• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    小切口聯(lián)合腎鏡治療重癥急性胰腺炎合并胰周感染壞死:附30例報告

    2021-02-27 10:39:28
    中國普通外科雜志 2021年1期
    關鍵詞:胰周膿液膿腔

    (湖南省人民醫(yī)院 胰脾外科/湖南師范大學胰腺疾病轉化醫(yī)學研究所,湖南 長沙 410005)

    急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是由多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應[1],按照臨床病情可分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP),中重癥急性胰腺炎(moderately severe pancreatitis,MSAP)和重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)。重癥急性胰腺炎約占急性胰腺炎發(fā)病率的10%~20%[2]。據(jù)統(tǒng)計,約10%~70%的SAP中晚期患者可合并胰周感染性壞死(infected peripancreatic necrosis,IPN),易引起多器官功能障礙綜合征和膿毒癥等嚴重并發(fā)癥,病死率高達39%[3-5]。此階段患者保守治療常常效果不佳,且經(jīng)常合并一個或多個器官功能障礙或衰竭[6],導致預后不良;手術治療主要針對SAP并發(fā)癥,如膿腫、出血、假性囊腫等,但術后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較高,并可能需一次或多次手術,因此成為胰腺外科醫(yī)生的一個棘手問題。我科從2017年開始使用小切口聯(lián)合腎鏡治療急性壞死性胰腺炎并胰周膿腫取得了較好的效果,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析本院2017年1月—2020年7月收治的30例SAP并IPN的臨床資料,其中男23例,女7例;年齡18~68歲,平均年齡47歲。體檢:30例均有腹部壓痛體征,23例有腰背部抬舉痛;30例患者術前TBIL(31.5±62.2)mol/L,DBIL(16.8±37.6)μmol/L;空腹血糖(6.69±3.41)mmol/L;術前血清淀粉酶(120.2±164.4)U/L;甘油三脂(2.69±3.55)mol/L;術前血鈣(2.3±0.9)mmol/L;APACHE II評分均在8分以上。入組標準:出現(xiàn)上腹部疼痛癥狀,伴有腹脹;B超、CT或MRI(圖1)提示胰周滲出合并壞死/膿性物形成。所有入組患者均符合中華醫(yī)學會外科學分會胰腺學組指南[7-9]。排除標準:經(jīng)保守治療可長時間緩解癥狀。所有患者均簽署由醫(yī)院倫理委員會批準的患者知情同意書,符合醫(yī)學倫理學規(guī)定。

    圖1 影像學資料 A:胰周膿腫及壞死物質聚集(CT);B:胰周膿腫及壞死物質聚集(MRI)

    1.2 治療方法

    所有患者入院后按“升階梯”治療。首先予以抗生素、抑酶、補液等對癥治療,并控制原發(fā)病。若患者癥狀緩解不明顯,復查CT或MRI明確胰周壞死及膿腫位置后行經(jīng)皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage,PCD)(圖2A),并伴術后沖洗引流。經(jīng)過穿刺1次或多次效果不佳,則需手術治療。術前仔細閱讀CT或MRI片,確定膿腫位置及切口位置。根據(jù)術前PCD管位置在患者體表先行做好標記(圖2B)。消毒鋪單后在B超定位下沿著原PCD管做約3~5 cm長切口(圖2C)進入膿腔,“四邊法”[10]懸吊周圍組織后打開膿腔吸盡膿液。逐步清除IPN表面壞死物質后置入腎鏡探查膿腔,找到殘余附著在膿腔壁上的壞死物及膿腔分隔,打開后繼續(xù)清除剩余的壞死物至取盡(圖2D)。清膿過程中反復用加入去甲腎上腺素的稀釋絡合碘鹽水及水動力系統(tǒng)沖洗膿腔,至無膿性物及壞死物沖出。再次置入腎鏡探查,查看是否止血徹底及壞死物質殘留。膿腔內置入多根引流管,可吸收線固定引流管于膿腔內,逐層關腹。

    圖2 治療相關圖片 A:B超下PCD;B:術前擬定IPN位置及切口位置;C:小切口切開入腹;D:腎鏡下清除IPN后的膿腔

    1.3 觀察指標

    患者心率、血壓、呼吸、脈搏等生命體征,沖洗液的引流情況及各引流管引流液的量及性狀,定期復查CT查看膿腫消散及吸收情況,酌情升級治療。

    2 結 果

    2.1 治療結果

    術后持續(xù)以0.9%生理鹽水1 000~3 000mL反復沖洗膿腔。28例患者術后均恢復良好,1~2 d內體溫波動在(36.7±0.7)°,較手術前≥38°有明顯下降。心率波動在70~85次/min,較術前≥90次/min有明顯降低;2~3 d內肛門排氣排便,并開始進食流質。實驗室檢查BR提示W(wǎng)BC由術前>10×109,降至≤8×109。2例出現(xiàn)術后膿腔出血,Hb一過性≤6 g/L。經(jīng)用腹部加壓、去甲腎上腺素鹽水沖洗、介入下行血管造影及填塞等治療后患者出血停止。30例患者術后復查CT(圖3),IPN范圍較術前明顯縮小,未發(fā)現(xiàn)新增膿腫及壞死區(qū)域。依據(jù)CT提示及引流液情況,逐根拔除無膿液區(qū)域的引流管及無明顯膿液引流出的引流管。

    圖3 術后CT 復查胰周膿腫明顯減少

    2.2 隨訪情況

    術后隨訪2~30個月,所有患者均復查上腹部CT,提示IPN均縮小或消失。30例患者均帶管出院。復查上腹部CT1次/月,根據(jù)恢復情況逐根拔除引流管。28例患者均恢復良好,出院后無發(fā)熱、腹痛等癥狀再發(fā)。2例患者出院后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛癥狀,行CT檢查未見膿腫增多,考慮細菌感染。按照根據(jù)細菌敏感藥敏譜予以對癥抗生素治療后癥狀緩解。

    3 討 論

    AP是一種以胰腺局部或全身炎癥反應為特征,并可伴有器官功能障礙[11]。在AP患者中,約15%發(fā)生胰腺實質和(或)胰周組織壞死(即壞死性胰腺炎),壞死性胰腺炎患者病死率約為15%,其中約1/3會發(fā)生感染,合并感染者病死率就會上升至30%[12]。如何有效的控制壞死性胰腺炎合并感染,過去和現(xiàn)在的處理各有不同。過去治療SAP并IPN的共識是開腹壞死組織及膿腫清除引流術,但是開腹術后并發(fā)癥發(fā)生率為34%~95%,而病死率為11%~39%,同時可能伴有術后長期的胰腺功能不全[13],無論術中還是術后都會對患者形成巨大的創(chuàng)傷。隨著醫(yī)學水平的提高,現(xiàn)在治療方式越來越傾向于“微創(chuàng)”。包括PCD,腔鏡腹膜后壞死組織清除及內鏡下經(jīng)消化道穿刺引流或壞死組織清除術(endoscopic transluminal drainage/endoscopic transluminal necrosectomy,ETD/ETN)[14]等。本中心采用“階梯式”治療模式,遞增漸進式治療SAP合并IPN[15]。本組30例患者在疾病早期均已在B超等影像學指導下行PCD。但臨床發(fā)現(xiàn)PCD雖可以引流膿液,但無法徹底清除壞死物質,從根本上清除膿液來源。且反復穿刺容易加重感染及二重感染。因此在復查影像學資料IPN無明顯改善時,按照遞增式的治療模式,仍需考慮行手術清除;ETN術后并發(fā)癥率為2%~21%,病死率為0~6%[16],且經(jīng)過研究證實并發(fā)癥(如新發(fā)器官功能衰竭、腹腔內出血、腸瘺、胰瘺等)發(fā)生率較外科明顯較低[17]。但通過消化道進行壞死組織清除,容易造成胃腸的功能損傷及形成遷延不愈的消化道瘺,仍需二期手術。小切口聯(lián)合腎鏡治療SAP合并IPN嚴格意義上屬于視頻引導下腹膜后壞死組織清除術(video-assisted retroperitoneal debridement,VARD)的一種,是將視頻微創(chuàng)和傳統(tǒng)手術進行了結合,有效的減少了膿液及炎性組織對患者的刺激,對患者損傷較小,術后恢復較快。本組30例患者均有腹脹腹痛等癥狀,伴有發(fā)熱;經(jīng)B超、CT等影像學檢查結合實驗室檢查確診為SAP合并IPN,且已經(jīng)保守治療、一次或多次穿刺置管引流+膿腔沖洗效果不佳,需借助手術治療清除壞死物質及膿液。行小切口聯(lián)合腎鏡治療后,癥狀較前減輕,IPN較前明顯減少,且術后恢復較快。

    目前主要采用的小切口入路包括正中切口的小網(wǎng)膜囊入路及經(jīng)腰背部的腹膜后入路。小網(wǎng)膜囊入路有利于清除整個胰腺的壞死物質及膿性物,但對于結腸旁溝甚至低位到盆腔的膿腫即便加用腎鏡同樣可能因角度問題無法夠及;腹膜后入路能有效的清除腎周甚至結腸旁溝的膿腫,但因切口顯露的問題對胰腺及胰周的膿腫清除率不高。筆者的經(jīng)驗:⑴ 在選擇切口之前需仔細閱讀CT或磁共振等影像學資料,術中做切口前也需B超再次確定整個膿腔區(qū)域的大小及范圍,選擇有利的切口。⑵ 兩種切口可同時使用,目的在于將膿腔的高位和低位溝通,充分引流。⑶ 經(jīng)小切口入腹后逐步擴張原引流管的竇道,如卵圓鉗無法打開可以采用食指鈍性分離周圍組織進入膿腔。并且在術中也可利用食指的觸覺避開重要的血管及臟器。本組30例患者均順利采用了小網(wǎng)膜囊入路伴/不伴腹膜后入路小切口清膿,術中經(jīng)原PCD引流管進入膿腔,清除表面膿腫后以卵圓鉗取膿和壞死物、食指探查。將可視壞死物及膿腫清理干凈后用腎鏡探查膿腔,找到隱匿的膿腔及殘余的膿腫和壞死物。打開膿腔分隔,將殘余的膿腫和壞死物質清除。

    手術采取小切口約3~5cm切開入腹,經(jīng)原PCD指引下進入膿腔,用卵圓鉗將表面壞死物取出部分后在食指或腎鏡引導下將膿腔內剩余的膿液及壞死物質清除,手術過程中用加入去甲腎上腺素的稀釋絡合碘鹽水反復灌洗膿腔,術畢后放置多根多側孔引流管引流及術后沖洗。筆者認為:⑴ 選擇小切口切開入腹,可以有效的減少患者術后的疼痛刺激和傷口愈合時間,有利于縮短患者的病程和住院時間。⑵ 術前PCD治療,不但可以進行膿腔沖洗,手術時還可以指引經(jīng)引流管進入膿腔,以減少周圍臟器血管的損傷。⑶ 清除膿腫及壞死物質的時候動作需小心輕柔,切忌用暴力。首先被膿液腐蝕的組織十分脆弱,容易形成瘺。其次,胰周特別是胰腺頸部有豐富的血管,如SMA、SMV等,被膿腫及壞死物包裹腐蝕后暴力撕扯容易出現(xiàn)術中大出血,導致患者休克甚至死亡。⑷ 結合影像學資料和術前B超探查,可于高低位兩處甚至多處做切口,目的在于充分將膿腔內部溝通,便于術后沖洗引流。⑸ 腎鏡的運用有效的提高了術中膿腫及壞死物的清除率及減少了術后膿腫及壞死物的殘留率。⑹ 引流管的放置筆者科室遵循的原則是:引流管多側孔,膿腔頭側和尾側交叉,高位和低位交叉,保持膿腔術后沖洗及充分引流。筆者的經(jīng)驗:引流管的放置在于“精”,而不在于“多”。筆者發(fā)現(xiàn):多側孔、交叉、膿腔高低位放置引流管有利于膿腔的沖洗、引流;引流管數(shù)目過多,容易造成皮膚的感染及潰爛,及沖洗或引流液的外溢,容易延長患者恢復時間及護理的難度;選擇能進行術后沖洗的引流管,不但需單根引流通暢,還需和其他引流管進行對沖、引流。因此膿腔引流管的放置只要位置正確、能進行術后沖洗便可,無需多放。本科室一直以來的觀點:處理SAP合并IPN,通暢引流較強力的抗生素更為有效。

    筆者總結,采用小切口聯(lián)合腎鏡治療SAP合并IPN的適應證:⑴ 術前已行PCD置管引流效果不佳,按照“升階梯”原則進行治療。⑵ IPN較局限,容易顯露。⑶ 膿腔連續(xù),不會因腎鏡無法進入的角度問題導致壞死物質的殘留。⑷合并有多種基礎性疾病無法耐受大切口的患者。若發(fā)現(xiàn)IPN較大且彌漫或術中突發(fā)出血、消化道瘺等特殊情況,需及時延長切口,擴大術野直視下處理。

    SAP行小切口清除腹腔及胰周IPN術后最常見的并發(fā)癥是出血和瘺。術后出血原因主要考慮:⑴ 炎癥過重腐蝕周圍組織、血管;⑵ 胰瘺或消化道瘺引起術后出血。筆者認為無論是胰瘺還是炎癥的因素可以合并存在,都可以形成膿腫及IPN腐蝕周圍血管和組織。因此,膿腫及IPN腐蝕血管及組織出血是術后出血的首要因素。胰周清膿手術目的是盡量清除胰周壞死物質、膿液,保留胰腺內外分泌功能,通暢術后的引流。但過重的炎癥及殘余再發(fā)的IPN腐蝕本就脆性較高的組織及血管及術中已線扎的血管,容易導致術后的出血。本組中有2例患者術后膿腔出血,導致患者心率、脈搏增快,血壓下降,呼吸急促,呈休克表現(xiàn)。在加快輸血、輸液的基礎上,經(jīng)腹腔加壓、去甲腎上腺素鹽水灌洗、介入栓塞等對癥治療后患者出血停止。治療后每日予去甲腎上腺素鹽水100mL經(jīng)引流管滴注,3~5 d后未見明顯再次出血。出院后2個月后隨訪,未見明顯出血及胰腺炎癥狀再發(fā)。

    胰腺位于腹膜后,旁邊是胃、十二指腸、橫結腸等消化器官。胰周IPN往往將這些組織“泡”于膿液中,導致呈明顯炎癥反應,組織滲出較多,脆性增高。在小切口聯(lián)合腎鏡清膿過程中,由于切口顯露有限,術野被膿液及壞死物質覆蓋,即便是輕柔的鉗取也容易導致周圍器官的損傷。因此,我中心規(guī)定患者術前在CT檢查的同時需行消化道碘油造影,辨明消化道與膿腫之間的毗鄰關系,定好術前切口的位置避開重要器官,防止術中損傷。術后根據(jù)患者病情酌情予患者行CT檢查+口服碘油消化道造影,與術前對比的同時可辨明是否存在消化道瘺。若出現(xiàn)造影劑外溢考慮消化道瘺時需及時置管引流沖洗。本組30例中無因手術導致消化道瘺,1例術前考慮因長期胰周膿腫刺激導致胃瘺,但術中經(jīng)胃管注入亞甲藍,未發(fā)現(xiàn)明顯瘺口。但術中發(fā)現(xiàn)胃潴留,在吸出約500mL胃內容物后置入胃造瘺管術后減壓,術后1個月余拔除胃造瘺管。出院后隨訪11個月,患者恢復良好,復查CT示胰周膿腫明顯減少。

    2014版急性胰腺炎診治指南[18]和2019版WSES重癥急性胰腺炎管理指南[19]認為:當患者出現(xiàn)膿毒血癥,腹膜后出現(xiàn)氣泡征,或細針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細菌或真菌,是SAP合并IPN的表現(xiàn),需外科手術治療。張?zhí)降萚20]同樣認為胰腺炎局部并發(fā)癥繼發(fā)感染是外科干預的主要指征。雖然傳統(tǒng)外科手術并發(fā)癥率是34%~95%,病死率11%~39%[4,21-22],但筆者認為SAP合并IPN的治療仍無法摒棄傳統(tǒng)開腹手術治療。本組30例中有1例因不排除消化道瘺的可能,并且膿腫較大及分散;術中延長切口后進一步了解及評估病情,行胃造瘺術;打開了隱秘分隔的膿腔并清除殘余的壞死物,并準確的置管引流以便術后沖洗引流。筆者認為小切口聯(lián)合腎鏡清膿在以下情況需隨時做好延長切口擴大術野的準備:⑴ 術前影像學資料提示胰周IPN較廣泛彌散,術中發(fā)現(xiàn)小切口聯(lián)合腎鏡清膿不徹底,需延長切口擴寬術野進行清除。⑵ 胰周炎癥粘連較為嚴重結構不清晰,小切口顯露不滿意,容易損傷周圍血管及器官。⑶ 小切口聯(lián)合腎鏡清膿術中出現(xiàn)大出血或消化道瘺等情況,或發(fā)現(xiàn)復雜病情與術前判斷不一致,小切口可視術野過小無法處理,需延長切口進行處理??傊?,外科醫(yī)師需要有手術“微創(chuàng)”的理念,但延長切口可以縮短患者的手術時間和病程,同樣也是“微創(chuàng)”理念的延續(xù)。筆者認為:SAP合并IPN的手術往往較復雜且瞬息萬變,切不可一味的堅持“微創(chuàng)”,而導致慘痛的局面。

    在治療SAP微創(chuàng)多元化的時代[23],小切口聯(lián)合腎鏡作為有效的治療SAP合并IPN的方式之一,適用于臨床廣泛開展。但仍需結合患者病情,選擇適合的方式進行個體化治療。

    猜你喜歡
    胰周膿液膿腔
    微信在線
    脊柱結核骨質破壞、膿腔MSCT、MRI特點與臨床病程的關系研究
    CT評估胰周壞死與急性胰腺炎嚴重程度和預后的相關性分析*
    口腔頜面部間隙感染患者的臨床表現(xiàn)及病原菌分布情況研究
    康復新液應用于糖尿病患者顏面部軟組織多間隙感染膿腔破潰愈合1 例
    介入治療食管瘺合并縱隔膿腫
    乳腺炎患者乳腺膿液分離菌的分布及耐藥性變遷分析
    僅胰周壞死型胰腺炎的臨床特點及影像表現(xiàn)
    食道癌術后吻合口瘺的介入置管的保守治療效果探討
    我院2013年病原菌種類及藥敏分析研究
    成人三级黄色视频| 久久人人爽人人片av| 网址你懂的国产日韩在线| 麻豆av噜噜一区二区三区| 一个人观看的视频www高清免费观看| av又黄又爽大尺度在线免费看 | 噜噜噜噜噜久久久久久91| 99在线人妻在线中文字幕| 日本wwww免费看| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 99久久精品热视频| 精品久久久久久电影网 | 亚洲四区av| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 内射极品少妇av片p| 精品少妇黑人巨大在线播放 | av在线天堂中文字幕| 综合色av麻豆| 村上凉子中文字幕在线| 亚洲av中文av极速乱| 蜜臀久久99精品久久宅男| 日韩一本色道免费dvd| 成年av动漫网址| 精品无人区乱码1区二区| 亚洲欧美清纯卡通| 99在线人妻在线中文字幕| 亚洲精品久久久久久婷婷小说 | 国产精品一区二区在线观看99 | 青春草亚洲视频在线观看| 中文亚洲av片在线观看爽| 91狼人影院| 不卡视频在线观看欧美| 国产激情偷乱视频一区二区| 国产 一区 欧美 日韩| 国产69精品久久久久777片| 久久精品久久久久久久性| 99九九线精品视频在线观看视频| 高清日韩中文字幕在线| 黄片wwwwww| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 波野结衣二区三区在线| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 亚洲丝袜综合中文字幕| 级片在线观看| 国产久久久一区二区三区| 精品欧美国产一区二区三| 亚洲欧美清纯卡通| 国产成人a∨麻豆精品| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看 | 亚洲av男天堂| 精品久久久久久久久亚洲| 亚洲av成人精品一二三区| 高清午夜精品一区二区三区| 少妇高潮的动态图| 久久久久国产网址| 欧美最新免费一区二区三区| 亚洲丝袜综合中文字幕| 亚洲一区高清亚洲精品| 日本爱情动作片www.在线观看| 亚洲乱码一区二区免费版| 一个人看的www免费观看视频| 免费av观看视频| 最近最新中文字幕大全电影3| 2021天堂中文幕一二区在线观| 午夜视频国产福利| 看十八女毛片水多多多| .国产精品久久| 春色校园在线视频观看| 国产伦精品一区二区三区视频9| 99热网站在线观看| 国产高潮美女av| 日韩视频在线欧美| 成人特级av手机在线观看| 国产成人一区二区在线| 日本熟妇午夜| 一个人看视频在线观看www免费| 在线播放无遮挡| 国产精品不卡视频一区二区| 岛国毛片在线播放| 亚洲欧美日韩东京热| 大话2 男鬼变身卡| 少妇人妻一区二区三区视频| 只有这里有精品99| 久久久久久久久大av| 男女边吃奶边做爰视频| 亚洲av熟女| 久久精品夜色国产| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 国产在线男女| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 国产乱人偷精品视频| 欧美成人精品欧美一级黄| 韩国av在线不卡| 日本一二三区视频观看| 一区二区三区乱码不卡18| 在现免费观看毛片| 99九九线精品视频在线观看视频| 观看美女的网站| 天美传媒精品一区二区| 成人午夜高清在线视频| 性插视频无遮挡在线免费观看| 狠狠狠狠99中文字幕| 舔av片在线| 久久久久久久久久黄片| 日韩欧美三级三区| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 亚洲国产精品sss在线观看| 国产精品福利在线免费观看| 国产真实伦视频高清在线观看| 日本五十路高清| 国产真实伦视频高清在线观看| 最新中文字幕久久久久| 免费电影在线观看免费观看| 日韩中字成人| 国内揄拍国产精品人妻在线| 国产精品久久久久久精品电影| 久久亚洲精品不卡| 激情 狠狠 欧美| 欧美成人一区二区免费高清观看| 男人的好看免费观看在线视频| 最近视频中文字幕2019在线8| 乱人视频在线观看| av卡一久久| 国产成人a∨麻豆精品| 午夜免费激情av| 国产麻豆成人av免费视频| 亚洲欧美一区二区三区国产| 国产免费视频播放在线视频 | 久久久久久久久久黄片| 在线观看美女被高潮喷水网站| 一夜夜www| 卡戴珊不雅视频在线播放| 国产高清视频在线观看网站| 床上黄色一级片| 欧美成人a在线观看| 最后的刺客免费高清国语| 欧美成人a在线观看| 午夜老司机福利剧场| 水蜜桃什么品种好| 晚上一个人看的免费电影| 国产精品久久久久久久久免| 中文字幕制服av| 亚洲美女搞黄在线观看| 秋霞伦理黄片| 精品国产露脸久久av麻豆 | 色综合色国产| 日本五十路高清| 国产亚洲91精品色在线| 69av精品久久久久久| 最近2019中文字幕mv第一页| 久久久a久久爽久久v久久| 国产毛片a区久久久久| 神马国产精品三级电影在线观看| 色吧在线观看| 国模一区二区三区四区视频| 欧美成人免费av一区二区三区| 夫妻性生交免费视频一级片| 激情 狠狠 欧美| 男人狂女人下面高潮的视频| 欧美三级亚洲精品| 久久久久久久午夜电影| 内地一区二区视频在线| 1000部很黄的大片| 级片在线观看| 黄色日韩在线| 亚洲欧洲日产国产| 亚洲美女搞黄在线观看| 久久精品人妻少妇| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 99热精品在线国产| 久久精品国产自在天天线| 日韩欧美精品免费久久| 亚洲,欧美,日韩| 久久99热这里只有精品18| 男人的好看免费观看在线视频| 国产伦精品一区二区三区四那| 91aial.com中文字幕在线观看| av卡一久久| 久久久精品大字幕| 久久久久精品久久久久真实原创| 亚洲国产色片| 亚洲色图av天堂| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 久久久久性生活片| 亚洲中文字幕日韩| 丰满乱子伦码专区| 在线播放国产精品三级| 亚洲av中文av极速乱| 嫩草影院入口| 91精品一卡2卡3卡4卡| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 成人性生交大片免费视频hd| 在线观看66精品国产| 有码 亚洲区| 亚洲国产成人一精品久久久| 午夜日本视频在线| 午夜精品在线福利| 精品酒店卫生间| 高清av免费在线| 老司机福利观看| 1000部很黄的大片| 久久精品久久精品一区二区三区| 欧美潮喷喷水| 色综合亚洲欧美另类图片| 午夜激情欧美在线| 国产精品久久久久久久电影| 超碰av人人做人人爽久久| 精品久久久久久久久久久久久| 男的添女的下面高潮视频| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 欧美日本视频| av又黄又爽大尺度在线免费看 | 又粗又爽又猛毛片免费看| 欧美zozozo另类| 成人一区二区视频在线观看| 国产私拍福利视频在线观看| 韩国高清视频一区二区三区| 精品人妻偷拍中文字幕| 丰满少妇做爰视频| 91狼人影院| 亚洲av免费在线观看| 桃色一区二区三区在线观看| 精品国产露脸久久av麻豆 | 成人无遮挡网站| 中文资源天堂在线| 天堂√8在线中文| 91精品国产九色| 国产免费福利视频在线观看| 精品久久久久久久末码| 日本熟妇午夜| av在线天堂中文字幕| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 国产亚洲5aaaaa淫片| 日韩欧美精品免费久久| 女人久久www免费人成看片 | av天堂中文字幕网| 国产精品爽爽va在线观看网站| 国产在线一区二区三区精 | 国产精品嫩草影院av在线观看| 久久久久久久久久成人| 国产视频首页在线观看| 欧美一级a爱片免费观看看| 精品人妻视频免费看| 亚洲av免费高清在线观看| 亚洲国产精品合色在线| 久久久精品欧美日韩精品| av在线老鸭窝| 男女下面进入的视频免费午夜| av女优亚洲男人天堂| 国产毛片a区久久久久| a级毛片免费高清观看在线播放| 精品人妻一区二区三区麻豆| 婷婷色综合大香蕉| 啦啦啦啦在线视频资源| 亚洲精品aⅴ在线观看| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 国产欧美日韩精品一区二区| 我的女老师完整版在线观看| 亚洲图色成人| 亚洲乱码一区二区免费版| 久久久色成人| av.在线天堂| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 少妇的逼水好多| 日日撸夜夜添| 久久久久久久久久久丰满| 又粗又爽又猛毛片免费看| 性色avwww在线观看| 欧美日韩国产亚洲二区| 欧美一区二区国产精品久久精品| 亚洲在线观看片| 久久精品国产自在天天线| 99热全是精品| 精品一区二区三区人妻视频| 丰满少妇做爰视频| 免费av不卡在线播放| 色综合站精品国产| 免费观看精品视频网站| 日韩制服骚丝袜av| 欧美成人午夜免费资源| av国产免费在线观看| 亚洲成人久久爱视频| 在线a可以看的网站| 免费大片18禁| 波多野结衣巨乳人妻| 亚州av有码| 亚洲图色成人| 草草在线视频免费看| 99热全是精品| 欧美又色又爽又黄视频| 三级毛片av免费| 身体一侧抽搐| 日本一二三区视频观看| 国产精品久久久久久久电影| 插阴视频在线观看视频| 大香蕉久久网| 日韩强制内射视频| 日韩欧美在线乱码| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 亚洲精品一区蜜桃| 美女大奶头视频| 欧美xxxx性猛交bbbb| 日本免费在线观看一区| 日韩欧美精品免费久久| 免费av不卡在线播放| 岛国在线免费视频观看| 国产探花极品一区二区| 免费大片18禁| 97超碰精品成人国产| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 婷婷色综合大香蕉| 亚洲av不卡在线观看| 2022亚洲国产成人精品| 人妻系列 视频| 在线观看av片永久免费下载| 国产精品美女特级片免费视频播放器| 色网站视频免费| 卡戴珊不雅视频在线播放| 国产免费男女视频| 免费看美女性在线毛片视频| 高清视频免费观看一区二区 | 久久99热6这里只有精品| 天堂中文最新版在线下载 | 日本午夜av视频| 欧美色视频一区免费| 色播亚洲综合网| 亚洲久久久久久中文字幕| 亚洲国产精品合色在线| 亚洲欧美成人综合另类久久久 | 日韩欧美 国产精品| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 亚洲成人av在线免费| 亚洲av成人av| 最近的中文字幕免费完整| a级一级毛片免费在线观看| 成人毛片a级毛片在线播放| 午夜亚洲福利在线播放| 国产在线一区二区三区精 | 99热网站在线观看| 日韩欧美精品免费久久| 99久久精品一区二区三区| 日韩av不卡免费在线播放| 超碰av人人做人人爽久久| 国产一级毛片在线| 日本免费在线观看一区| or卡值多少钱| 日本三级黄在线观看| 人妻夜夜爽99麻豆av| 国产精品精品国产色婷婷| 级片在线观看| 国产三级中文精品| 免费观看性生交大片5| 精品久久久久久久久久久久久| 中文字幕av成人在线电影| 在线观看美女被高潮喷水网站| 99热这里只有是精品50| 蜜臀久久99精品久久宅男| 丰满少妇做爰视频| 夫妻性生交免费视频一级片| 嫩草影院入口| 中文亚洲av片在线观看爽| 日韩高清综合在线| 国产av码专区亚洲av| 插阴视频在线观看视频| 大话2 男鬼变身卡| 日韩 亚洲 欧美在线| 久久热精品热| 国产乱来视频区| 国产三级中文精品| 免费看av在线观看网站| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 美女高潮的动态| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 一级黄片播放器| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 国产精品国产三级国产专区5o | 国产在线一区二区三区精 | 91精品国产九色| 婷婷色综合大香蕉| av线在线观看网站| 久久久久久久久久黄片| 可以在线观看毛片的网站| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 国产亚洲精品av在线| 欧美一区二区亚洲| 国产精品国产高清国产av| 国产免费视频播放在线视频 | 国产精品久久久久久精品电影| 直男gayav资源| 久久久久久久久大av| 丝袜喷水一区| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 免费人成在线观看视频色| 少妇的逼好多水| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 综合色av麻豆| 国产成人freesex在线| 搡老妇女老女人老熟妇| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 久久6这里有精品| 精品酒店卫生间| 精品久久久久久久末码| 大话2 男鬼变身卡| 一级黄片播放器| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 男人狂女人下面高潮的视频| 婷婷六月久久综合丁香| 国产成人精品一,二区| 国产高清视频在线观看网站| 久久久欧美国产精品| 久久久精品欧美日韩精品| 欧美人与善性xxx| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 中文亚洲av片在线观看爽| 一本一本综合久久| 男人舔奶头视频| 干丝袜人妻中文字幕| 色噜噜av男人的天堂激情| 亚洲国产精品国产精品| 久久人人爽人人爽人人片va| 91精品一卡2卡3卡4卡| 国产黄色小视频在线观看| 99久久九九国产精品国产免费| 97热精品久久久久久| 永久网站在线| 日韩一区二区三区影片| 少妇丰满av| 亚洲图色成人| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 赤兔流量卡办理| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 久久午夜福利片| 国产高清不卡午夜福利| 国产真实乱freesex| 国产av在哪里看| 老司机福利观看| 99热网站在线观看| av专区在线播放| 淫秽高清视频在线观看| 黄色一级大片看看| 最后的刺客免费高清国语| 永久免费av网站大全| 亚洲人与动物交配视频| 精品久久久久久久久亚洲| 精品久久久久久久久久久久久| 欧美精品国产亚洲| 91狼人影院| 一个人观看的视频www高清免费观看| 高清午夜精品一区二区三区| 三级毛片av免费| 亚洲精品日韩av片在线观看| 直男gayav资源| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| av在线亚洲专区| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 久久久久久久久久久免费av| 插阴视频在线观看视频| 又粗又爽又猛毛片免费看| 亚洲精品456在线播放app| 亚洲av成人精品一二三区| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 精品无人区乱码1区二区| 欧美精品国产亚洲| 国产久久久一区二区三区| 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美| 久久久久久久久中文| 国产高清有码在线观看视频| 久久精品91蜜桃| 乱系列少妇在线播放| 亚洲真实伦在线观看| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 亚洲av免费在线观看| 日韩欧美在线乱码| 男女视频在线观看网站免费| 亚洲第一区二区三区不卡| 国产真实乱freesex| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 特大巨黑吊av在线直播| www日本黄色视频网| 免费看av在线观看网站| 国产精品av视频在线免费观看| 久久久久久久久久久丰满| 亚洲内射少妇av| 久久久久免费精品人妻一区二区| 午夜福利在线观看吧| 欧美精品一区二区大全| 亚洲欧美精品综合久久99| 久久久久久伊人网av| 成人午夜精彩视频在线观看| 69人妻影院| 国产老妇女一区| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 五月伊人婷婷丁香| 欧美一级a爱片免费观看看| av在线天堂中文字幕| .国产精品久久| 熟女人妻精品中文字幕| 亚洲成人中文字幕在线播放| 成人美女网站在线观看视频| 我要看日韩黄色一级片| 色网站视频免费| 51国产日韩欧美| 亚洲精品日韩av片在线观看| 亚洲av成人精品一区久久| 欧美性感艳星| 全区人妻精品视频| 秋霞在线观看毛片| 色综合亚洲欧美另类图片| 看片在线看免费视频| 欧美激情在线99| 国产免费一级a男人的天堂| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 日韩制服骚丝袜av| 看黄色毛片网站| 日日摸夜夜添夜夜爱| 国产极品精品免费视频能看的| 成年免费大片在线观看| 色综合亚洲欧美另类图片| 午夜视频国产福利| 亚洲五月天丁香| 中文天堂在线官网| 亚洲久久久久久中文字幕| АⅤ资源中文在线天堂| 伊人久久精品亚洲午夜| 欧美色视频一区免费| av免费观看日本| 亚洲在线自拍视频| 精品免费久久久久久久清纯| 精品熟女少妇av免费看| 男人狂女人下面高潮的视频| 亚洲18禁久久av| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 一本一本综合久久| 婷婷色综合大香蕉| 一级毛片aaaaaa免费看小| 搡老妇女老女人老熟妇| 精品一区二区三区人妻视频| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 国产成人福利小说| 亚洲色图av天堂| 欧美xxxx性猛交bbbb| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 亚洲人成网站在线观看播放| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 一区二区三区高清视频在线| 亚洲人成网站在线播| 少妇的逼好多水| 女人久久www免费人成看片 | 2022亚洲国产成人精品| 国产 一区 欧美 日韩| 在线观看美女被高潮喷水网站| 国产午夜福利久久久久久| 91精品国产九色| 变态另类丝袜制服| 网址你懂的国产日韩在线| 亚洲欧美日韩高清专用| 午夜福利高清视频| 免费在线观看成人毛片| 久久久久久九九精品二区国产| 一本一本综合久久| 久久精品91蜜桃| 久久久久九九精品影院| 99视频精品全部免费 在线| 亚洲高清免费不卡视频| 国产高清不卡午夜福利| 男人和女人高潮做爰伦理| 又粗又爽又猛毛片免费看| 亚洲一区高清亚洲精品| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 天堂影院成人在线观看| 亚洲av成人av| 国产在线男女| 18禁在线播放成人免费| 国产毛片a区久久久久| 午夜免费激情av| 在线观看av片永久免费下载| 久久精品久久久久久久性| 成人国产麻豆网| 十八禁国产超污无遮挡网站| 一边亲一边摸免费视频| 尾随美女入室| 久久精品久久精品一区二区三区| 国产高清不卡午夜福利| 99在线视频只有这里精品首页| 汤姆久久久久久久影院中文字幕 | 国产老妇伦熟女老妇高清| 日韩av在线免费看完整版不卡| 亚洲欧美精品综合久久99| 美女黄网站色视频| av卡一久久| 亚洲av成人精品一区久久| 精品午夜福利在线看| 99久久精品一区二区三区| 综合色丁香网| 欧美区成人在线视频| 日韩 亚洲 欧美在线| 婷婷色综合大香蕉| av在线老鸭窝| 99九九线精品视频在线观看视频| 色综合色国产| 最近手机中文字幕大全| 日本五十路高清| 久久人妻av系列| 一二三四中文在线观看免费高清| 精品人妻偷拍中文字幕| 老女人水多毛片| 日本av手机在线免费观看| 男女啪啪激烈高潮av片| 日本一本二区三区精品| 91精品伊人久久大香线蕉| 黄片无遮挡物在线观看|