數(shù)字健康管理在袖狀胃切除術(shù)患者隨訪中的應(yīng)用

李麗君， 熊曉紅， 潘定宇， 李震， 李靖， 舒文， 馮畢龍

肥胖是當(dāng)前全球嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題[1]。減重代謝手術(shù)是目前重度肥胖癥及肥胖型2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)最成功的治療方法[2]，其中，腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)是常用術(shù)式?；颊咝g(shù)后長期依從飲食模式和健康管理是保證手術(shù)安全性、提高手術(shù)治療T2DM有效性及有效控制體重反彈的關(guān)鍵[2-3]，因此，醫(yī)務(wù)人員需長期按計(jì)劃隨訪，以保證良好的術(shù)后效果。但提高LSG術(shù)后患者院外健康管理依從性，并形成良好的行為方式，仍然是目前亟待解決的問題。然而，國內(nèi)對LSG術(shù)后患者院外長期健康管理方式的文獻(xiàn)報(bào)道較少。數(shù)字健康管理是利用現(xiàn)代的網(wǎng)絡(luò)、通訊、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等，使人們不受時間地域限制獲得健康服務(wù)[4-5]。本研究基于物聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程體脂率監(jiān)測，結(jié)合APP數(shù)字健康管理模式，對LSG術(shù)后患者長期隨訪和監(jiān)測，探索數(shù)字健康管理對患者飲食模式、行為方式依從性及自我效能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年6月—2017年12月在兩個獨(dú)立的減重中心行LSG患者，分別為32例和33例，其中男性27例，女性38例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，符合2014年中國醫(yī)師協(xié)會制定的肥胖癥手術(shù)指南[3]手術(shù)指征。②能使用手機(jī)、智能APP軟件(包括在家人協(xié)助下完成)。③對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①聽力或視力障礙無法較好地配合和應(yīng)用數(shù)字健康管理。②肢體殘疾或其他原因?qū)е禄颊咧w活動能力明顯不足。③患有心肺功能衰竭、腎功能衰竭等嚴(yán)重疾病。本研究采用類試驗(yàn)設(shè)計(jì)，整群抽樣的方法。研究組(32例，來自武漢某減重中心)和對照組(33例，來自南京某減重中心)經(jīng)兩減重中心所屬倫理委員會批準(zhǔn)后開始實(shí)施。隨訪1年。門診隨訪時間分別為術(shù)后一個月，術(shù)后半年，術(shù)后一年。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 研究組給予數(shù)字健康管理首先開發(fā)數(shù)字健康管理軟件：①該健康管理軟件APP由軟件工程師根據(jù)研究者的要求開發(fā)并維護(hù)。軟件APP包含患者一般資料數(shù)據(jù)庫、肥胖風(fēng)險評估系統(tǒng)、減重代謝手術(shù)相關(guān)健康教育資料、信息化跟蹤動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)等。②減重代謝手術(shù)相關(guān)健康教育資料由減重中心MDT醫(yī)療團(tuán)隊(duì)(減重代謝外科、內(nèi)分泌科、麻醉科、耳鼻喉科、營養(yǎng)科、個案管理師等)共同整理。③制定規(guī)范化的飲食與運(yùn)動方案。

其次開展數(shù)字健康管理：①持續(xù)的信息化動態(tài)監(jiān)測：患者每日監(jiān)測體脂率，通過人體成分分析儀測量的各項(xiàng)人體數(shù)據(jù)，自動上傳到手機(jī)APP上?；颊唠S身攜帶手機(jī)并將APP軟件置于后臺，即可自動監(jiān)測每日步數(shù)。②持續(xù)的遠(yuǎn)程監(jiān)管和解決方案：患者通過手機(jī)APP(客戶端)可查看本人各項(xiàng)身體數(shù)據(jù)。個案管理師通過APP(客戶管理端)，監(jiān)測所管轄患者(客戶端)動態(tài)數(shù)據(jù)變化，實(shí)現(xiàn)對患者的持續(xù)遠(yuǎn)程監(jiān)管。③以個案管理師為主導(dǎo)的問題解決方案：個案管理師根據(jù)數(shù)字化數(shù)據(jù)庫中監(jiān)測到的動態(tài)數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)問題；與患者直接溝通，共同探討調(diào)整優(yōu)化方案；根據(jù)動態(tài)數(shù)據(jù)變化及時給予個性化健康管理建議等。④持續(xù)的系統(tǒng)健康教育：MDT醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同制定系統(tǒng)健康教育方案，采取定期現(xiàn)場宣教指導(dǎo)和信息化推送手段相結(jié)合的方式，持續(xù)化提供健康指導(dǎo)。

1.2.2 對照組干預(yù)方法對照組于出院前及門診隨訪時現(xiàn)場給予與研究組相同的健康教育，門診外時間患者實(shí)行體重自我管理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)采用患者自評的方式收集資料。統(tǒng)計(jì)分析0-1月，2-6月，7-12月隨訪時段飲食模式依從性及行為方式依從性良好人數(shù)數(shù)據(jù)。干預(yù)前(入組時)兩組各評定一般自我效能，隨訪1年末(干預(yù)后)，再次評定一般自我效能。

1.3.1 飲食模式依從性本研究收集遵循術(shù)后飲食方案，服用復(fù)合維生素(1次/天)，拒絕垃圾食品，足量飲水(2 500 ml/d)，這4種有助于術(shù)后體重健康管理的飲食依從性良好患者人數(shù)。本研究中飲食模式依從性良好的界定：遵循術(shù)后飲食方案/服用復(fù)合維生素/拒絕垃圾食品/足量飲水達(dá)每周5天以上。

1.3.2 健康行為方式依從性本研究收集遵循不熬夜(23點(diǎn)前上床睡覺)、足量步數(shù)(≥7 000步/天)、細(xì)嚼慢咽(每一口最少嚼20次)、戒煙，這4種健康行為依從性良好患者人數(shù)。健康行為方式依從性良好的界定：遵循不熬夜/足量步數(shù)/細(xì)嚼慢咽/戒煙達(dá)每周5天以上。

1.3.3 一般自我效能量表(GSES)本研究采用Zhang和Schwarzer(1995)[6]編制的GSES量表中譯版，該量表采用Likert 4分計(jì)分法，共10個條目，分值范圍10～40分。王才康等[7]對其信效度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示GSES具有良好的信度，其內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach'sα= 0.87，重測信度r=0.83，折半信度為r=0.82。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0軟件。兩組計(jì)量資料差異性比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的差異性比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判斷是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

納入本研究的65例患者中，研究組失訪2人，對照組失訪3人。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、合并代謝綜合征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2 飲食模式依從性比較

兩組飲食模式(遵循術(shù)后飲食方案/服用復(fù)合維生素/拒絕垃圾食品/足量飲水)依從性良好患者人數(shù)比較，0-1月，研究組與對照組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2-6月和7-12月，研究組均顯著多于對照組(P<0.05)。提示飲食模式依從性方面，研究組優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者不同時段飲食模式依從性比較

2.3 健康行為方式依從性比較

兩組各項(xiàng)健康行為方式(不熬夜/足量步數(shù)/細(xì)嚼慢咽/戒煙)依從較良好患者人數(shù)比較，0-1月，研究組與對照組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；2-6月和7-12月，研究組均顯著多于對照組(P<0.05)。提示健康行為方式依從性上，研究組優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組患者不同時段健康行為方式依從性比較

2.4 一般自我效能比較

干預(yù)前(入組前)研究組與對照組患者一般自我效能感差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即兩者一般自我效能感基線水平具有可比性。干預(yù)后(隨訪1年末)，研究組相比對照組，患者的一般自我效能感提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)前后，研究組患者一般自我效能感提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后GSES評分比較

3 討論與建議

國際糖尿病聯(lián)合會(International Diabetes Federation，IDF)針對肥胖及肥胖型T2DM將減重代謝手術(shù)列入指南[8]。然而，醫(yī)務(wù)人員需長期按計(jì)劃隨訪，以保證患者術(shù)后長期依從飲食模式和健康管理，從而保證手術(shù)安全性和療效性，并控制體重反彈[2-3]。在我國醫(yī)療資源分布不均和供不應(yīng)求的背景下，數(shù)字健康管理是合理配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)療健康服務(wù)的必然選擇[9]。夏煒妍等[4]基于物聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測結(jié)合APP管理高血壓患者，改善了患者健康飲食依從性。挪威一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，使用APP系統(tǒng)接受健康教育的患者飲食習(xí)慣明顯好轉(zhuǎn)[10]。本研究中數(shù)字健康管理模式同樣提高了LSG術(shù)后患者飲食模式的依從性，尤其是更長期(2-6月和7-12月)的飲食模式依從性。另外，觀察發(fā)現(xiàn)兩組患者飲食模式依從性術(shù)后1個月內(nèi)都相對較高，且隨著術(shù)后時間延長飲食模式依從性逐漸降低。這可能跟患者術(shù)后1個月內(nèi)懼怕并發(fā)癥(如胃瘺)、手術(shù)本身引起的胃腸道水腫等有關(guān)，但本研究樣本量不大，需進(jìn)一步研究證實(shí)。丁娟等[11]的研究認(rèn)為，手機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)模式可改善母乳喂養(yǎng)行為依從性。Holmen等[12]的研究也發(fā)現(xiàn)，采用APP干預(yù)組的患者活動頻率和強(qiáng)度均得到了明顯提升。本研究中數(shù)字健康管理模式提高了LSG術(shù)后患者健康行為方式依從性，與他人的研究結(jié)果基本一致。需要注意的是，本研究中數(shù)字健康管理對長期(2-6月和7-12月)的行為方式影響更大，后續(xù)的研究還可以觀察更遠(yuǎn)期對健康行為方式的影響。李全厚等[10-13]的研究發(fā)現(xiàn)，APP遠(yuǎn)程監(jiān)測可增強(qiáng)患者自我效能和治療依從性，本研究與他人的研究結(jié)果基本一致。

本研究中數(shù)字健康管理模式通過評估客觀測量數(shù)據(jù)來制定更及時有效的干預(yù)策略，讓患者在可選擇的時間和地點(diǎn)接受多渠道、多樣化、科學(xué)有效的個性化指導(dǎo)，在降低醫(yī)療成本和緩解醫(yī)療壓力的同時滿足自身健康需求。數(shù)字健康管理模式覆蓋了人的監(jiān)測和跟進(jìn)服務(wù)，并據(jù)此提出解決方案，為患者提供了一個完整的健康管理“閉環(huán)”。因此，數(shù)字健康管理模式能提高飲食模式、健康行為方式依從性及自我效能感。但該模式的應(yīng)用和推廣也存在一定問題，國家對數(shù)字健康管理還未建立明確的認(rèn)證和監(jiān)管制度，在普及使用前涉及到復(fù)雜的法律、倫理和隱私問題，有待進(jìn)一步解決。

綜上所述，基于物聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程體脂率監(jiān)測，結(jié)合APP數(shù)字健康管理模式，可提高LSG術(shù)后患者長期飲食模式、健康行為方式依從性及自我效能感，對保證手術(shù)安全性和療效性，預(yù)防體重反彈有積極作用。本研究也存在一些不足，首先，本研究隨訪時間雖達(dá)到1年，但還可以觀察更遠(yuǎn)期的飲食模式、健康行為方式依從性等；第二，本研究是一個探索性的類試驗(yàn)研究，樣本量較少，可能存在偏倚;再者，與肥胖健康管理相關(guān)的飲食管理及健康行為方式有很多，本研究只選取了主要的健康行為方式及主要的飲食原則為觀察指標(biāo)。后期將繼續(xù)增加臨床研究隨訪時間、樣本量和監(jiān)測指標(biāo)來驗(yàn)證本次研究結(jié)果。