珠海市高血壓糖尿病患者雙向轉診意愿及影響因素分析

江鴻， 梅文華， 郭文燕， 劉軍衛(wèi)， 趙煒， 任娜， 嚴建東， 于輝， 何睿

高血壓和糖尿病(以下簡稱兩病)是慢性非傳染性疾病，在我國患病率高，并發(fā)癥較多，嚴重影響患者的身心健康。隨著我國人口老齡化加速及居民生活方式的改變，糖尿病及高血壓的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[1]。2016年5月1日，珠海市按照“分級診療、慢病先行、三師共管、醫(yī)保支持、穩(wěn)步推進”的原則開展了兩病分級診療工作，目前，全市已組建了318個高血壓和糖尿病”三師團隊”，患者可自由選擇心儀的團隊。分級診療的精髓在于根據(jù)患者需求設計整合式醫(yī)療服務，為人民群眾構建有序連續(xù)、同質化的健康服務[2-3]?；颊唠p向轉診意愿是推進兩病分級診療工作的重要前提。目前，關于雙向轉診的研究大多集中于醫(yī)療服務提供者及相關模式、機制等方面，而對患者健康需求與就醫(yī)選擇行為的研究相對較少[4]。因此，本研究以珠海市兩病患者為研究對象，對兩病患者雙向轉診意愿影響因素進行詳細分析，為兩病分級診療政策調整提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用多階段抽樣方法進行抽樣。從香洲區(qū)、斗門區(qū)、金灣區(qū)的街道辦(鎮(zhèn))按照一半比例完全隨機抽取了6個、3個和2個街道辦(鎮(zhèn))。從所抽取的街道(鎮(zhèn))的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(衛(wèi)生院)或醫(yī)院中對2017年11月—2018年1月期間就診的全部確診為高血壓和糖尿病患者進行匿名問卷調查，拒絕調查患者23人，接受調查患者978名，其中有效問卷968份，有效率98.00%。

1.2 調查內容和方法

通過文獻研究和問卷調查的方式，設計問卷對兩病患者雙向轉診意愿進行調查。問卷調查內容包括患者基本情況、患者兩病患病狀況、患者兩病服務管理協(xié)議簽約狀況、患者對制度政策知曉情況及患者基層就診狀況等。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，采用描述性分析方法分析患者基本情況、簽約狀況、患者對制度政策知曉等情況，采用單因素卡方和多因素Logistic回歸分析兩病患者雙向轉診意愿影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基本情況

兩病患者968名，香洲區(qū)占45.56%，斗門區(qū)占36.88%，金灣區(qū)占17.56%；男性占52.27%，女性占47.73%；年齡在16～94歲之間，平均年齡62歲；文化程度以高中以下為主，占88.32%；月收入以小于4 000元為主，占72.11%。醫(yī)保類型患病情況中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險占45.35%，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險占48.61%，其他占6.61%?；疾☆愋?，患高血壓占54.96%，患糖尿病占20.76%，同時患兩病的占24.28%。

2.2 政策知曉、兩病服務管理協(xié)議簽約和雙向轉診意愿情況

本次調查中，291名(占65.60%)兩病患者不知道珠海市已經(jīng)開展高血壓、糖尿病分級診療試點工作，即兩病患者對該政策的知曉率為34.40%。275名(占31.71%)兩病患者簽約高血壓、糖尿病分級診療管理服務協(xié)議。愿意雙向轉診(既愿意上轉又愿意下轉)的兩病患者有710人(占73.35%)，不愿意雙向轉診(不愿意轉診或僅愿單向轉診)者有250人，占22.83%。

2.3 兩病患者雙向轉診意愿單因素分析

將兩病患者雙向轉診意愿進行單因素比較分析，結果顯示，性別、文化程度、月均收入等3個變量比較兩病患者的雙向轉診意愿差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而行政區(qū)、年齡、婚姻狀況、醫(yī)療保險類型、患病情況、是否知曉開展兩病分級試點工作、是否簽約兩病服務管理協(xié)議、認為雙向轉診是否有利于治療、近1年基層就診經(jīng)歷、基層藥品能否滿足基本需求、有無基層醫(yī)保報銷經(jīng)歷、基層是否具備合格全科醫(yī)生、基層醫(yī)療機構整體服務水平是否滿意等13個變量比較，兩病患者雙向轉診意愿差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩病患者雙向轉診意愿的單因素分析 n，%

2.4 兩病患者雙向轉診意愿多因素分析

以患者是否愿意轉診為因變量，以有統(tǒng)計學意義的單因素為自變量，對行政區(qū)、婚姻狀況、醫(yī)保類型、患病類型進行啞變量處理，變量篩選方式選擇Forward LR法，納入標準為0.05，排除標準為0.10，對比參考類別為最后一個。具體賦值見表2。

表2 兩病患者雙向轉診意愿影響因素變量賦值

經(jīng)多因素Logistic回歸分析結果顯示，認為雙向轉診利于治療的兩病患者雙向轉診意愿是認為雙向轉診不利于治療的10.50倍(OR=10.50，95%CI：6.87～16.03)，近1年到基層就診的兩病患者雙向轉診意愿是無基層就診經(jīng)歷者的4.00倍(OR=4.00，95%CI：2.36～6.80)，基層藥品能滿足患者需求的兩病患者雙向轉診意愿是不能滿足者的3.50倍(OR=3.50，95%CI：2.14～5.72)，認為基層具備合格全科醫(yī)生的兩病患者雙向轉診意愿是認為不具備者的3.26倍(OR= 3.26，95%CI：1.81～5.89)，對基層整體服務水平滿意的兩病患者雙向轉診意愿是不滿意者的2.09倍(OR=2.09，95%CI：1.24～3.54)。即認為雙向轉診有利于治療的觀念、基層藥品能滿足患者需求、基層具備合格全科醫(yī)生以及對基層整體服務水平滿意是兩病患者雙向轉診意愿的影響因素。見表3。

表3 兩病患者雙向轉診意愿多因素Logistic回歸分析

3 討論與建議

高血壓和糖尿病病程長，需要終身治療，給患者的身體和經(jīng)濟造成較大的負擔。慢病患者在社區(qū)就診具有費用低、就診次數(shù)多、降壓效果明顯等優(yōu)點[5]。本研究以慢病中最常見、負擔較重的高血壓和糖尿病為切入點，從患者的角度出發(fā)，結果顯示，兩病患者雙向轉診的意愿影響因素主要有認為雙向轉診有利于治療的觀念、基層就診經(jīng)歷、基層藥品滿足需求情況、合格的全科醫(yī)生情況、對基層整體服務水平的滿意情況。

3.1 兩病患者雙向轉診意愿易受就醫(yī)觀念等因素的影響

患者就醫(yī)觀念是影響兩病患者雙向轉診的最主要因素，可能是患者在不確定條件下的就醫(yī)行為決策取決于自身的信念特征和風險偏好有關[6]。此外，近1年中有基層就診經(jīng)歷的兩病患者更愿意選擇雙向轉診，這與基層醫(yī)療機構現(xiàn)狀有所改善有關，珠海市衛(wèi)健局對全市民營社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行標準化考核，考核不合格的機構予以退出社區(qū)衛(wèi)生服務機構體系。同時，與“兩病”分級診療后基金支付比例提高、轉診時基金支付比例提高、確實減輕患者就醫(yī)負擔有關[7]。另外，影響兩病患者雙向轉診意愿的重要因素還有基層醫(yī)療機構的藥品配置、醫(yī)生資質和整體服務水平，藥物配置會影響基層機構對患者需求的滿足能力，醫(yī)生資質與服務能力會影響基層機構的醫(yī)療服務質量。簡而言之，轉變觀念和強化基層為兩病患者提供便捷、連續(xù)性的醫(yī)療服務顯得十分重要。

3.2 加大政策宣傳是兩病患者觀念轉變的有效途徑

調查發(fā)現(xiàn)，持有“雙向轉診有利于連續(xù)性治療”這一觀念的患者更愿意選擇雙向轉診，這種觀念在患者雙向轉診的時候影響較大。調查顯示，兩病患者對政策的知曉率為34.40%，主要原因可能是兩病分級診療政策的宣傳力度仍然不夠大且持續(xù)性不足。建議政府要加大政策宣傳力度，并保持宣傳的持續(xù)性與及時性，讓兩病患者對雙向轉診政策和基層醫(yī)療機構現(xiàn)況有準確、充分的認知和感受，增強患者對基層醫(yī)療機構的了解度和信任度，引導患者就醫(yī)觀念轉變，促進雙向轉診政策的落實。另外，醫(yī)療機構要對醫(yī)務人員開展持續(xù)的雙向轉診教育與培訓，激勵醫(yī)生主動告知患者相關政策，轉變觀念，引導患者進行雙向轉診[8]。

3.3 完善藥品配備是兩病患者雙向轉診的重要保障

調查顯示，有48.55%的兩病患者反映基層藥品不能滿足需求。有不少患者強烈反映在大醫(yī)院開的藥，基層社區(qū)醫(yī)療機構開不了，基層醫(yī)療機構治療兩病的藥品目錄和大醫(yī)院的藥品目錄沒有保持一致。雖然珠海兩病分級診療政策上規(guī)定要保障藥品，但是民營社區(qū)醫(yī)院與公立醫(yī)院的藥品目錄對接還是存在較大問題。國內有研究表明，基層社區(qū)醫(yī)療機構的硬件配套設施不完善，設備、藥品不足已成為居民不愿意接受基層首診的重要原因[9]。目前，珠海市構建了高血壓、糖尿病分級診療管理區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，應借助醫(yī)聯(lián)體進一步落實保障藥品供應，確保醫(yī)聯(lián)體內的基層醫(yī)院和上級醫(yī)院在兩病藥品目錄上實現(xiàn)有效銜接。完善藥品目錄，對于診斷明確、病情穩(wěn)定的慢病患者，延長開藥時長，可促使患者有序就醫(yī)[10-11]?？梢姡瑥默F(xiàn)實需求出發(fā)，完善基層藥品配備是兩病患者雙向轉診的重要保障。

3.4 培養(yǎng)全科醫(yī)生是兩病患者就醫(yī)信心的有力支撐

研究結果顯示，如果基層具備合格的全科醫(yī)生，愿意雙向轉診的兩病患者高達94.95%，這是兩病患者愿意雙向轉診比例最高的影響因素?？梢?，合格的全科醫(yī)生在雙向轉診有著舉足輕重的作用。全科醫(yī)生在基層主要承擔著“六位一體”服務，是居民常見病、多發(fā)病的守門人，這直接影響患者就醫(yī)的信心，加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度顯得尤為重要[12]。有學者建議，依托“學校-政府-行業(yè)”三方平臺，加大全科醫(yī)生轉崗培訓，培養(yǎng)更多的合格的全科醫(yī)生[13]。同時，要提高全科醫(yī)生的待遇，保障基層醫(yī)生有足夠的經(jīng)濟支持。英國全科醫(yī)生職業(yè)優(yōu)勢很重要一環(huán)就是收入高，全科醫(yī)生的平均收入與?？漆t(yī)生水平相當，甚至超過?？漆t(yī)生[14]。依托兩病醫(yī)聯(lián)體的平臺，健全基層與醫(yī)院之間人才交流激勵機制，提高全科醫(yī)生的醫(yī)療技術水平，為雙向轉診提供有力的支撐。