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    子宮內(nèi)膜癌淋巴轉(zhuǎn)移相關危險因素的探討和淋巴結轉(zhuǎn)移預測模型的建立

    2021-02-28 10:00:44邢瑩朱小利余姝婷
    中外醫(yī)學研究 2021年34期
    關鍵詞:線圖肌層內(nèi)膜

    邢瑩 朱小利 余姝婷

    子宮內(nèi)膜癌占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的20%~30%,在我國居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位,近兩年其發(fā)病率呈逐年上升趨勢,發(fā)病率為63.4/10萬,死亡率21.8/10萬[1-3]。目前認為子宮內(nèi)膜癌患者一旦發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移則預后不佳:患者5年生存率由96%直接下降至61.9%,所以淋巴清掃成為子宮內(nèi)膜癌患者的基本手術方式,然而該手術是否真的存在臨床意義,至今仍未定論[4]。目前對于淋巴結轉(zhuǎn)移的預測缺乏特異性的診斷方法。列線圖可以整合所有危險因素,達到綜合評估的目的,在腫瘤的轉(zhuǎn)移復發(fā)、預后轉(zhuǎn)歸等臨床預測中有明顯優(yōu)勢[5]。本文通過統(tǒng)計學方法建立可以預測子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結轉(zhuǎn)移發(fā)生概率的相關模型,從而實現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移發(fā)生概率的針對性個體化評估,為臨床工作者對于該疾病的治療提供一定的參考依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取南通市腫瘤醫(yī)院2017年1月-2019年9月住院手術治療的258例子宮內(nèi)膜癌患者為研究對象。本研究已獲得患者知情同意,并經(jīng)南通市腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準:首次治療為全子宮/廣泛子宮切除+雙側輸卵管卵巢切除+盆腔淋巴結清掃和/或腹主動脈旁淋巴結清掃和/或大網(wǎng)膜切除術;術后石蠟病理提示子宮內(nèi)膜癌;術前無激素替代治療或者放化療;無其他部位的惡性腫瘤;有可靠隨訪資料。排除標準:合并影響手術的嚴重內(nèi)外科疾病。其中不符合入排標準60例,最終198例研究對象入組,患者年齡范圍31~80歲,平均(55.40±9.84)歲。

    1.2 方法

    收集258例子宮內(nèi)膜癌患者的相關資料[年齡、生育情況、有無糖尿病和/或高血壓合并癥、LVSI、腫瘤浸潤肌層深度、術中腹沖液病理結果、入院CA125、腫瘤大小、病理類型、伴微囊性伸長及碎片狀(microcystic,elongated and fragmented,MELF)浸潤、宮頸間質(zhì)浸潤、附件受累],分析淋巴結轉(zhuǎn)移的影響因素。進一步運用列線圖建立預測評分系統(tǒng),預測淋巴結轉(zhuǎn)移的概率,預測效果的好壞則通過一致性指數(shù)(concordance index,C-index)及校正曲線來評價。

    1.3 統(tǒng)計學處理

    本研究數(shù)據(jù)分析采用IBM SPSS 19.0軟件,計數(shù)資料描述采用構成比,單因素分析采用χ2檢驗。對于滿足專業(yè)上認為可影響結局的變量納入Logistic回歸模型,進行多因素分析。顯著性檢驗水準α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。列線圖模型建立和驗證采用 The R Project for Statistical Computing 3.1.2軟件rms程序包。內(nèi)部驗證法對列線圖模型進行驗證,采用Bootstrap自抽樣法,預測的準確程度通過C-index來衡量。利用預測風險值和患者真實轉(zhuǎn)移值的圖像比較來驗證該預測模型的符合程度。

    2 結果

    2.1 影響淋巴結轉(zhuǎn)移的單因素分析

    單因素結果提示LVSI、腫瘤浸潤肌層深度、病理類型、宮頸間質(zhì)浸潤和附件受累與淋巴結轉(zhuǎn)移顯著相關(P<0.05),見表 1。

    表1 淋巴結轉(zhuǎn)移單因素分析(例)

    2.2 影響淋巴結轉(zhuǎn)移的多因素分析

    運用Logistic回歸多因素分析,結果顯示,LVSI、腫瘤浸潤肌層深度、病理類型為子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結最終發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(P<0.05),見表 2。

    表2 淋巴結轉(zhuǎn)移Logistic回歸多因素分析

    2.3 列線圖的構建

    將與淋巴結轉(zhuǎn)移有相關性可能的因素包括腫瘤大小、附件受累、MELF浸潤、病理類型、腫瘤浸潤肌層深度、宮頸間質(zhì)浸潤、LVSI在內(nèi)的7個因素納入列線圖中繪制,得出子宮內(nèi)膜癌患者出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移的預測圖,見圖1;根據(jù)每一變量的不同分類向上投射到點(即為每種變量的分值,相加即為總分值),根據(jù)總分值投射可得出患者發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移的風險;總分值向下投射至淋巴轉(zhuǎn)移風險值預測值軸同樣可得出患者發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移的風險。

    圖1 預測子宮內(nèi)膜癌淋巴結轉(zhuǎn)移風險的列線圖

    2.4 列線圖的內(nèi)部驗證

    采用Bootstrap自抽樣法驗證列線圖的預測結果,抽樣次數(shù)B=50,結果顯示,內(nèi)部驗證的C-index為0.761,該列線圖以預測風險值0.4為界,對于淋巴結轉(zhuǎn)移的預測值與實際觀測值具有一致性,見圖2。

    圖2 列線圖模型預測子宮內(nèi)膜癌淋巴結轉(zhuǎn)移的校準曲線

    3 討論

    隨著社會發(fā)展,子宮內(nèi)膜癌在我國的發(fā)病率表現(xiàn)為逐年上升的趨勢,患病人群逐步年輕化,嚴重威脅女性身心健康[6]。75%的子宮內(nèi)膜癌患者在疾病早期因異常子宮出血就診,預后較好,有關數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果表明Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者經(jīng)過規(guī)范化治療后的5年生存率80%~85%,淋巴結轉(zhuǎn)移與子宮內(nèi)膜癌患者術后生存率下降直接相關,Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期的5年生存率分別為78.3%、61.9%、21.1%[7-9]。石蠟病理是驗證淋巴結轉(zhuǎn)移的金標準,但是否所有患者均可從淋巴結清掃術中獲益目前仍存在激烈的爭論,因此在術前準確判斷淋巴結狀態(tài)可以很好地避免過度治療。有研究表明LVSI可以很好地預測淋巴結轉(zhuǎn)移,淋巴管引流導致腫瘤細胞轉(zhuǎn)移至相應的淋巴結[10]。Stalberg等[11]一項納入1 587名FIGO分期為Ⅰ~Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌患者的大型隊列研究結果表明LVSI是子宮內(nèi)膜樣腺癌患者術后生存率下降和淋巴結發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的危險因素,LVSI陽性、淋巴結陰性的患者的總生存期也降低了,血行性傳播也可能很重要。有研究發(fā)現(xiàn)深肌層浸潤同樣可以很好地預測淋巴結轉(zhuǎn)移,其陰性預測值為98.0%,陽性預測值為19.5%,靈敏度為86.3%,特異性為

    65.3%[12]。Luomaranta等[13]研究發(fā)現(xiàn)深肌層受到腫瘤病灶浸潤后,盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移的概率明顯增加。特殊類型的子宮內(nèi)膜癌侵襲力強,即使是比較小的宮內(nèi)病灶,也比較容易發(fā)生深肌層浸潤、LVSI陽性和宮外病灶擴散,同時淋巴結轉(zhuǎn)移率也高于子宮內(nèi)膜樣癌[14-15]。Sari等[16]在一項對于641例子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結轉(zhuǎn)移相關危險因素的研究中同樣證實了病理類型是子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移的高危因素,非子宮內(nèi)膜樣癌患者更易發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移。目前還有研究認為,腫瘤通過侵犯子宮或者宮頸深肌層脈管來實現(xiàn)腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移,若腫瘤病灶沿子宮下段生長累及宮頸間質(zhì)則為子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期,宮頸間質(zhì)受累被認為是淋巴結轉(zhuǎn)移的獨立預測因子[17]。Zhang等[18]一項關于612例子宮內(nèi)膜癌患者的研究中表明,一旦發(fā)生宮頸間質(zhì)浸潤,盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移率則從3.1%上升至16.3%。子宮內(nèi)膜癌FIGO分期中提示若附件受累則為ⅢA期,附件轉(zhuǎn)移為患者不良預后及淋巴結轉(zhuǎn)移的高危因素。本研究對術后病理提示淋巴結轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者進行分析,單因素分析提示LVSI、腫瘤浸潤肌層深度、病理類型、宮頸間質(zhì)浸潤、附件受累與淋巴結轉(zhuǎn)移顯著相關,多因素分析結果為LVSI陽性、腫瘤浸潤肌層深度、病理類型為子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結最終發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的獨立危險因素,該結果與目前大多研究結果相吻合。

    列線圖預測模型具可讀性,便于評估,在實際的臨床運用中可以很好地預測腫瘤的轉(zhuǎn)移及復發(fā),同時在預測腫瘤預后及轉(zhuǎn)歸方面有較明顯的優(yōu)勢[5]。與列線圖相比,傳統(tǒng)的腫瘤分期未能整合更多的臨床參數(shù),同時無法實現(xiàn)個體化評估,在與病患溝通過程中,無法做到形象、直觀。C-index用于評價列線圖模型總體預測的診斷能力,一般認為,在0.5~0.7時準確性相對較低,在0.7~0.9時準確性明顯提高,0.9以上即有較高的準確性。該研究初步建立的子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結轉(zhuǎn)移的預測模型,C-index達到0.761,存在一定的診斷價值。但并不能說明每個單獨樣本的預測結果的準確性,因此內(nèi)部校準是有必要的[19-21]。本研究以Bootstrap法進行自抽樣,校準曲線與實際曲線在0.4以前時重疊度較高,表明當預測值小于0.4時,該部分子宮內(nèi)膜癌患者真實的淋巴結轉(zhuǎn)移率準確度較高,而當預測值大于0.4時,則表明該部分子宮內(nèi)膜癌患者真實的淋巴結轉(zhuǎn)移率有可能被高估了。

    列線圖的使用與推廣在未來臨床應用過程中應該有著良好的前景,本研究同樣證實了多個臨床參數(shù)均可以通過整合的方式在列線圖中得以表現(xiàn),同時對于淋巴結的預測有著較高的準確性,期待未來大樣本、前瞻性、多中心聯(lián)合的臨床試驗研究,進一步探索子宮內(nèi)膜癌患者的個體化治療方案,優(yōu)化手術范圍,減小手術創(chuàng)傷,盡可能地讓每一位患者達到最佳的預后狀態(tài)。

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