抗凝門診分級管理的藥學模式的實踐與探索*

李舒悅，王寶彥，葛衛(wèi)紅**，徐 航**

1 南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥學部，南京 210008；2 中國藥科大學基礎醫(yī)學與臨床藥學學院，南京 210009

抗凝藥物是防治血栓性疾病的重要工具，但抗凝藥物在降低栓塞事件發(fā)生率的同時，還伴隨著出血風險的增高，如果不能降低血栓與出血的風險，在治療過程中易發(fā)生并發(fā)癥，后果將不堪設想[1，2]。近年來，抗凝門診成為國內外進行專門的抗凝藥物管理和藥學監(jiān)護的重要手段。于是，藥師為門診患者提供個體化抗凝治療方案的模式，與傳統(tǒng)的管理模式相比具有很大的優(yōu)勢[3]。南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院在2010 年建立了我國第一家藥師管理的抗凝門診。在實踐中，本院抗凝門診為進一步提升服務質量，實現(xiàn)精細化管理，建立了抗凝患者分級管理制度，針對不同情況下的患者給予不同的管理。本研究擬通過對抗凝門診分級管理制度進行分析評價，以期為業(yè)內抗凝治療管理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2019 年8 月至2020 年1 月在本院抗凝門診就診的患者。記錄患者分級情況、凝血酶原時間檢驗結果，以及抗凝治療有關的不良反應（包括血栓栓塞和出血事件）發(fā)生情況等。排除就診信息不全的患者。

1.2 抗凝門診分級管理模式

參照Triangle 分層分級管理模型[4]，建立分級藥學監(jiān)護和分級護理制度?？鼓T診通過評估患者抗凝的控制情況、身體基礎狀況、抗凝的危險因素及自我管理能力四個方面，對患者進行分級?？鼓T診患者分級管理標準見表1 和表2。

患者若滿足某一等級下任意一條，即分入該等級；患者若同時符合不同等級下的內容，則以較高等級為準。一級的患者為抗凝的高風險人群，需要臨床藥師的密切關注，實施專業(yè)化的抗凝管理；二級的患者采用常規(guī)的抗凝管理手段，積極控制危險因素，幫助患者向穩(wěn)定抗凝過渡；三級的患者處于穩(wěn)定狀態(tài)，通過自我管理和定期的復診保持較均衡的抗凝水平。

1.3 抗凝門診管理質量評價

計算抗凝患者不良反應發(fā)生率，計算服用華法林的患者的INR（國際標準化比值）達標率。INR 達標率=INR 達標次數(shù)/INR 檢測的次數(shù)×100%。INR目標范圍[5]：二尖瓣機械瓣置換患者1.8～2.5；主動脈瓣機械瓣置換患者1.5～2.5；生物瓣置換患者1.5～2.5；房顫、深靜脈血栓及肺栓塞患者在2.0～3.0。

表1 抗凝門診服用華法林患者的分級管理標準

表2 抗凝門診服用新型口服抗凝藥患者的分級管理標準

1.4 抗凝患者等級變化情況

統(tǒng)計患者的隨訪次數(shù)，篩選出就診次數(shù)≥3 次的患者。將患者的等級變化趨勢參照首次等級、末次等級、等級眾數(shù)進行精簡，得到患者等級趨勢分類變化。

2 結果

2.1 抗凝門診患者分級情況

2019 年8 月至2020 年1 月本院抗凝門診就診患者共計1587 人次、481 人，包括服用華法林的1574 人次和服用新型口服抗凝藥13 人次。根據(jù)表1、表2 將患者分為不同等級，一級、二級、三級分別為401、547、639 人次?；颊叻诌M相應等級的原因見表3 和表4。

2.2 抗凝質量評價

在就診患者中，共發(fā)生輕微出血104 人次，包括牙齦出血、鼻出血、血尿等，發(fā)生率為6.55%。未發(fā)生大出血和血栓栓塞事件。就診患者共進行了1540次INR 檢測，其中在目標治療范圍內的有1121 個，INR 達標率為72.8%。

2.3 等級變化趨勢

在抗凝門診481 名患者中，隨訪次數(shù)≥3 次的患者共251 人。將251 名患者的等級變化分為波動型、平穩(wěn)型、趨優(yōu)型、趨劣型四類，分別有34、76、122、19 人。

表3 抗凝門診服用華法林患者分級人次及原因

表4 抗凝門診服用新型口服抗凝藥患者分級人次及原因

3 討論

近年來，分級分層管理的概念已在我國多個醫(yī)療專業(yè)領域成功實踐。分級管理的主要目的是對患者進行分類，切實反映患者醫(yī)療需求，以便于醫(yī)療人員為患者提供更為個體化和人性化的服務管理，提高工作效率。隨著臨床藥學的發(fā)展，藥學服務逐漸走向個體化和精細化，分級藥學監(jiān)護也成為臨床藥學的發(fā)展方向[6]。

本院抗凝門診等級人數(shù)結構比較合理，三個等級的患者數(shù)呈遞增趨勢（401＜547＜639 人）。穩(wěn)定隨訪的三級患者相較于其他兩個等級占比最大，因此藥師可以把更多的精力用于人數(shù)較少、但病情更為復雜的一級患者中去。藥師在持續(xù)的管理中幫助患者由一級向二、三級過渡。對于同一個患者來說，在隨訪過程中，就診間隔逐漸變長，而就診時間逐漸縮短，生活質量也將逐漸提高。同時，可以終止抗凝治療的患者從二級或三級脫落，新服用抗凝藥物的患者不斷補充成為一級患者，最終形成抗凝門診患者流動的良性循環(huán)。

由于患者的身體情況和抗凝水平的不斷變化，級別也需要不斷調整，得到了四種趨勢分類。趨優(yōu)型、平穩(wěn)型、波動型、趨劣型分別有122、76、34、19人。趨優(yōu)型人數(shù)最多，反映出抗凝門診管理的成效，在藥師的管理下，患者抗凝水平逐漸趨于穩(wěn)定，這是最為理想的抗凝等級變化。平穩(wěn)型的患者身體基礎狀況無明顯變化或抗凝危險因素長期存在，藥師可在明確危險因素的前提下，指導患者繼續(xù)維持抗凝水平。波動型患者的等級在一至二級或二至三級間波動，抗凝等級的波動可能是由于患者一段時間內因飲食、天氣等因素導致INR 值的異常、出現(xiàn)了輕微出血的不良反應、小型手術等一過性因素，藥師需要根據(jù)患者抗凝等級變化，縮短患者隨訪間隔，幫助其穩(wěn)定抗凝水平。趨劣型可能是患者新近出現(xiàn)抗凝影響因素后，相應的抗凝方案調整尚未完成，或者是患者自我管理不善導致的。趨劣型的患者人數(shù)較少；但最需要關注，藥師應謹慎判斷患者抗凝等級下降的原因并給予處置。

本院抗凝門診實施分級管理模式后，服用華法林患者的INR 達標率達72.8%，總體輕微出血發(fā)生率為6.55%，未發(fā)生大出血和血栓栓塞事件，在抗凝治療的有效性和安全性方面優(yōu)于其他類抗凝門診相關研究[7]。另外，患者分級管理后，藥師可以快速識別抗凝的高風險人群和特殊人群，給予更多的關注和指導。總之，抗凝門診分級管理模式表現(xiàn)出較大的優(yōu)勢和成效。

在慢性疾病的管理中，不同的患者需要不同級別的管理和干預。尤其在抗凝領域，個體化抗凝對于患者尤為重要[8]。臨床更應該有針對性地滿足眾多患者不同層次的需要，以便能夠更有效地合理使用有限的醫(yī)療資源，提高診療效率。未來通過對患者進行分類，測算患者所需的就診時間，合理安排人力，提升服務能力，改善服務質量，進一步提升抗凝管理水平。