其啟示

王亞蒙， 賈昊男， 房慧瑩， 姜可欣， 李雨澤， 畢鳳英， 焦明麗

澳大利亞地廣人稀，偏遠地區(qū)的居民在尋求醫(yī)療服務過程中往往面臨交通不便、就醫(yī)不及時等問題。為提高偏遠地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性，解決居民的就醫(yī)問題，澳大利亞于1928年成立了飛行醫(yī)生組織。飛行醫(yī)生通過乘坐飛機到偏遠地區(qū)出診或轉(zhuǎn)移患者到附近大型醫(yī)院就診的方式，為居民提供24小時緊急醫(yī)療服務和保健服務，該組織成立以來，為無數(shù)急需救治的患者解除了痛苦、提供了生還的希望，也為無數(shù)居民的健康提供了保障。目前，在全球范圍內(nèi)，美國、加拿大、德國以及我國香港特別行政區(qū)等地已組建空中救援隊伍并取得了一定的成績。為推進健康中國建設，促進全民健康，中共中央、國務院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》。在“健康中國2030”背景下，本文通過概述澳大利亞飛行醫(yī)生的背景、發(fā)展史、服務內(nèi)容、優(yōu)缺點及面臨的挑戰(zhàn)等，獲取對重新分配衛(wèi)生資源，提供健康知識宣傳、鼓勵社會力量辦醫(yī)等方面的經(jīng)驗，探索我國偏遠地區(qū)居民健康狀況差、居民自我保健意識薄弱、衛(wèi)生服務資源供給不足等問題，以促進全民健康的實現(xiàn)。

1 澳大利亞“飛行醫(yī)生”產(chǎn)生背景

在地理環(huán)境方面，澳大利亞國土遼闊，居民主要集中在沿海平原地區(qū)，而北部與西部地區(qū)，人口稀少，村落分布比較分散。同時，由于交通不便、通信技術(shù)落后，生活在內(nèi)陸地區(qū)的許多居民，獲得的醫(yī)療服務有限，嚴重影響了居民健康。在基礎設施方面，飛機的發(fā)明和無線電的廣泛使用，使距離遙遠的兩地變得近在咫尺，為飛行醫(yī)生服務提供了可能。在居民健康狀況方面，澳大利亞農(nóng)村和偏遠地區(qū)居民預期壽命較低。由于居民患病或受傷之后無法得到及時治療，多種慢性疾病無法得到有效管理，其中因受傷、糖尿病、冠心病導致的死亡率較高[1]。

2 澳大利亞“飛行醫(yī)生”發(fā)展歷程

2.1 形成階段

1911年，約翰·弗林在澳大利亞南澳洲偏遠地區(qū)擔任牧師期間，深切體會到了澳大利亞內(nèi)陸地區(qū)醫(yī)療資源緊缺的問題，并開始致力于在偏遠地區(qū)建立醫(yī)院和看護點的工作[2]。在這期間，受年輕中尉、醫(yī)學院學生皮爾的啟發(fā)，弗林開始創(chuàng)辦飛行醫(yī)生服務，并與阿德雷德的一位工程師特利格共同解決了邊遠地區(qū)因沒有電力供應而導致的無法進行電訊聯(lián)系的問題[3]。在1928年，澳大利亞皇家醫(yī)生服務隊(Royal Flying Doctor Service，RFDS)正式誕生。

2.2 發(fā)展階段

1928年之后，RFDS不斷發(fā)展、壯大，由開業(yè)第一年擁有1架飛機，出診50次，航程累計32 200千米。發(fā)展至2017年，擁有69架飛機，服務面積715萬平方千米，在全國各地運營24個航空醫(yī)學基地。見圖1。

圖1 澳大利亞皇家醫(yī)生服務隊發(fā)展史

3 澳大利亞“飛行醫(yī)生”服務內(nèi)容

RFDS由7個法人實體組成，每個實體都有自己的董事會和管理層，包括財務、運營在內(nèi)都是獨立運行。RFDS為病人提供免費的服務，其服務對象包括在農(nóng)村和偏遠地區(qū)生活、工作和旅游的居民。RFDS服務的內(nèi)容包括急救服務、轉(zhuǎn)診服務、遠程醫(yī)療咨詢以及初級衛(wèi)生保健服務[4]。見圖2。

圖2 澳大利亞皇家醫(yī)生服務隊

3.1 急救服務是首要目標

RFDS為澳大利亞農(nóng)村和偏遠地區(qū)的居民提供24小時緊急醫(yī)療服務，當居民重病或受傷并需要緊急治療時，便可向該服務隊發(fā)出信號。值班醫(yī)生根據(jù)情況通過無線電發(fā)出診斷處方或派醫(yī)生乘飛機出診，或者將病人接回醫(yī)院治療[5]。有時，RFDS可能同時收到幾個患者發(fā)出的求救信號，這時要根據(jù)患者的緊急情況，一般視有呼吸困難且胸部疼痛情況的患者為緊急優(yōu)先事項。RFDS建立了覆蓋整個大陸的飛行路線。急救服務是RFDS服務的首要目標，在澳大利亞內(nèi)地，飛行醫(yī)生可以乘飛機在兩個小時內(nèi)趕到任何病人身邊，為在澳大利亞農(nóng)村和偏遠地區(qū)生活、工作和旅行的人們提供了健康保障。

3.2 轉(zhuǎn)診服務是其工作的重要組成

RFDS對在病人情況緊急時提供轉(zhuǎn)診服務起到了至關(guān)重要的作用。當鄉(xiāng)村醫(yī)院的患者病情惡化或治療復雜急需進行專科治療時，就需要RFDS將患者從農(nóng)村和偏遠地區(qū)的小型醫(yī)院轉(zhuǎn)移到區(qū)域中心或大城市的大型醫(yī)院。RFDS運營中心平均每天執(zhí)行20次從鄉(xiāng)村醫(yī)院到大城市的醫(yī)院間轉(zhuǎn)院服務。醫(yī)院間的轉(zhuǎn)移不僅適用于澳大利亞的居民，也適合于其他國家人員。轉(zhuǎn)診服務是RFDS服務的重要組成部分，幫助生活在偏遠地區(qū)的居民可以獲得更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務，不用因醫(yī)療衛(wèi)生資源的短缺，而使居民生命健康受到威脅。

3.3 遠程醫(yī)療咨詢是核心與先導

遠程咨詢通常被稱為“遠程醫(yī)療咨詢”，是RFDS服務的核心及其他RFDS活動的先導。RFDS的大多數(shù)遠程咨詢通過電話進行的，同時使用電子郵件、傳真或視頻通話來協(xié)助診斷。遠程醫(yī)療的定義通常局限于對醫(yī)療咨詢的考慮，它也可擴展到其他方面的衛(wèi)生保健服務，包括藥物的訂購和傳遞，也被稱為遠程藥房[6]。RFDS在澳大利亞各地建立了醫(yī)療箱，RFDS醫(yī)療箱是一種重要工具，可使RFDS人員在許多情況下對患者進行現(xiàn)場治療，并為需要緊急撤離的患者提供必要的措施。對于大量的“處方”藥品，只有在注冊RFDS醫(yī)生的建議下才能使用。國家會定期審查醫(yī)藥箱，以確保藥物的普及性和流通性。醫(yī)療箱除了擁有藥品外，還包含繃帶、皮下注射器和針頭、手術(shù)刀等各種設備。醫(yī)療箱為在偏遠地區(qū)生活和工作的人創(chuàng)造了優(yōu)越的醫(yī)療條件。

3.4 初級保健服務是補充與發(fā)展

澳大利亞農(nóng)村和偏遠地區(qū)人口稀少，空間分布相對分散，居民獲得初級保健服務的機會有限。RFDS官網(wǎng)顯示，澳大利亞農(nóng)村和偏遠地區(qū)有700萬人口，且這些居民的健康狀況較差，壽命短于城市居民，其早逝率是城市地區(qū)的1.6倍。為解決這一問題，RFDS定期向農(nóng)村和偏遠社區(qū)派出全科醫(yī)生、護士，并帶動建立保健診所。RFDS初級保健診所分布在許多不同的地點，包括土著社區(qū)、采礦居民居住地點、國家公園及島嶼度假村等。RFDS定期提供全科醫(yī)療、兒童和孕產(chǎn)婦保健、健康促進、健康檢查、心理健康和人口保健服務等醫(yī)療保健服務，致力于讓農(nóng)村和偏遠地區(qū)的居民可以享受到與城市地區(qū)的居民同樣的健康待遇。以RFDS的“野外集會日”項目為例，它以社區(qū)能力建設原則為基礎，以預防和促進為重點，促進了社區(qū)之間的交流與聯(lián)系，解決居民基本健康問題，為居民營造安全健康的環(huán)境氛圍。初級衛(wèi)生保健服務體現(xiàn)了健康的公平性，是其他服務內(nèi)容的補充與發(fā)展。

4 運用SWOT分析澳大利亞“飛行醫(yī)生”服務

4.1 優(yōu)勢(Strengths)

RFDS為澳大利亞農(nóng)村和偏遠地區(qū)提供緊急醫(yī)療服務和衛(wèi)生保健服務，不僅解決居民看病難的問題，而且居民的生命安全也得到了保障，同時通過遠程醫(yī)療咨詢服務，省去居民去醫(yī)院看病的時間，通過提供衛(wèi)生保健服務，有助于居民形成維護自身良好健康狀態(tài)的意識和生活習慣。RFDS也有利于促進村衛(wèi)生室整合發(fā)展。見圖3。

圖3 運用SWOT分析澳大利亞“飛行醫(yī)生”服務

4.2 劣勢(Weaknesses)

雖然RFDS服務有以上優(yōu)點，但在實際實施過程中也存在如下缺點：首先，RFDS不僅在建設階段需要大量的人力、物力與財力，在建設完成以后的運轉(zhuǎn)階段也需要大量運轉(zhuǎn)資金。RFDS的資金主要來源于政府，占比75%(中央政府27%，地方政府48%)，社會捐贈15%，其他一些特殊的個人服務合同僅占10%[7]。如何多方集資，減輕政府財政負擔，擴大資金來源，是RFDS面臨的一大難題。其次，發(fā)出求救信號需要借助于手機、電話等通信工具，對于缺乏相應通信工具的居民，則無法第一時間獲得幫助，限制了RFDS的運轉(zhuǎn)。最后，RFDS為居民提供遠程醫(yī)療指導，這需要居民具備一定的醫(yī)療知識，如果治療不當，則會出現(xiàn)一些不必要的事故。

4.3 機遇(Opportunities)

RFDS得到了英國政府的高度肯定。1955年，英國女王批準在名稱前面增加“皇家”兩個字，表達了對其的官方肯定。澳大利亞政府還不斷加大對RFDS的投入，2015年政府投入2 000萬澳元，后期4年政府還要投入3 370萬澳元用于改善RFDS進行醫(yī)療運送所使用的跑道。同時，澳大利亞是資源豐富的國家，可以找許多大企業(yè)來支持RFDS這項事業(yè)。

4.4 挑戰(zhàn)(Challenge)

首先，在RFDS提供的緊急急救轉(zhuǎn)移服務中，27%的患者是重大創(chuàng)傷患者，以頭部和胸部創(chuàng)傷為主，死亡風險很大。由于地理位置偏僻，其死亡風險至少增加4倍[8]，對RFDS的技術(shù)水平提出了很大的挑戰(zhàn)。其次，到目前為止，RFDS的健康檔案既有紙質(zhì)版，也有電子版，醫(yī)生在RFDS和非RFDS之間復制大部分患者信息和數(shù)據(jù)引入現(xiàn)成的電子病歷將不能滿足RFDS的臨床和組織需要。為了能讓飛行醫(yī)生為居民提供及時、準確的醫(yī)療保健服務和緊急服務，需要統(tǒng)一健康檔案版本，完善電子版健康檔案信息[4]。此外，RFDS只能載運體重不超過140千克的患者，并且對于有肺部感染、心臟病等不適合乘坐飛機但需要緊急治療的患者來說，在飛行過程中如果處理不當，則會直接威脅患者的生命，這都對飛行醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平提出了更高的要求。最后，隨著居民對RFDS需求的增加，飛機飛行時數(shù)和距離的增加，平均每年需要新購置兩架新機，需要大量的資金支持，并且RFDS為居民提供免費服務，資金始終是一個挑戰(zhàn)。

5 澳大利亞“飛行醫(yī)生”對我國的啟示

由于財力的限制，我國不能照搬澳大利亞飛行醫(yī)生的服務模式。但我國與澳大利亞有許多相似之處。首先，在地理環(huán)境方面，我國也是地域?qū)拸V，人口分布不均勻。大部分人口和醫(yī)療資源主要集中于東部平原地區(qū)。其次，在居民健康狀況方面，由于西部偏遠地區(qū)地理位置偏僻，經(jīng)濟基礎薄弱，發(fā)展條件惡劣，居民健康狀況不容樂觀。最后，在衛(wèi)生服務需求方面，隨著城市化進程的不斷加快，偏遠地區(qū)的居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務需求不斷提高，但目前偏遠地區(qū)醫(yī)療服務的供給不能滿足居民的需求。因此，根據(jù)我國國情，我國可學習、借鑒澳大利亞飛行醫(yī)生服務模式經(jīng)驗，通過定期派遣醫(yī)生到西部偏遠地區(qū)、鼓勵社會力量建立醫(yī)院、提高醫(yī)療服務的可及性等方式，來改善我國偏遠地區(qū)居民的健康狀況。

5.1 定期派遣醫(yī)生到偏遠地區(qū)

澳大利亞飛行醫(yī)生服務模式為我國提供了一種思路，我國政府可以定期派遣各大城市公立醫(yī)院的醫(yī)生到基層和偏遠地區(qū)進行技術(shù)指導并提供醫(yī)療保健服務，以提高居民的健康意識和社區(qū)的能力建設。具體措施如下：首先，由派遣的醫(yī)生對居民進行健康教育，提高居民對健康的認識，自覺選擇有利于健康的生活方式，通過加強體育鍛煉、戒煙戒酒、食用綠色健康食品等方式保持身體健康；其次，由派遣的醫(yī)生對緊急急救知識進行實戰(zhàn)演練，同時對高血壓、糖尿病等慢性病預防與早期發(fā)現(xiàn)等居民感興趣的問題進行交流并提供指導意見； 最后，由派遣醫(yī)生對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行大規(guī)模培訓，內(nèi)容包括婦產(chǎn)科知識、藥學知識、基本技術(shù)操作等，以提高鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平和職業(yè)素養(yǎng)。通過派遣醫(yī)生促進健康知識轉(zhuǎn)移，提高居民健康意識，解決居民基本健康問題，增強社區(qū)之間的交流與聯(lián)系，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務水平，為居民營造安全健康的環(huán)境氛圍，提高我國提供初級衛(wèi)生保健的能力。

5.2 鼓勵社會力量提供醫(yī)療服務

RFDS是一個民間非營利組織，澳大利亞飛行醫(yī)生經(jīng)驗提示，雖然我國沒有足夠的經(jīng)濟實力提供飛行醫(yī)生服務，但可以鼓勵社會力量提供醫(yī)療服務。社會力量可以通過組建醫(yī)療服務隊，對偏遠地區(qū)居民提供集醫(yī)療、康復、預防、保健等為一體的衛(wèi)生服務。在實施過程中，不僅在人員培訓、援助、設備等方面需要大量的資金支持，在正式實施后還需要大量的運轉(zhuǎn)資金。RFDS資金來源主要依靠社會公眾的捐款和國家以及州政府提供。捐贈的主要來源是大企業(yè)，例如，從事農(nóng)作物的CBH集團出資30萬用于跑道的考察評估及改善。西澳分部對此建立了航空醫(yī)療基金，便于人們做捐贈?？梢越梃b澳大利亞的經(jīng)驗，進行多方集資，政府在財政方面給予扶持的同時，協(xié)助社會力量建立愛心基金會，鼓勵社會人士進行捐贈，對于進行捐贈的公司或者個人進行稅收減免。其捐贈的全部費用用于農(nóng)村和偏遠地區(qū)居民的健康治療。通過鼓勵社會力量提供醫(yī)療服務，不僅有利于減輕政府財政負擔，也有利于解決農(nóng)村和偏遠地區(qū)居民健康問題。

5.3 提高醫(yī)療服務的可及性

我國西部偏遠地區(qū)地廣人稀，居民分布較分散，居民到大醫(yī)院就醫(yī)需要花費大量的時間。雖然飛行醫(yī)生服務在我國實施還有些困難，但我國可以進行區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的整合，通過自上而下的資源整合，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整體效率，合理規(guī)劃醫(yī)療資源；帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)技質(zhì)量和服務水平的全面提升，使居民能夠獲得“以健康為中心”的均等化、同質(zhì)化、一體化的衛(wèi)生保健服務，提高醫(yī)療服務的可及性。居民在任何地點都有相同的機會獲得急救。對于急重癥患者來說，居民能夠以最少的時間到達基層醫(yī)療機構(gòu)進行治療，在最短時間內(nèi)接受救治，可以減少對其生命造成的威脅。

澳大利亞是世界上最早組織飛行醫(yī)生的國家，經(jīng)過90多年的建設發(fā)展，RFDS已經(jīng)擁有世界上規(guī)模最大、經(jīng)驗最豐富的空中急救中心，為偏遠地區(qū)的居民建立了急救生命通道，為居民的生命健康提供了保障。雖然我國與澳大利亞在地理環(huán)境、居民健康狀況方面存在許多相似之處，但在經(jīng)濟實力上，我國與澳大利亞還存在一些差距。因此，在借鑒該國經(jīng)驗的同時，更應從我國實際出發(fā)，使其更好地服務于我國農(nóng)村和偏遠地區(qū)的居民，提高偏遠地區(qū)居民的健康狀況，滿足居民的衛(wèi)生服務需求，增強居民衛(wèi)生服務的可及性，使其助推健康中國建設，更快實現(xiàn)健康中國2030。