我國長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)成效、問題和建議

姜春力 張瑾

摘要：全國長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)在減輕失能老年人家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、改善老人生存質(zhì)量、促進(jìn)康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展、擴(kuò)展就業(yè)渠道、解放社會勞動生產(chǎn)力等方面發(fā)揮了重要作用，但仍存在需完善的短板。擴(kuò)大試點(diǎn)工作，應(yīng)本著扎實(shí)穩(wěn)步推進(jìn)的總基調(diào)，著眼于建立獨(dú)立制度，重點(diǎn)完善籌資、待遇政策體系;建立統(tǒng)一的護(hù)理需求認(rèn)定和等級評定等標(biāo)準(zhǔn)體系;完善服務(wù)質(zhì)量評價、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和費(fèi)用結(jié)算等辦法;深化管理服務(wù)規(guī)范和運(yùn)行機(jī)制。

關(guān)鍵詞：長期護(hù)理保險?失能人口?養(yǎng)老照護(hù)?社會保障

作者簡介：

姜春力，中國國際經(jīng)濟(jì)交流中心信息部部長、博士;

張?瑾，中國國際經(jīng)濟(jì)交流中心產(chǎn)業(yè)規(guī)劃部研究員、博士。

本文為中國工程院咨詢研究重點(diǎn)項目《我國老年康養(yǎng)事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略研究》（編號：2020-XZ-20）研究成果。

當(dāng)前我國人口老齡化加速發(fā)展，為了滿足失能人口養(yǎng)老照護(hù)的巨大需求，化解未來長期護(hù)理負(fù)擔(dān)過重引發(fā)的社會性風(fēng)險，部分地區(qū)自發(fā)啟動試點(diǎn)。2016年6月27日，人社部辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，確定承德等15個試點(diǎn)城市和山東、吉林2個重點(diǎn)聯(lián)系省份開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)。2019年李克強(qiáng)總理在政府工作報告中明確提出要進(jìn)一步擴(kuò)大長期護(hù)理保險試點(diǎn)。經(jīng)過4年多的實(shí)踐探索，試點(diǎn)地區(qū)基本形成適應(yīng)當(dāng)?shù)厥星?、省情的長期護(hù)理保險（以下簡稱“長護(hù)險”）制度政策框架和運(yùn)行模式。中國國際經(jīng)濟(jì)交流中心的研究團(tuán)隊對全國的試點(diǎn)城市和重點(diǎn)聯(lián)系省份進(jìn)行了評估，認(rèn)為長期護(hù)理保險制度在減輕失能老年人家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、改善老人生存質(zhì)量、促進(jìn)康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展、擴(kuò)展就業(yè)渠道、解放社會勞動生產(chǎn)力等方面發(fā)揮了重要作用，制度功能初步顯現(xiàn)。長期護(hù)理保險的制度設(shè)計是黨中央堅持以人民為中心發(fā)展思想的集中體現(xiàn)，是民生保障的重要制度。

一、我國長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)成效顯著

（一）初步建立符合我國實(shí)際長期護(hù)理保險政策體系

試點(diǎn)開展以來，各地社保局、醫(yī)保局以辦法、方案、細(xì)則等形式頒布出臺了系列配套政策，為推動長期護(hù)理險試點(diǎn)實(shí)踐提供了依據(jù)。初步統(tǒng)計，15個試點(diǎn)城市共出臺長護(hù)險配套文件81個，平均每個試點(diǎn)5個以上。這些文件涉及資金籌集、流程規(guī)則、服務(wù)范圍、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、評定考核、待遇給付等多個方面，為進(jìn)一步深化擴(kuò)大實(shí)踐提供了堅實(shí)的政策體系基礎(chǔ)。

在籌資機(jī)制方面，大部分試點(diǎn)城市探索建立了多元化的資金籌集模式，即個人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)、醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)、政府財政補(bǔ)貼多方責(zé)任共擔(dān)的籌集機(jī)制。從資金籌集形式看，有定額籌資和比例籌資兩種方式。定額籌資按照制度規(guī)定的特定額度標(biāo)準(zhǔn)來劃轉(zhuǎn)資金或繳納保費(fèi);比例籌資是參保個人、醫(yī)保基金、用人單位和政府財政按照一定比例劃轉(zhuǎn)或繳納保費(fèi)。在支付方式上，存在按床日（月、年）定額包干、按病種、按服務(wù)次數(shù)、按服務(wù)單元和發(fā)放現(xiàn)金補(bǔ)貼五種模式，各試點(diǎn)城市大多采用復(fù)合式的支付方式。在支付標(biāo)準(zhǔn)上主要有三種模式。一是根據(jù)護(hù)理方式區(qū)分不同的支付比例;二是根據(jù)人群不同，享受待遇的高低不同;三是根據(jù)繳費(fèi)年限的不同，支付標(biāo)準(zhǔn)不同。

在保障內(nèi)容上，多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)的政策文件規(guī)定以居家照護(hù)、機(jī)構(gòu)上門照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)為主要形式。在經(jīng)辦服務(wù)上，主要有社保機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險公司經(jīng)辦兩種模式。其中，委托商業(yè)保險公司開展經(jīng)辦的又分為三種模式。第一種是將具體的業(yè)務(wù)委托給具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司，第二種是從商業(yè)保險公司中抽調(diào)人員與社保人員進(jìn)行合署辦公，第三種是將區(qū)域內(nèi)涉及長期護(hù)理的部分業(yè)務(wù)打包委托給某一具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司。在具體的服務(wù)管理模式上大部分采用定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格準(zhǔn)入和協(xié)議管理模式，設(shè)定嚴(yán)格的機(jī)構(gòu)資格準(zhǔn)入條件、準(zhǔn)入流程、服務(wù)內(nèi)容管理和退出機(jī)制等管理辦法，確保服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管。在失能評估上，目前有10個試點(diǎn)城市以《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數(shù)評定量表）作為失能評定的主要標(biāo)準(zhǔn)，只是在失能評定結(jié)果享受長期護(hù)理保險待遇上有所不同。有4個試點(diǎn)城市出臺了各自的失能評定辦法及標(biāo)準(zhǔn)。

（二）有效減輕失能人員家庭經(jīng)濟(jì)壓力和解放勞動力

隨著我國城市化、工業(yè)化的快速推進(jìn)，引發(fā)大規(guī)模人口流動，多年的計劃生育政策引發(fā)少子化，家庭趨于小型化，原有的家庭解構(gòu)，空巢獨(dú)居老人不斷增加，傳統(tǒng)“孝道文化”心理結(jié)構(gòu)松動，使得家庭照護(hù)功能逐漸弱化。很多家庭特別是上班族家庭對老人、殘疾人的照護(hù)既力不從心，也不專業(yè)，壓力普遍增大，嚴(yán)重影響生活和工作質(zhì)量。長期護(hù)理保險制度的實(shí)施，為失能老人提供專業(yè)照護(hù)服務(wù)，增強(qiáng)了社會化照護(hù)服務(wù)供給能力，初步建立起以居家為重點(diǎn)、機(jī)構(gòu)為輔助，兼顧生活照料和醫(yī)療護(hù)理，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)護(hù)結(jié)合的基本照護(hù)服務(wù)供給體系。很多老人因?yàn)橛虚L期護(hù)理保險的待遇支付而住進(jìn)了專業(yè)化的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)，使失能老人可以在家里或醫(yī)養(yǎng)照護(hù)機(jī)構(gòu)得到精心照料和護(hù)理，減輕了家屬照護(hù)壓力，從而也使得家庭的子女從護(hù)理中解放出來，可以安心做好自己的本職工作。這本質(zhì)上是保護(hù)了社會勞動生產(chǎn)力。

例如，截至2019年6月，上海市共服務(wù)老人23.4萬人，上門護(hù)理服務(wù)566萬人次，支付居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等護(hù)理費(fèi)用10.2億元。評估等級5～6級的照護(hù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是30元/天，按實(shí)際在長照機(jī)構(gòu)入住的天數(shù)計算，由長護(hù)險保險基金支付85%，個人支付15%。在上海調(diào)研時看到，普陀區(qū)全程玖玖長者照護(hù)之家是在社區(qū)里設(shè)立的長期照護(hù)機(jī)構(gòu)，有20個床位，照護(hù)的全是重度失能老人，評估為5～6級的失能老人三人間的床位費(fèi)2300元/月、護(hù)理費(fèi)2700元/月、餐費(fèi)1100元/月，合計6100元/月，長期護(hù)理險支付765元，約占護(hù)理費(fèi)的1/3，使失能老人在社區(qū)或者家里就能享受導(dǎo)管護(hù)理、壓瘡護(hù)理等專業(yè)護(hù)理服務(wù)，幸福感大幅提高。對于在養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)中的失能老人，基金每月按照失能評估等級支付510～790元的護(hù)理費(fèi)用，有效減輕了失能老人的家庭壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，失能老人的尊嚴(yán)得到提升。在齊齊哈爾市調(diào)研時，一位住在養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)百草養(yǎng)生院的重度失能國企老職工，談及長期護(hù)理保險制度為他提供的穩(wěn)定待遇保障和良好的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)，不禁熱淚盈眶。他的3個孩子長年在外地工作，不能經(jīng)常在身邊陪伴照顧。長期護(hù)理保險制度提供的待遇保障，使他能夠享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)，生活質(zhì)量明顯改善。

復(fù)旦大學(xué)對2059名失能老人的調(diào)研顯示，對長護(hù)險的總體滿意度高達(dá)9.69分（滿分10分）。2018年以來，青島市長護(hù)險資金支出4.3億元，累計有6萬多人享受待遇，其中1.5萬多名老人通過專業(yè)護(hù)理人員的臨終關(guān)懷服務(wù)，有尊嚴(yán)地走完了生命最后的旅程。截至2019年6月，成都市共提供待遇服務(wù)24.48萬人次，支付3.01億元，收到群眾錦旗193面、感謝信104封。南通市提供上門護(hù)理服務(wù)累計35萬人次，1100余名失能人員享受了照護(hù)輔具租售服務(wù)。寧波市累計有893人享受了長護(hù)待遇，累計支付長護(hù)待遇金額約961萬元，長護(hù)基金支付金額占護(hù)理費(fèi)支出總金額的48.23%，減輕個人家庭負(fù)擔(dān)約人均10800元。

（三）整體上減少醫(yī)保支出和改善老人生存質(zhì)量

需要長期護(hù)理的失能人群很多長期滯留醫(yī)院，存在“社會性住院”現(xiàn)象，消耗巨額醫(yī)?；?。就醫(yī)住院期間會大量用藥，可能會引發(fā)肝腎損傷，加重帕金森癥和認(rèn)知癥，對老年人的身心產(chǎn)生巨大的負(fù)擔(dān)。這些患有慢病的老人更需要長期照護(hù)服務(wù)，醫(yī)療救治服務(wù)的比重應(yīng)該下降。試點(diǎn)實(shí)踐顯示，長期護(hù)理保險促進(jìn)了這部分人群轉(zhuǎn)向居家、社區(qū)、護(hù)理院、養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)獲取護(hù)理服務(wù)，節(jié)約了醫(yī)保資金，優(yōu)化了資金與資源配置，改善了老人的生存質(zhì)量。例如，在日本調(diào)研時，勞動后生省的工作人員介紹日本介護(hù)保險實(shí)施后，醫(yī)保費(fèi)用上升的趨勢在明顯減緩。我國試點(diǎn)三年以來，南通市失能人員享受長護(hù)險前后的醫(yī)療費(fèi)用由1.62億元降低到9970萬元。上饒市分析了764例享受長護(hù)險待遇滿一年的人群，對比其享受待遇前后一年住院情況，發(fā)現(xiàn)享受后和享受前相比，人均住院次數(shù)下降36.8%，人均年醫(yī)保基金支出下降40%。青島護(hù)理保險運(yùn)行6年多來，大量在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）和二、三級醫(yī)院長期住院者轉(zhuǎn)到了家庭護(hù)理或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了以較低成本購買長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的制度設(shè)計初衷。經(jīng)測算，同額資金購買二、三級醫(yī)院住院服務(wù)和長期護(hù)理服務(wù)將相差十多倍，大大提高了醫(yī)?；鹗褂每冃?，更關(guān)鍵的是在某種程度上控制對老年人的過度醫(yī)療。

（四）有效促進(jìn)照護(hù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展和擴(kuò)大就業(yè)渠道

僅有生活照料單一技能的“保姆”、護(hù)工難以滿足當(dāng)今社會健康照護(hù)需求，從業(yè)人員專業(yè)化水平較低、安全管理薄弱等問題突出，大量剛需家庭和高凈值人群尋求滿意的照護(hù)人員困難。護(hù)理員職業(yè)處于邊緣化狀態(tài)，社會認(rèn)同感低，流動性大。“找不到，不好找”和“不標(biāo)準(zhǔn)，不規(guī)范”成為健康照護(hù)領(lǐng)域面臨的主要痛點(diǎn)。巨大的需求與社會化照護(hù)供給的不足形成強(qiáng)烈對比，必須抓緊時間構(gòu)建具備醫(yī)療護(hù)理和生活照料技能的高素質(zhì)健康照護(hù)人才隊伍。從試點(diǎn)地區(qū)的實(shí)踐看，長期護(hù)理險促進(jìn)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)的發(fā)展，激活了養(yǎng)老護(hù)理培訓(xùn)市場，促進(jìn)了養(yǎng)老護(hù)理和健康照護(hù)人才隊伍的培養(yǎng)，激發(fā)了就業(yè)創(chuàng)業(yè)，促進(jìn)了養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)、家政服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，拉動了經(jīng)濟(jì)增長，有利于培養(yǎng)一支專業(yè)的護(hù)理隊伍。

例如，成都市因長期照護(hù)保險制度試點(diǎn)，帶動多家商保公司以醫(yī)養(yǎng)實(shí)體連鎖化運(yùn)營模式加速布局養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，截至2019年6月，投資規(guī)模逾80億元。新增經(jīng)辦、照護(hù)、回訪等就業(yè)崗位近2萬個，其中6300余名低收入人員通過培訓(xùn)參與提供服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了就業(yè)扶貧。青島市開展長護(hù)險以來，形成了以民營服務(wù)機(jī)構(gòu)為主體的服務(wù)平臺，718家機(jī)構(gòu)中，民營631家，占87.9%。全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供護(hù)理床位8903張，照護(hù)服務(wù)人員1.71萬人。上海市自試點(diǎn)以來新增護(hù)理服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)778家，吸引了大量從業(yè)人員進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，從試點(diǎn)之初的1萬余人增長到4萬余人，服務(wù)人員隊伍的整體素質(zhì)和服務(wù)水平較以往有較大提升。荊門市試點(diǎn)以來，確定定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)121家，培訓(xùn)護(hù)理人員2.6萬人。市政府共籌集3000萬元資金，打造出福壽居、千福園等護(hù)理服務(wù)示范機(jī)構(gòu)28家，帶動35家養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)再投資近3億元，吸引8家民營企業(yè)投資醫(yī)養(yǎng)護(hù)產(chǎn)業(yè)，新增就業(yè)崗位近4500個，有力地促進(jìn)了居家養(yǎng)老護(hù)理業(yè)發(fā)展。全市正在享受待遇4563人，其中選擇居家護(hù)理4188人，占比91.8%，緩解了護(hù)理機(jī)構(gòu)建設(shè)不足的問題。

（五）帶動社會資本加快投入發(fā)展照護(hù)產(chǎn)業(yè)

正是因?yàn)橛虚L期護(hù)理保險的制度設(shè)計，社會資本才能夠安心在照護(hù)產(chǎn)業(yè)加大投入，長期護(hù)理保險試點(diǎn)城市吸引了大量社會資本進(jìn)入。長期護(hù)理保險制度的實(shí)施，一是為定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供了政策和資金支持，推動部分一、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型，增強(qiáng)了傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理的功能，促進(jìn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。在青島市的718家長期護(hù)理保險定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)中，有失能（失智）服務(wù)人員17148人，其中包括醫(yī)師、護(hù)士、照護(hù)員。二是對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行政策引導(dǎo)，增強(qiáng)了服務(wù)機(jī)構(gòu)居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)能力，使享受居家照護(hù)待遇的老人在家里既能得到基本生活照料，也能得到醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。三是有效撬動社會資本投資醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)，拉動社會化醫(yī)養(yǎng)照護(hù)機(jī)構(gòu)的迅速發(fā)展。上海全程玖玖健康服務(wù)有限公司醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人表示，長期護(hù)理保險制度為企業(yè)發(fā)展提供了穩(wěn)定的經(jīng)營收益預(yù)期，企業(yè)在制度完善過程中可以得到持續(xù)發(fā)展。四是產(chǎn)業(yè)發(fā)展創(chuàng)造了大量就業(yè)崗位，吸引公立醫(yī)院管理人員、轉(zhuǎn)崗再就業(yè)國企職工、應(yīng)屆大學(xué)生、農(nóng)民工等各類人員進(jìn)入相關(guān)行業(yè)。截至2019年6月，據(jù)不完全統(tǒng)計，15個試點(diǎn)城市新增協(xié)議護(hù)理定點(diǎn)機(jī)構(gòu)2400余家，從業(yè)人員增至8.2萬人，共計吸引社會資本進(jìn)入相關(guān)產(chǎn)業(yè)投資近百億元。

二、需要完善的短板

從各地試點(diǎn)情況看，制度還存在一些需要完善的短板，如籌資責(zé)任分擔(dān)和繳費(fèi)機(jī)制需要完善，

對護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)促進(jìn)帶動作用有待提高，各類涉老社會保障制度功能缺乏銜接，全國統(tǒng)一的失能評估等標(biāo)準(zhǔn)體系未建立等。需要認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步擴(kuò)大制度試點(diǎn)，完善相關(guān)體制機(jī)制。

（一）籌資責(zé)任分擔(dān)和繳費(fèi)機(jī)制需要完善

第一，沒有獨(dú)立的籌資來源。長期護(hù)理保險制度必然要面對籌資問題，即解決長期護(hù)理保險基金從哪里來、由誰負(fù)擔(dān)的問題。制度試點(diǎn)主要籌資來源為醫(yī)?；穑瑢?dǎo)致未來基金運(yùn)行可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。從各地試點(diǎn)情況來看，基本是探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制，只在細(xì)節(jié)上略有差異。比如青島、長春、廣州、成都和寧波5個城市要求劃轉(zhuǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶、財政補(bǔ)貼等方式籌資，單位和個人不再另行繳費(fèi);蘇州、重慶、齊齊哈爾、上鐃和石河子5個城市要求通過用人單位、個人、財政和福彩體彩公益金收入等渠道進(jìn)行籌資，同時接受企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等社會團(tuán)體和個人捐助;南通、上海、荊門、安慶和承德5個城市規(guī)定從職工或居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余中劃轉(zhuǎn)、個人繳納以及財政補(bǔ)貼來進(jìn)行籌資。所有方式都離不開醫(yī)?；鸷拓斦a(bǔ)貼，長期護(hù)理保險制度缺乏獨(dú)立的籌資來源。

第二，繳費(fèi)機(jī)制需要在試點(diǎn)工作開展中不斷完善。從三方繳費(fèi)機(jī)制上來看，這些試點(diǎn)地區(qū)采取了三種形式，一是定額籌資，例如南通、廣州、齊齊哈爾、安慶、上饒和重慶;二是比例籌資，比如青島、蘇州、荊門和承德;三是混合籌資，例如長春、上海、石河子和成都。這三種方式各有利弊，從效率上講，比例籌資和混合籌資更具有長遠(yuǎn)優(yōu)勢。如果能確定未來的增長規(guī)則，而不是人為酌情調(diào)節(jié)，則定額籌資本質(zhì)上與比例籌集和混合籌資并無區(qū)別。成都市將人員區(qū)分為40歲以下未退休人員、40歲以上未退休人員和退休人員，并規(guī)定依次遞增的繳費(fèi)率。這更具合理性，不僅與失能發(fā)生率聯(lián)系起來，還更能有效降低不同年齡段人數(shù)波動所帶來的不利影響，長期來看更具有效率。

部分試點(diǎn)城市沒有明確個人繳費(fèi)責(zé)任，導(dǎo)致這些地區(qū)在籌資機(jī)制建設(shè)中，存在權(quán)利義務(wù)不對等、籌資責(zé)任分擔(dān)不合理的制度缺陷。長期護(hù)理保險基金的籌資責(zé)任主體一般由政府、企業(yè)和個人三方構(gòu)成。其中，政府作出籌資責(zé)任主體之一，必然要有其合理性，替弱勢群體補(bǔ)貼相關(guān)費(fèi)用，承擔(dān)最終的兜底責(zé)任。企業(yè)作為人力資本的使用者和受益者，有義務(wù)負(fù)擔(dān)一定的繳費(fèi)責(zé)任。個人作為這一制度的直接受益者，自然要承擔(dān)相應(yīng)的繳費(fèi)義務(wù)?？紤]到當(dāng)前我國企業(yè)繳費(fèi)比例過高，個人參考繳費(fèi)動機(jī)不足，單純依靠單位及個人繳費(fèi)籌資的可行性不大，大多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)都是由單位、個人和財政三方進(jìn)行籌資，只是在分擔(dān)比例上有所差異。從個人實(shí)際承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)的角度來看，大部分地區(qū)基本采取了三種變相的個人繳費(fèi)方式，一是從醫(yī)保個人賬戶劃轉(zhuǎn)，例如承德、齊齊哈爾、長春、青島和成都等;二是雖然規(guī)定了個人繳納比例，但暫緩繳納，如上海和寧波;三是個人繳費(fèi)部分直接由財政補(bǔ)貼，例如蘇州。短期來看有利于制度的順利推行，但福利是剛性的，待遇一旦確定就很難降下來，長遠(yuǎn)來看需要明確各方的繳費(fèi)義務(wù)。

（二）長護(hù)險制度對護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)的促進(jìn)帶動作用有待提高

部分試點(diǎn)城市制度引導(dǎo)產(chǎn)業(yè)效果尚未顯現(xiàn)。對于多數(shù)試點(diǎn)城市，長期護(hù)理保險對相關(guān)產(chǎn)業(yè)有明顯的帶動作用，但部分城市試點(diǎn)對社會資本投資照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)的引導(dǎo)促進(jìn)作用較弱。部分城市運(yùn)行管理機(jī)制需要完善，存在服務(wù)體系建設(shè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展滯后，護(hù)理服務(wù)供給不足，受過技能培訓(xùn)的專業(yè)照護(hù)人員短缺等問題。長期護(hù)理保險制度運(yùn)行與傳統(tǒng)5大險種之間既有相似之處也有明顯差異。例如，養(yǎng)老和失業(yè)保險的待遇領(lǐng)取方式是直接現(xiàn)金給付，而醫(yī)療、工傷和生育保險的待遇領(lǐng)取方式是費(fèi)用報銷，基本上只要待遇支付標(biāo)準(zhǔn)合理，維護(hù)制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)需要處理好籌資端與支付端的關(guān)系，以確?；鹗罩胶狻ｉL期護(hù)理保險的支付端既有現(xiàn)金給付，也有服務(wù)給付，而服務(wù)給付的意義要明顯大于現(xiàn)金給付，其管理難度也是前者大于后者。這就需要養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的支撐，而隨著人口老齡化的發(fā)展，養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)將在整個經(jīng)濟(jì)體系中的重要性將不斷上升。因此，籌資來源也會對相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)帶來直接或間接的影響，要考慮不同籌資來源對推動養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展所起到的作用。政府主導(dǎo)的長期護(hù)理保險到底是補(bǔ)貼消費(fèi)者還是補(bǔ)貼服務(wù)提供者，這需要有明確思路和具體措施。同樣的給付，直接補(bǔ)貼消費(fèi)者可以使消費(fèi)者獲得最大效應(yīng)，但中國養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)還處于起步階段，補(bǔ)貼服務(wù)提供者可能更有利于這個行業(yè)的發(fā)展和培育服務(wù)隊伍的壯大。

（三）全國統(tǒng)一的失能評估等標(biāo)準(zhǔn)體系未建立

對失能參保人進(jìn)行失能等級認(rèn)定是長期護(hù)理保險制度中的核心環(huán)節(jié)之一，這不僅決定了哪些人具備資格享受長期護(hù)理保險的服務(wù)給付，同時也決定了受益人能獲得哪些服務(wù)項目、護(hù)理時間和頻率等。因此，只有科學(xué)合理的失能等級評定辦法才能保證制度公平性和公正性，也有助于增強(qiáng)人們參保繳費(fèi)的積極性。各試點(diǎn)城市采用較多的失能評估工具是巴氏量表，也有部分城市自制研發(fā)評估工具，缺乏全國統(tǒng)一的失能標(biāo)準(zhǔn)評估體系。各試點(diǎn)地區(qū)待遇標(biāo)準(zhǔn)缺乏基本服務(wù)項目指導(dǎo)目錄，影響建立全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險制度。日本的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，日本在實(shí)施長期照護(hù)保險制度時為了對申請人進(jìn)行需求評估，專門開發(fā)了一套復(fù)雜的、標(biāo)準(zhǔn)化的“需求評估工具”，并在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一使用。這套評估工具是日本1995年在對照護(hù)機(jī)構(gòu)中的專業(yè)照護(hù)服務(wù)提供者進(jìn)行深入的工時定額研究基礎(chǔ)上開發(fā)而來的。在日本選取51家頂級照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展調(diào)研，每位受過訓(xùn)練的調(diào)研者跟隨一位服務(wù)提供者對其所有服務(wù)進(jìn)行為期兩天持續(xù)24小時不間斷的記錄。調(diào)研搜集了2376位專業(yè)照護(hù)服務(wù)提供者對3800名老人提供的累積1000萬分鐘的照護(hù)服務(wù)，并且據(jù)此計算出每一項照護(hù)服務(wù)需要花費(fèi)的時間。后期，日本對評估工具經(jīng)過先期測試、不斷改進(jìn)而最終確定。最終，這套評估工具包含73個具體項目，用于精確評定待遇申請者的照護(hù)需求等級。

（四）各類涉老社會保障制度功能缺乏銜接

目前，我國老齡人口、殘疾人群福利制度的“碎片化”與民政、殘聯(lián)部門管理的“分散化”在實(shí)踐中造成了特定人群津貼的重復(fù)發(fā)放，不僅增加了財政負(fù)擔(dān)，而且造成公共資源的浪費(fèi)，這種現(xiàn)象既不公平，又缺乏效率。為了滿足貧困失能老年人長期照護(hù)需求，目前各地方政府實(shí)行了養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼、高齡補(bǔ)貼、困難殘疾人補(bǔ)貼等財政投入的涉老津貼制度。這些老年福利補(bǔ)貼制度并未與長期護(hù)理保險進(jìn)行有效整合，長期照護(hù)保險支付范圍與上述各項老年福利補(bǔ)貼在發(fā)放人群與功能屬性上存在部分重合。亟需著手謀劃財政資金統(tǒng)籌整合工作，對資金性質(zhì)、用途、范圍相近的津貼項目進(jìn)行歸并使用，發(fā)揮長期護(hù)理保險制度平臺優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)集約財政資源提高資金使用效率的目的。

（五）長期護(hù)理服務(wù)保障范圍需要明確界定

全國15個試點(diǎn)城市的長期護(hù)理保險保障的范圍和側(cè)重點(diǎn)各不相同，山東各地主要是以滿足醫(yī)療護(hù)理需求為主，把長期占用病床的病人轉(zhuǎn)到專護(hù)病房，每天打包長期護(hù)理保險付款220元，減輕了醫(yī)保的壓力，2018年全年長護(hù)險支出64億元，專護(hù)的醫(yī)療護(hù)理支出54億元。長春的護(hù)理保險對購買的牙膏牙刷臉盆等用品也給予報銷，對部分住院的短期護(hù)理給予報銷。南通將康復(fù)輔具納入長護(hù)險報銷范圍，給予每年6000元的報銷額度，從基金中拿出3%用于失能的預(yù)防，將失智老人納入保障范圍。上海是將長期護(hù)理保險基金重點(diǎn)投入到社區(qū)照護(hù)和居家照護(hù)，列出了42項的服務(wù)包。齊齊哈爾是僅保障住在定點(diǎn)養(yǎng)老院里的失能老人，每天按標(biāo)準(zhǔn)購買服務(wù)。荊門是把80%的長期護(hù)理保險的費(fèi)用以現(xiàn)金的形式給到家庭，每個家庭可獲得2400元的現(xiàn)金親情補(bǔ)貼。長期護(hù)理保險的重點(diǎn)保障范圍和內(nèi)容應(yīng)該明確，以期達(dá)到促進(jìn)護(hù)理產(chǎn)業(yè)發(fā)展、改善失能家庭照護(hù)壓力、提高失能老人生活質(zhì)量等政策目標(biāo)。

三、改革方向

目前，我國正處在完善應(yīng)對人口老齡化政策難得的窗口期。2020年9月，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號），堅定不移地擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)，積極探索符合國情、體現(xiàn)中國特色的制度模式和政策框架。考慮到現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)下行壓力，下一步長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作應(yīng)本著扎實(shí)穩(wěn)步推進(jìn)的總基調(diào)，逐步擴(kuò)大試點(diǎn)。著眼于建立獨(dú)立制度，在現(xiàn)有政策框架下繼續(xù)完善，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn);重點(diǎn)完善籌資、待遇政策體系;建立統(tǒng)一的護(hù)理需求認(rèn)定和等級評定等標(biāo)準(zhǔn)體系;完善服務(wù)質(zhì)量評價、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和費(fèi)用結(jié)算等辦法;深化管理服務(wù)規(guī)范和運(yùn)行機(jī)制。

（一）探索建立獨(dú)立和多渠道籌資機(jī)制

我國長期護(hù)理保險應(yīng)是社會保障制度框架中的一個獨(dú)立險種。應(yīng)按照權(quán)利義務(wù)對等、社會互助共濟(jì)、各方共擔(dān)責(zé)任的原則，探索建立可持續(xù)獨(dú)立籌資機(jī)制，由個人、用人單位和財政合理分擔(dān)責(zé)任，保證制度未來長期可持續(xù)。試點(diǎn)階段，做到當(dāng)期基金收支平衡，略有結(jié)余，控制籌資標(biāo)準(zhǔn)上限。一是堅持社會保險互助共濟(jì)的原則，個人、用人單位和政府均應(yīng)承擔(dān)籌資責(zé)任。二是建立穩(wěn)定可持續(xù)的基金來源渠道，探索通過調(diào)整職工基本醫(yī)療保險賬戶結(jié)構(gòu)，將個人賬戶中一定比例的資金轉(zhuǎn)變成長期護(hù)理保險基金。三是探索根據(jù)基金收支狀況，將地方政府收取的土地出讓金，以財政補(bǔ)貼形式按一定比例劃轉(zhuǎn)。四是重視基金結(jié)余部分投資經(jīng)營，目前中國人口還處于老齡社會低中齡階段，未進(jìn)入老齡化高齡階段，長期護(hù)理保險基金支付高峰期預(yù)計還有10年左右的時間才會來臨，應(yīng)將長期護(hù)理保險基金結(jié)余部分開展委托投資，增值收益作為基金收入。

（二）完善不同部門涉老資金政策銜接

在各類涉老資金政策銜接上，需要按照“長期護(hù)理保險為基礎(chǔ)，厘清相關(guān)政策責(zé)任邊界”的原則，探索優(yōu)化政策之間的銜接，既要避免重復(fù)享受，又要使相關(guān)人群有相應(yīng)的政策保障。一是與基本醫(yī)療保險制度的銜接。目前，護(hù)理院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對醫(yī)療保險和長期護(hù)理保險均可覆蓋的老年護(hù)理床位的支付政策需要進(jìn)一步研究;二是與現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的銜接，試點(diǎn)中要處理好社會保險與面向低保低收入老人的福利政策之間的關(guān)系;三是做好與現(xiàn)有的重殘人員護(hù)理補(bǔ)貼、工傷人員生活護(hù)理費(fèi)等政策的銜接。

（三）運(yùn)用市場機(jī)制引導(dǎo)帶動相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展

設(shè)計長期護(hù)理保險制度要把促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展放在顯著位置，培育壯大養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)和提供養(yǎng)老群體的失能照護(hù)保障是長期護(hù)理保險制度的核心。在擴(kuò)大試點(diǎn)時，政府應(yīng)引導(dǎo)社會各方力量共同參與長期護(hù)理保險制度建設(shè)，運(yùn)用市場化機(jī)制拉動社會資本投入，帶動產(chǎn)業(yè)發(fā)展。探索政府主導(dǎo)、社商合作、市場培育的經(jīng)辦方式，委托覆蓋面廣、信譽(yù)良好的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦管理，發(fā)揮第三方機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢。政府主管部門不參與具體事務(wù)性的工作。通過長期護(hù)理保險制度搭建的資源共享平臺，有效釋放照護(hù)服務(wù)市場潛在需求，在廣闊市場前景吸引下，通過政府購買服務(wù)方式，拉動社會資本投資設(shè)立照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，在失能評估、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、照護(hù)服務(wù)、職業(yè)技能培訓(xùn)等方面提供大量就業(yè)崗位，有效吸收城鎮(zhèn)化進(jìn)城就業(yè)人員和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整中再就業(yè)人員，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)的深度融合。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)、照護(hù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)照料中心等開展助老輔具租賃業(yè)務(wù)，在長期護(hù)理保險服務(wù)項目包中列入輔具租賃，促進(jìn)我國輔具產(chǎn)品向智能化、網(wǎng)絡(luò)化、個性化發(fā)展。

（四）建立統(tǒng)一制度標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范

1.建立全國統(tǒng)一待遇支付政策框架體系。首先，在支付范圍上，根據(jù)長期護(hù)理保險的保障范圍制定統(tǒng)一基礎(chǔ)支付范圍，厘清不同制度支付邊界。各地根據(jù)籌資水平和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，充分考慮制度的可持續(xù)性，適度增減支付范圍。其次，在支付形式上，應(yīng)以服務(wù)給付為主，現(xiàn)金給付為輔。在護(hù)理服務(wù)供給充足的地區(qū)，采取服務(wù)給付方式，一方面實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險提供失能者護(hù)理保障的制度目標(biāo)，另一方面通過服務(wù)給付使?jié)撛诘淖o(hù)理需求轉(zhuǎn)變成有效需求，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)市場的發(fā)展，規(guī)避現(xiàn)金給付帶來的道德風(fēng)險。在護(hù)理服務(wù)供給不足的地區(qū)，起步階段可采取服務(wù)和現(xiàn)金補(bǔ)貼混合給付，依托當(dāng)?shù)鼗鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)社會力量、社會組織參與長期護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，提高服務(wù)能力，逐漸過渡到服務(wù)給付。第三，在支付標(biāo)準(zhǔn)上，適度向居家和社區(qū)傾斜，引導(dǎo)保障對象優(yōu)先利用居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)。同時規(guī)定個人支付比例，體現(xiàn)社會保險的個人責(zé)任。

2.完善待遇享受和服務(wù)管理規(guī)范。第一，制定失能失智等級認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。組織研制失能、失智評估工具，開發(fā)智能化評估工具，實(shí)現(xiàn)工具標(biāo)準(zhǔn)化、評估專業(yè)化、監(jiān)管信息化。應(yīng)在各地護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系的探索中，優(yōu)化失能等級評定、護(hù)理需求評估、護(hù)理保障項目等方面的標(biāo)準(zhǔn)，逐步形成全國統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)體系。第二，確定基本服務(wù)項目指導(dǎo)目錄。制定長期護(hù)理保險服務(wù)項目清單指導(dǎo)目錄，明確服務(wù)項目的內(nèi)容和規(guī)范。根據(jù)各地老年人失能狀態(tài)和失能等級，提供滿足基本需要的指導(dǎo)性服務(wù)項目目錄，提高服務(wù)內(nèi)容的針對性和制度的公平性。第三，統(tǒng)一護(hù)理服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。建議制定國家統(tǒng)一護(hù)理服務(wù)規(guī)范，統(tǒng)一質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。各地根據(jù)其經(jīng)濟(jì)條件和保障水平，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行業(yè)，形成行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，有針對性的指導(dǎo)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

（五）加強(qiáng)基金監(jiān)督管理創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制

1.探索實(shí)行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托管理方式，創(chuàng)新經(jīng)辦管理服務(wù)機(jī)制。通過政府購買服務(wù)、公開招標(biāo)，積極引入具有全國性資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，發(fā)揮其網(wǎng)點(diǎn)多、管理規(guī)范、專業(yè)能力強(qiáng)等優(yōu)勢，提高長期護(hù)理服務(wù)經(jīng)辦效能。探索建立長期護(hù)理保險服務(wù)中心，承擔(dān)、參與受理居家失能人員的評定、費(fèi)用審核、結(jié)算支付、稽核調(diào)查等經(jīng)辦服務(wù)。

2.建立對基金支出的監(jiān)督稽核制度。建立健全對護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的協(xié)議管理、監(jiān)督稽核等制度，明確護(hù)理服務(wù)基本要求、服務(wù)內(nèi)涵，制訂服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范、質(zhì)量評價等管理辦法。實(shí)行長期護(hù)理保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，探索引入第三方監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對護(hù)理服務(wù)行為和護(hù)理費(fèi)用使用的監(jiān)管。

（六）建設(shè)信息系統(tǒng)和發(fā)展智能服務(wù)平臺

1.建立獨(dú)立運(yùn)行長期護(hù)理保險信息管理系統(tǒng)。加快信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，完善信息化管理系統(tǒng)，通過信息化手段加強(qiáng)對制度全流程的監(jiān)督管理，實(shí)現(xiàn)管理、評估、經(jīng)辦、護(hù)理不同機(jī)構(gòu)間信息平臺的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)信息共享，實(shí)現(xiàn)從參保到結(jié)算一體化服務(wù)。發(fā)展長期護(hù)理保險“互聯(lián)網(wǎng)+移動應(yīng)用”，建立適應(yīng)居家上門服務(wù)的信息化監(jiān)管系統(tǒng)。

2.推廣智能化網(wǎng)絡(luò)化經(jīng)辦服務(wù)。積極利用5G技術(shù)應(yīng)用在智能經(jīng)辦服務(wù)上，為長期護(hù)理保險業(yè)務(wù)受理、失能評定、待遇支付、服務(wù)監(jiān)管提供技術(shù)保障。鼓勵支持經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開發(fā)長期護(hù)理保險管理系統(tǒng)和手機(jī)APP，將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、護(hù)理保險服務(wù)中心、失能人員及其家屬、護(hù)理服務(wù)公司及其服務(wù)人員、輔具產(chǎn)品租賃公司等環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。在APP上實(shí)現(xiàn)服務(wù)需求推送、上門服務(wù)安排、服務(wù)時間審定、服務(wù)質(zhì)量評價的全程智能化服務(wù)與監(jiān)控。

參考文獻(xiàn)：

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