超聲引導(dǎo)下不同路徑髂筋膜間隙阻滯在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的效果

林瑾

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療成人髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾患、重建關(guān)節(jié)功能的主要手段，但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后可產(chǎn)生劇烈疼痛，影響患者術(shù)后快速康復(fù)和就醫(yī)體驗(yàn)。臨床中針對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛主要采取靜脈輸注鎮(zhèn)痛，但靜脈輸注鎮(zhèn)痛產(chǎn)生的不良事件較多，不易控制。尋找不良事件發(fā)生率低且鎮(zhèn)痛效果良好的治療方法對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者尤為重要。髂筋膜間隙阻滯穿刺可有效改善患者術(shù)后疼痛癥狀[1-2]，但不同穿刺路徑可能會(huì)影響髖關(guān)節(jié)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[3-4]。本研究通過觀察和對(duì)比兩種不同路徑的髂筋膜間隙阻滯對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，旨在評(píng)估不同路徑的髂筋膜間隙阻滯的臨床應(yīng)用價(jià)值，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年10月-2021年3月本院實(shí)施單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合髖關(guān)節(jié)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等其他重度系統(tǒng)性疾病；局麻藥過敏及外周神經(jīng)病變；依從性較差或語言無法有效交流。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療1組和治療2組，各20例?；颊呷虢M后均按臨床癥狀及美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)將患者分級(jí)。治療1組平均年齡（64.34±3.31）歲；男12例，女8例；其中Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)17例；合并糖尿病7例，合并高血壓病8例。治療2組平均年齡（63.18±5.94）歲；男13例，女7例；其中Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)18例；合并糖尿病9例，合并高血壓病10例。兩組患者基線數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁飲禁食，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、心電圖、脈搏血氧飽和度和血壓，持續(xù)面罩吸氧，開放外周靜脈通路，輸注乳酸鈉林格注射液10 ml/（kg·h）。所有患者均仰臥位實(shí)施髂筋膜間隙阻滯，治療1組采用平行進(jìn)針方式，將超聲探頭平行置于腹股溝韌帶平面上，向外移至腹股溝韌帶外側(cè)、髂腰肌上部，采用平面內(nèi)技術(shù)自外側(cè)進(jìn)針，于髂筋膜間隙注入0.375%羅哌卡因40 ml。治療2組于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3處將超聲探頭垂直放于腹股溝韌帶上方，辨認(rèn)髂腰肌、縫匠肌、腹內(nèi)斜肌和髂前下棘，平面內(nèi)由尾端向頭端垂直進(jìn)針于髂筋膜間隙注入0.375%羅哌卡因40 ml。所有患者實(shí)施髂筋膜間隙阻滯30 min后，在健側(cè)臥位實(shí)施腰硬聯(lián)合阻滯下進(jìn)行后外側(cè)入路的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)畢送恢復(fù)室觀察。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）評(píng)價(jià)兩組阻滯療效：以注入0.375% 40 ml羅哌卡因完畢到神經(jīng)支配皮膚針刺痛感消失所用時(shí)間作為阻滯療效評(píng)價(jià)時(shí)間，療效依據(jù)患者自覺神經(jīng)阻滯程度（即根據(jù)患者股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)支配肌肉/部位的感覺）來予以判斷，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0分為正常，感覺減弱為1分，無感覺為2分，當(dāng)評(píng)分為2分時(shí)可評(píng)估為阻滯成功，阻滯神經(jīng)包括股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)。（2）記錄兩組術(shù)后8、24、48 h疼痛情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0分為無疼痛癥狀，10分為有劇烈疼痛癥狀，評(píng)分0～10分。（3）不良事件發(fā)生例數(shù)由護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。（4）鎮(zhèn)痛效果滿意度：通過電話隨訪的方式調(diào)查，患者在電話中回答滿意即為滿意，否則為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和統(tǒng)計(jì)，使用χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料，以率（%）表示；使用t檢驗(yàn)分析計(jì)量資料，以（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組阻滯療效比較

兩組股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯成功率及股神經(jīng)阻滯成功率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組阻滯療效比較[例（%）]

2.2 兩組疼痛情況比較

兩組術(shù)后8、24、48 h疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組疼痛情況比較[分，（±s）]

表2 兩組疼痛情況比較[分，（±s）]

組別 術(shù)后8 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h治療1組（n=20） 2.41±0.17 2.32±0.11 2.01±0.14治療2組（n=20） 2.43±0.19 2.34±0.10 2.02±0.31 t值 0.923 0.876 0.799 P值 0.132 0.125 0.099

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果滿意度及不良事件發(fā)生率比較

兩組鎮(zhèn)痛效果滿意度及不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛效果滿意度及不良事件發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病的首選治療方案是手術(shù)治療，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是有效的治療手段。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多、合并癥多、病情復(fù)雜，因此對(duì)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛要求比較高。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所涉及的疼痛相關(guān)神經(jīng)較為復(fù)雜，主要包括股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等。研究發(fā)現(xiàn)，40 ml的染色劑于髂筋膜間隙注射可染色上述主要的三根神經(jīng)[5]。本研究也發(fā)現(xiàn)在兩種不同路徑的髂筋膜間隙阻滯下所有患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后8、24、48 h的疼痛評(píng)分均處于較低水平，能提供良好的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，這與以往的臨床研究結(jié)果相似，也是目前成為繼腰叢阻滯之后最為有效的髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛的神經(jīng)阻滯方法之一。目前，髂筋膜間隙阻滯已經(jīng)成為臨床中下肢手術(shù)和髖部手術(shù)常用的鎮(zhèn)痛方式之一，研究證明，髂筋膜間隙阻滯可顯著減少患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低術(shù)后靜息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分，減少了術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)，大大提高了患者的滿意度[6-7]。盡管髂筋膜間隙阻滯能夠提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但髖關(guān)節(jié)涉及的神經(jīng)很多，即便是后外側(cè)入路的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)涉及的神經(jīng)還包括髂腹下神經(jīng)、肋下神經(jīng)、臀上皮神經(jīng)等，因此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛管理中應(yīng)采用以髂筋膜間隙阻滯為主的多模式鎮(zhèn)痛。

臨床操作中髂筋膜間隙阻滯有很多種路徑，主要與超聲探頭放置位置和穿刺位置不同有關(guān)，但不同的路徑與臨床療效的關(guān)系尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。本研究中治療1組即采用的是平行穿刺入路法，即將超聲探頭平行放置于腹股溝韌帶上平面內(nèi)穿刺進(jìn)針。多項(xiàng)研究表明，平行穿刺法實(shí)施髂筋膜阻滯可為髖關(guān)節(jié)手術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且不良事件發(fā)生率較低，具有安全性[8-10]。理論上由外向內(nèi)的平行進(jìn)針使得注射藥液更容易向內(nèi)側(cè)擴(kuò)散，尾端向頭端擴(kuò)散，不易阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)，而由后外向內(nèi)上的垂直穿刺注射的藥物更傾向于由尾端向頭端擴(kuò)散，更容易阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)。這種假設(shè)的理論在本研究中未發(fā)現(xiàn)，本研究中的兩組的鎮(zhèn)痛效果未見明顯差異。這種研究結(jié)果與吳茜等[11]研究結(jié)果不一致，該學(xué)者研究中表明在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中采取平行穿刺入路和垂直穿刺入路實(shí)施持續(xù)髂筋膜置管均能獲得良好術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且垂直穿刺鎮(zhèn)痛效果更為顯著，這可能與后者在髂筋膜間隙置管后持續(xù)給藥有關(guān)，即時(shí)的局麻藥容量有限，不容易擴(kuò)散到股外側(cè)皮神經(jīng)。羅哌卡因主要應(yīng)用于外科局部手術(shù)麻醉，其屬于長(zhǎng)效酰胺類藥物，起效時(shí)間在10 min左右，可維持4～5 h麻醉效果，其心臟和神經(jīng)毒性相對(duì)較小，在本次研究中超聲引導(dǎo)下不同路徑髂筋膜間隙阻滯均獲得患者廣泛認(rèn)可，且不良事件發(fā)生率較低，安全性良好[12-14]。但本研究存在一定的局限性，首先觀察臨床樣本量比較少，只是進(jìn)行了兩種路徑進(jìn)行了對(duì)照研究，同時(shí)也未對(duì)患者術(shù)后額外鎮(zhèn)痛藥物的進(jìn)行口服嗎啡等量的換算觀察。

綜上所述，對(duì)于接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，采用平行進(jìn)針和垂直進(jìn)針的方式進(jìn)行髂筋膜間隙阻滯穿刺均可有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛療效，且患者臨床滿意度均較高，具有臨床推廣價(jià)值。