基于新冠肺炎疫情防控的醫(yī)聯(lián)體上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制運(yùn)行實(shí)踐與思考

阮云杰， 張明， 丁洪瓊， 謝添， 楊濤， 方育梅， 易暉

自2019年12月新冠肺炎疫情發(fā)生以來，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，將新冠肺炎的疫情防控列為當(dāng)下最重要的工作。本研究以武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院為案例，根據(jù)習(xí)近平總書記“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”的指示精神，該醫(yī)院作為此次疫情防控的定點(diǎn)醫(yī)院，承擔(dān)了包括發(fā)熱門診、重癥救治、定點(diǎn)支援等一系列任務(wù)[1]，其中，定點(diǎn)支援等涉及到醫(yī)聯(lián)體上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制。目前該院醫(yī)聯(lián)體有四種構(gòu)建模式，分別為托管模式、技術(shù)協(xié)作模式、支援模式和遠(yuǎn)程協(xié)作模式。成員單位包括托管醫(yī)院7家，技術(shù)協(xié)作醫(yī)院34家，對(duì)口支援8家，?？坡?lián)盟26個(gè)和遠(yuǎn)程技術(shù)協(xié)作44家。在醫(yī)聯(lián)體上下級(jí)機(jī)構(gòu)之間，建立了分工協(xié)作機(jī)制，優(yōu)化了醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，形成了良好的上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制[2]。本文以武漢市某三甲公立醫(yī)院開展疫情防控工作為例，從發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體“龍頭效應(yīng)”、實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療、推行規(guī)范性診療方案等方面，對(duì)醫(yī)聯(lián)體上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制進(jìn)行了新的探索與實(shí)踐，并提出思考與啟示，旨在為今后有效應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供借鑒和參考。

1 醫(yī)聯(lián)體上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制運(yùn)行實(shí)踐

1.1 發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體“龍頭效應(yīng)”，形成上下聯(lián)動(dòng)的抗疫工作機(jī)制

隨著國(guó)家2013年正式提出“醫(yī)聯(lián)體”概念以來，通過資產(chǎn)及技術(shù)等資源整合的方式，建立起以三級(jí)醫(yī)院為龍頭，連結(jié)其余二級(jí)醫(yī)院及下設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)聯(lián)體模式，目的在于提供更好的衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療資源的高效整合與管理。醫(yī)聯(lián)體是當(dāng)今公立醫(yī)院改革及衛(wèi)生醫(yī)療體系建立的關(guān)鍵內(nèi)容，也是落實(shí)國(guó)家分級(jí)診療政策的重要舉措[3]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的意義就在于充分利用牽頭醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和龍頭作用，為下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)支撐，形成上下聯(lián)動(dòng)的疫情防控工作機(jī)制。一是建立防控保障機(jī)制。明確醫(yī)聯(lián)體各成員單位的功能定位，形成結(jié)構(gòu)合理、層級(jí)清晰、特點(diǎn)突出、功能互補(bǔ)的相互關(guān)系，共筑抗疫防線。二是建立診療管理機(jī)制。包括預(yù)檢分診設(shè)置管理、健康篩查管理、院感管理、疫情報(bào)告管理等，明確管理導(dǎo)向，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療水平同一標(biāo)準(zhǔn)、相同水準(zhǔn)和同等質(zhì)量。三是建立醫(yī)療幫扶機(jī)制。作為最早的疫情定點(diǎn)防治醫(yī)院，該三甲公立醫(yī)院在疫情期間發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體“龍頭效應(yīng)”，制定周密的幫扶計(jì)劃，為醫(yī)聯(lián)體成員單位抗擊疫情提供支援。一方面從物資上幫扶，向醫(yī)聯(lián)體下級(jí)醫(yī)院援助口罩、護(hù)目鏡、空氣消毒機(jī)等醫(yī)療防護(hù)物資，為醫(yī)聯(lián)體成員單位提供物資保障，增強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體下級(jí)醫(yī)院的硬件實(shí)力；另一方面從技術(shù)上幫扶，派遣聯(lián)合專家組下沉醫(yī)聯(lián)體下級(jí)醫(yī)院，就相關(guān)疫情知識(shí)培訓(xùn)、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)、消毒隔離措施等內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。通過專家醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)幫扶，提升醫(yī)聯(lián)體下級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平。

1.2 運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源共享

2020年2月，國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)信息化支撐新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》[4]，隨著疫情的發(fā)展，催生了線上醫(yī)療的需求。此次疫情將遠(yuǎn)程醫(yī)療推向了公眾視線。遠(yuǎn)程醫(yī)療作為近幾年來的新興科學(xué)，融合了醫(yī)學(xué)及信息通信等領(lǐng)域的技術(shù)，目的在于更好地發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院的技術(shù)及設(shè)備優(yōu)勢(shì)。遠(yuǎn)程醫(yī)療通過信息技術(shù)的跨地域性與時(shí)空性，既打破了醫(yī)療資源分布不均的地域限制，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體的資源共享，也有效避免了患者及醫(yī)護(hù)人員的交叉感染，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的防疫工作提供了極大的便利[5]。疫情期間，采用互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，是醫(yī)聯(lián)體上下聯(lián)動(dòng)共同抗疫的重要手段。一是通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行遠(yuǎn)程協(xié)作。該醫(yī)院充分發(fā)揮湖北省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心的輻射作用，在現(xiàn)有遠(yuǎn)程協(xié)作內(nèi)容涵蓋了遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程教學(xué)和手術(shù)演示的基礎(chǔ)上，以信息化建設(shè)為抓手，構(gòu)建起醫(yī)聯(lián)體內(nèi)新型雙向轉(zhuǎn)診合作關(guān)系。為適應(yīng)特殊時(shí)期診療情況，滿足醫(yī)聯(lián)體成員單位間的診療需求，在醫(yī)聯(lián)體間通過網(wǎng)絡(luò)視頻、微信群等手段“隔空把脈”，通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)閱片，在線完成相關(guān)診斷報(bào)告。通過遠(yuǎn)程會(huì)診及在線答疑等形式，方便了下級(jí)醫(yī)院的患者診治，保證了醫(yī)療水平的同質(zhì)化，形成了“分級(jí)診療、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的運(yùn)行工作機(jī)制。二是開展網(wǎng)絡(luò)門診。此次疫情將許多受困于家中的患者推向了網(wǎng)絡(luò)門診，電子處方、電子病歷等醫(yī)療模式得到了快速推廣。通過集成醫(yī)院信息管理系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)，逐步將網(wǎng)絡(luò)門診程序及醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行一體化設(shè)計(jì)[6]，并配套藥品郵寄全國(guó)，實(shí)現(xiàn)了線上和線下的貫通。三是提供在線網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)。疫情期間，為增強(qiáng)下級(jí)醫(yī)院疫情防控能力，提升感染患者的治療效率，該醫(yī)院通過互聯(lián)網(wǎng)、微信、電話等多種方式對(duì)下級(jí)醫(yī)院的防疫工作人員進(jìn)行防治培訓(xùn)，指導(dǎo)協(xié)助下級(jí)醫(yī)院工作人員科學(xué)防治，及時(shí)制定各項(xiàng)防控措施和應(yīng)急預(yù)案。此外，通過發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體內(nèi)?？坡?lián)盟的合作優(yōu)勢(shì)，以專科為紐帶，圍繞抗疫防控這一核心目標(biāo)，進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)及專業(yè)技術(shù)交流，形成了醫(yī)聯(lián)體各成員單位上下聯(lián)動(dòng)共同抗疫的工作格局。

1.3 推行規(guī)范性診療方案，助力醫(yī)聯(lián)體科學(xué)防控疫情

由于疫情的突如其來，此前尚無成熟完備的經(jīng)驗(yàn)可供借鑒。本研究案例醫(yī)院在收治感染患者的過程中，根據(jù)臨床實(shí)踐逐步建立了一系列規(guī)范性診療方案。一是急診科通過總結(jié)臨床相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合大量文獻(xiàn)，制定了“醫(yī)院處置2019新型冠狀病毒感染策略及說明”，于疫情早期提供了簡(jiǎn)明有效的臨床診治依據(jù)。二是由感染病科、呼吸內(nèi)科、急診內(nèi)科、心血管內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科和兒科等專科組成的多學(xué)科新冠肺炎診療專家組，結(jié)合收治患者的救治經(jīng)驗(yàn)及疑似、確診病例的隔離治療工作，從病史采集、影像檢查、傳染報(bào)告等方面聯(lián)合發(fā)布了“醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎隔離病區(qū)患者的診治流程”，為疫情早期防治及科學(xué)診療提供了規(guī)范性參考。三是對(duì)醫(yī)護(hù)人員及患者的科普性宣教也在同步跟進(jìn)。醫(yī)院團(tuán)隊(duì)集思廣益發(fā)布的“新冠病毒防治科普100問” “肺部CT科普講座” “患者健康宣教手冊(cè)”等科普宣教資料，涵蓋了從防治到保健的各個(gè)方面，為醫(yī)聯(lián)體成員單位醫(yī)護(hù)人員及患者提供了參考依據(jù)。

2 思考與啟示

2.1 建立健全醫(yī)聯(lián)體體制機(jī)制，完善疫情防控應(yīng)急預(yù)案

目前，該醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)組織模式主要分為緊密型、半緊密型和松散型三種類型，由于組織模式不同，在疫情防控中，存在著醫(yī)聯(lián)體成員單位之間協(xié)作效率不高、上下聯(lián)動(dòng)不到位等問題。因此必須進(jìn)一步建立健全醫(yī)聯(lián)體體制機(jī)制，通過“人才共享” “資源共建” “信息互通”等方式，使醫(yī)聯(lián)體成員單位之間形成功能互補(bǔ)、防治結(jié)合、上下聯(lián)動(dòng)的一體化醫(yī)療服務(wù)模式。一是建立醫(yī)聯(lián)體協(xié)調(diào)機(jī)制。要確保醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行順暢，就必須加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體各成員單位間的聯(lián)系與協(xié)調(diào)。因此，必須建立聯(lián)席會(huì)議、情況通報(bào)、現(xiàn)場(chǎng)協(xié)商等協(xié)調(diào)制度，確保醫(yī)聯(lián)體各單位之間協(xié)調(diào)有序和配合密切。二是建立信息溝通機(jī)制。必須建立不同層面的定期會(huì)議制度，組織活動(dòng)，交流信息，溝通情況，增進(jìn)醫(yī)聯(lián)體各成員單位之間的相互了解和信任。三是完善疫情防控應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)龍頭醫(yī)院在自身承擔(dān)疫情防控的主責(zé)之余，同時(shí)也肩負(fù)著對(duì)醫(yī)聯(lián)體下級(jí)成員單位的防控幫扶責(zé)任。在這次疫情中，由于前期缺乏相對(duì)完善的人員部署預(yù)案，導(dǎo)致龍頭醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)支援人員統(tǒng)籌調(diào)配不合理，致使醫(yī)院自身內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員短缺，從而在一定程度上增加了醫(yī)院的診療負(fù)擔(dān)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)今后應(yīng)由上級(jí)醫(yī)院牽頭整理完善相應(yīng)的疫情防控應(yīng)急預(yù)案，制定管理?xiàng)l例，并在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)進(jìn)行廣泛的宣傳與培訓(xùn)，同時(shí)暢通上下級(jí)之間疾控部門的組織協(xié)調(diào)渠道，建立信息分享平臺(tái)[7]，當(dāng)疫情發(fā)生時(shí)能夠在第一時(shí)間根據(jù)應(yīng)急預(yù)案及時(shí)響應(yīng)，從而高效地完成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員、物資儲(chǔ)運(yùn)及信息傳遞等措施的統(tǒng)一部署及調(diào)配，切實(shí)將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制落到實(shí)處。

2.2 統(tǒng)一診療方案及檢測(cè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息互通共享

以互聯(lián)網(wǎng)為載體的線上診治，是一種非常方便有效的醫(yī)療模式，已經(jīng)成為疫情期間的重要診治手段；在醫(yī)聯(lián)體成員單位共同抗疫中，必須進(jìn)一步完善其在實(shí)際診療應(yīng)用中的規(guī)范化，達(dá)到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療水平同一標(biāo)準(zhǔn)、同樣水平、同等質(zhì)量。一是統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體線上診療方案。鑒于醫(yī)聯(lián)體成員單位技術(shù)水平參差不齊，因此必須根據(jù)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療條件及水平，制定出通用的線上診療方案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體線上診療水平的同質(zhì)化。二是統(tǒng)一檢測(cè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。在疾病的診治過程中，醫(yī)聯(lián)體成員單位間還需進(jìn)一步統(tǒng)一醫(yī)學(xué)影像、化驗(yàn)檢查等檢測(cè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體通用信息平臺(tái)，徹底解決醫(yī)聯(lián)體成員單位間信息系統(tǒng)不兼容的問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息互聯(lián)互通與資源共享。三是加強(qiáng)線上診療信息安全?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療模式為打造“線上醫(yī)聯(lián)體”提供了重要基礎(chǔ)，同時(shí)也對(duì)醫(yī)療信息安全提出了新的要求。因此，要重點(diǎn)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)信息安全，嚴(yán)格信息采集發(fā)布渠道，確保數(shù)據(jù)規(guī)范使用。此外，還要提高醫(yī)護(hù)人員的保密意識(shí)，切實(shí)維護(hù)患者的隱私權(quán)利。這不僅需要醫(yī)院加強(qiáng)員工的保密教育，也需要醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心在信息保障的工程領(lǐng)域配套相應(yīng)的安全措施[8]，從而進(jìn)一步提高醫(yī)療信息的安全性。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體院感防控，建立長(zhǎng)效管理機(jī)制

2020年2月17日，中國(guó)疾控中心發(fā)布的疾控報(bào)告顯示，我國(guó)醫(yī)務(wù)人員在整個(gè)疫情過程中感染超過了3 000名，這是一個(gè)十分驚人的數(shù)字。通過此次疫情教訓(xùn)，充分說明了醫(yī)院感染防控的重要性。今后在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，必須將預(yù)防醫(yī)學(xué)和傳染病防護(hù)納入到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，進(jìn)一步完善各項(xiàng)院感防控措施。一是加大對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，特別是院感及診療的培訓(xùn)，并通過檢查、考評(píng)等方式，加強(qiáng)教育管理，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的院感防護(hù)意識(shí)，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的院感防控能力。二是加大防護(hù)用品的保障力度，確保醫(yī)務(wù)人員防護(hù)到位；強(qiáng)化日常管理，將洗手消毒等衛(wèi)生防護(hù)措施納入到醫(yī)務(wù)人員的工作流程之中，建立相應(yīng)的規(guī)章制度，形成院感防控常態(tài)化管理。三是制定完善各項(xiàng)防控流程、應(yīng)急預(yù)案等，建立院感防控長(zhǎng)效管理機(jī)制，從而使醫(yī)務(wù)人員的安全和健康得到有效的保障[9]。

2.4 完善應(yīng)急物資儲(chǔ)備預(yù)案，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體應(yīng)急物資保障體系

此次疫情也從一個(gè)側(cè)面反映出進(jìn)一步完善應(yīng)急物資儲(chǔ)備預(yù)案的重要性。面對(duì)突如其來的疫情，醫(yī)院的日常醫(yī)療防護(hù)物資儲(chǔ)備出現(xiàn)數(shù)量不足或種類缺失時(shí)，必然會(huì)給后續(xù)的醫(yī)療救治工作造成很大的壓力。當(dāng)原有的防疫物資庫存觸底，以往的物資供應(yīng)渠道失效之時(shí)，醫(yī)院必須及時(shí)開通應(yīng)急物資緊急籌措渠道[10]，通過采購和捐贈(zèng)等途徑，籌措各種醫(yī)療防護(hù)物資，科學(xué)調(diào)配種類和數(shù)量，合理確定物資儲(chǔ)備量，并做到科學(xué)分配、高效使用。同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)還必須構(gòu)建應(yīng)急物資保障體系，實(shí)行應(yīng)急物資集中管理，有效保障；建立應(yīng)急物流管理信息系統(tǒng)，涵蓋突發(fā)疫情時(shí)醫(yī)聯(lián)體成員單位之間的通信聯(lián)絡(luò)、物資轉(zhuǎn)運(yùn)及庫存管理等功能，集成應(yīng)急物資的倉儲(chǔ)、調(diào)撥、運(yùn)輸、配送等環(huán)節(jié)，有效提升應(yīng)急物流信息化管理水平，以達(dá)到支援物資及時(shí)高效地輸送到受援醫(yī)院的目的。

3 結(jié)語

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要目標(biāo)就是推進(jìn)分級(jí)診療制度，明確各級(jí)醫(yī)院的功能定位，通過合理調(diào)整醫(yī)療資源配置，規(guī)范診療秩序，建立上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制，構(gòu)建分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系。通過醫(yī)聯(lián)體上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制，可以迅速建立周密的組織架構(gòu)，制定完善的醫(yī)療計(jì)劃，將醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)院的診療技術(shù)及?？谱o(hù)理等內(nèi)容下沉到下級(jí)醫(yī)院，為醫(yī)聯(lián)體下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)支撐及服務(wù)保障。這種分級(jí)診療、上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制，極大地方便了基層患者就醫(yī)，有效降低了上級(jí)大醫(yī)院患者聚集造成的交叉感染，對(duì)于提高疫情中的醫(yī)療救治工作效率發(fā)揮了重要作用。