肝臟穿刺活檢湘雅專家共識

肝臟穿刺活檢（以下簡稱為肝穿活檢）是肝臟穿刺活體組織檢查術(shù)的簡稱，其臨床應(yīng)用已有100余年的歷史。盡管目前的血液檢驗及影像學(xué)檢查對于大多數(shù)肝臟疾病都能做出準確診斷，但對于某些少見肝臟疾病或難以定性的肝臟腫物，肝穿活檢仍然被認為是疾病診斷的“金標準”。大多數(shù)情況下肝穿活檢是安全的，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，大出血發(fā)生率不到2%，與活檢相關(guān)的病死率低于1‰[1]。然而，臨床上仍偶有不少因肝穿活檢導(dǎo)致死亡的報道，需要引起臨床醫(yī)生高度重視[2-5]。目前國內(nèi)關(guān)于肝穿活檢的應(yīng)用尚無統(tǒng)一共識，為了最大程度保障患者安全，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)務(wù)部和肝臟外科聯(lián)合肝病科、超聲影像科、介入科和病理科專家共同制定本專家共識作為臨床肝穿活檢的參考。

1 證據(jù)等級和推薦等級

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和推薦等級依據(jù)GRADE系統(tǒng)進行分級，證據(jù)等級分高、中、低、極低4級，推薦等級分強烈推薦和一般推薦2級[6]。

2 肝穿活檢目的

肝穿活檢主要用于肝臟疾病的診斷、預(yù)后評估以及為制定治療方案提供依據(jù)[7]。由于其屬于有創(chuàng)性檢查，須在通過其他更安全的方法如血液檢驗，CT、MRI平掃增強，超聲造影等仍不能獲得有關(guān)診斷、預(yù)后或治療的重要臨床信息，或出于臨床研究目的且取得相應(yīng)倫理批準時，方可考慮實施。通常獲取不超過3條組織標本作病理檢查，在顯微鏡下觀察肝臟組織和細胞形態(tài)，或結(jié)合免疫組化染色、基因檢測等手段，以確定病變類型、篩選敏感化療藥物及幫助判斷預(yù)后。

推薦1：僅在通過其他更安全的方法仍不能獲得有關(guān)診斷、預(yù)后或治療的重要臨床信息，或出于臨床研究目的且取得相應(yīng)倫理批準時，方可考慮實施肝穿活檢。

證據(jù)等級：中

推薦等級：強烈推薦

3 肝穿活檢適應(yīng)證

肝穿活檢可分為評估彌漫性肝臟疾病的肝組織活檢或為明確肝腫塊性質(zhì)的活檢，具體適應(yīng)證如下：⑴ 原因不明的肝功能異常、肝硬化，以及需要明確有無肝纖維化或肝硬化的臨床情況。⑵ 原因不明的肝腫大。⑶ 慢性乙型肝炎患者的抗病毒時機選擇（評估肝纖維化或炎癥壞死程度）及療效評估與監(jiān)測，預(yù)后判斷[8]。⑷ 考慮自身免疫性肝病，含自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎以及相互重疊的所謂重疊綜合征。肝穿活檢有助于診斷及治療方案制定。⑸ 考慮遺傳代謝性肝病，如Wilson's?。ǜ味範詈俗冃裕?、遺傳性血色病、α 1-抗胰蛋白酶缺乏癥等，肝穿活檢有助于診斷及治療方案制定。⑹ 酒精性肝病與非酒精性脂肪性肝病的診斷及肝組織纖維化程度的確定。⑺ 肝膿腫建議在置管引流同時行膿腫壁（實質(zhì)性成分）穿刺活檢以排除惡性腫瘤。⑻ 肝臟腫物性質(zhì)不明（但肝臟腫物有手術(shù)指征且患者同意手術(shù)切除者，無活檢必要）。⑼ 肝移植患者術(shù)后，如考慮排斥反應(yīng)或感染等并發(fā)癥，可考慮肝穿活檢協(xié)助診斷。

推薦2：嚴格按照適應(yīng)證選擇肝穿活檢患者。

證據(jù)等級：中

推薦等級：強烈推薦

4 肝穿活檢禁忌證

肝穿活檢的禁忌證因采用的穿刺技術(shù)不同或穿刺針型號不同而有所區(qū)別[1]。臨床上須審慎、充分評估利弊以決定是否實施，應(yīng)在術(shù)前詳細告知肝穿活檢必要性，風(fēng)險及替代醫(yī)療方案，簽署知情同意書。

4.1 肝穿禁忌證

⑴ 臨床考慮肝血管瘤、肝多房棘球蚴病[9]；⑵ 肝外梗阻性黃疸；⑶ 有明顯出血傾向，或嚴重血小板減少、凝血功能障礙；⑷ 昏迷或其他疾病不配合者；⑸ 穿刺路徑有感染病灶。

4.2 肝穿活檢風(fēng)險增大的情況

4.2.1 血小板計數(shù)減少早期研究報道的肝穿活檢禁忌略有不同：⑴ 血小板計數(shù)＜80×109/L，凝血酶原時間延長3 s 以上[10]；⑵ 血小板計數(shù)＜50×109/L，凝血酶原活動度＜50%，活化的部分凝血活酶時間延長10 s 以上[11]。1995年英國胃腸病學(xué)會和倫敦皇家內(nèi)科學(xué)院調(diào)查數(shù)據(jù)顯示血小板計數(shù)＜80×109/L，INR＞1.5 的患者肝穿活檢風(fēng)險較大[12]。但2009年美國肝病研究學(xué)會及2020年英國胃腸病學(xué)會、皇家放射科學(xué)院和皇家病理學(xué)院的肝穿活檢指南并未明確給出用于擬行侵入性操作的慢性肝病患者的一個安全的“最小”血小板計數(shù)[1,7]?！禜epatology》雜志上一項研究[13]顯示，肝硬化患者的血小板在56×109/L 左右時，在體外足夠產(chǎn)生與正常人相當?shù)哪?，但還缺乏相關(guān)的體內(nèi)數(shù)據(jù)。值得注意的是，目前血小板生成素受體激動劑（TPO-AR）已在歐美及我國上市（中國藥品監(jiān)督管理局已批準阿伐曲泊帕），其適應(yīng)證是治療計劃接受擇期行診斷性操作或者手術(shù)的慢性肝病成人患者的嚴重血小板減少癥（即血小板計數(shù)＜50×109/L）[1,14]。因此，本共識將需要術(shù)前處理的血小板計數(shù)設(shè)定為50×109/L 應(yīng)該是合理的。從幾項回顧性研究看，血小板計數(shù)≥50×109/L 相對來說更加安全，而血小板計數(shù)＜50×109/L 會增加侵入性操作術(shù)后大出血風(fēng)險[15-20]，此時可考慮風(fēng)險相對較小的經(jīng)靜脈途徑穿刺[1,7,21-23]。若無經(jīng)靜脈肝穿活檢的技術(shù)條件，建議經(jīng)過治療（見第5 部分）后再考慮經(jīng)皮肝穿活檢。

4.2.2 凝血功能障礙INR ≥1.5 與肝硬化患者住院期間死亡風(fēng)險增大顯著相關(guān)，是診斷性腹腔鏡檢查術(shù)后出血的獨立預(yù)測因子[16-17]。但其他多項研究提示它卻不能很好預(yù)測侵入性操作術(shù)后出血風(fēng)險[17,24-27]。APTT 延長患者應(yīng)注意排除血友病。

4.2.3 大量腹水因大量腹水使肝臟與腹壁分離較遠，肝穿活檢后出血或膽汁漏不易被腹腔網(wǎng)膜所包裹、局限，可能造成腹腔內(nèi)大出血或彌漫性腹膜炎。可考慮經(jīng)靜脈途徑穿刺[1,7]。

4.2.4 肝淀粉樣變性由于早期有肝活檢術(shù)后出血和死亡的報告，淀粉樣變常被列為禁忌證。如果強烈懷疑肝臟淀粉樣變，可通過皮下脂肪或直腸活檢，因為大多數(shù)淀粉樣變病例是系統(tǒng)性的。然而，如果肝臟淀粉樣變性可能性低，并且肝腫大的病因不確定，也可經(jīng)靜脈途徑穿刺[1]。

4.2.5 肝臟囊性病灶現(xiàn)代影像學(xué)檢查通?？梢澡b別肝臟囊性病變，一般無需肝穿活檢。由于囊性病灶可能與包括膽管在內(nèi)的多種結(jié)構(gòu)相通，穿刺相關(guān)并發(fā)癥（如膽汁漏）發(fā)生率和風(fēng)險較大。因此，僅限于其他檢查手段難以明確且須排除惡性腫瘤患者，操作時注意避開囊腔而穿刺病灶的實性成分。

4.2.6 妊娠目前的研究表明，妊娠期行穿刺可能會略增加早產(chǎn)的風(fēng)險，需權(quán)衡利弊，患者病情允許時可待產(chǎn)后實施[1]。

4.2.7 其他血友病，嚴重貧血沒有糾正時，醫(yī)院血庫缺乏適合患者的稀有血型血液，嚴重高血壓，或有其他威脅生命的臟器疾病或功能不全（如合并急性腎損傷的失代償性肝硬化患者[28-29]，慢性腎衰患者[7]，此類患者常有消耗性凝血功能不全和低纖維蛋白血癥[1]），穿刺中和穿刺后發(fā)生出血等并發(fā)癥的風(fēng)險增大，且出血后處理較為棘手，建議暫緩肝穿活檢，待病情改善或準備充分后再實施。例如對于接受慢性腎臟替代治療的患者，透析通常在肝活檢之前進行[7]。也可經(jīng)頸靜脈途徑穿刺[1]。

推薦3：警惕有禁忌證或高風(fēng)險的肝穿活檢，應(yīng)結(jié)合患者實際情況及各臨床中心技術(shù)水平選擇合適的穿刺方法，以降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

證據(jù)等級：中

推薦等級：強烈推薦

5 肝穿活檢準備

5.1 病史

詳細詢問患者相關(guān)病史如血液系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病等。如近期使用抗血小板和抗凝藥物，須停用(一般抗血小板藥物停7～10 d，華法林至少停5 d，低分子肝素停12～24 h)，注意請相關(guān)科室會診，評估停藥風(fēng)險及利弊，特別是冠脈支架或人工心臟瓣膜置入患者。

5.2 實驗室檢查

血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，凝血功能，血型，輸血前四項等。

5.3 影像學(xué)檢查

根據(jù)情況選擇肝臟彩超、超聲造影、CT、磁共振等。

5.4 術(shù)前治療

對于術(shù)前血小板計數(shù)＜50×109/L者，如無經(jīng)頸靜脈肝穿活檢技術(shù)條件，建議使用升血小板藥物（如阿伐曲泊帕，重組人血小板生成素，白介素11）或輸注單采血小板[1,7,30]，使其達到50×109/L以上。對于INR≥1.5者，美國肝病研究學(xué)會不建議經(jīng)皮肝穿而建議經(jīng)頸靜脈肝穿活檢[7]。雖然目前缺少高級別證據(jù)表明其是肝穿活檢術(shù)后出血的獨立危險因素，但鑒于此類患者住院期間死亡風(fēng)險加大[16]，從臨床治療的安全性出發(fā)，如無經(jīng)靜脈穿刺的技術(shù)條件，仍建議積極治療以糾正凝血功能異常[11]，如使用維生素K1[1]，輸注凝血酶原復(fù)合物[31]，人纖維蛋白原或冷沉淀。血友病患者輸注凝血因子后需復(fù)查凝血功能。經(jīng)上述治療后，如血小板計數(shù)≥50×109/L且INR＜1.5，盡快肝穿活檢。住院期間注意監(jiān)測并建議維持上述指標。無證據(jù)表明新鮮冷凍血漿對減少出血有效，因此不推薦使用[1,32]。處理流程見圖1。

圖1 肝穿活檢術(shù)前血小板及凝血功能異常處理流程Figure1 Treatment process of abnormal platelet and coagulation function before liver needle biopsy

5.5 術(shù)前談話簽字

術(shù)前須簽署知情同意書，在患者意識清楚情況下，應(yīng)由患者及代理人共同簽字。知情同意書中須寫明肝穿活檢的必要性、潛在風(fēng)險/并發(fā)癥和替代醫(yī)療方案。肝穿活檢的風(fēng)險主要包括出血、空腔臟器穿孔、氣胸、血胸、血氣胸、敗血癥和死亡。建議談話時告知患者術(shù)中（如呼吸配合）、術(shù)后注意事項（如禁食與臥床時間，須在床上小便等），以減輕患者焦慮情緒，爭取患者及家屬更好的配合（必要時可考慮全麻下實施）。如果活檢是為了臨床研究目的而進行的，患者必須得到充分的信息，并得到醫(yī)院倫理委員會批準。對于風(fēng)險大者，應(yīng)進行術(shù)前高風(fēng)險談話。

推薦4：如近期使用抗血小板或抗凝藥物，須停用，注意請相關(guān)科室會診，評估停藥風(fēng)險及利弊。血小板計數(shù)＜50×109/L或INR≥1.5的患者，如無經(jīng)靜脈穿刺技術(shù)條件，建議糾正后再行經(jīng)皮肝穿活檢。

證據(jù)等級：中

推薦等級：強烈推薦

6 肝穿活檢操作方法

應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生在彩超或CT引導(dǎo)下完成。穿刺方法可分為：⑴ 經(jīng)皮肝穿活檢，指通過皮膚直接將針插入肝實質(zhì)進行活檢。這種活組織檢查方法會穿破肝包膜，有發(fā)生腹腔內(nèi)大出血的危險。極少情況下，穿刺針可能恰巧刺中膈靜脈，也會導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血。⑵ 封堵式肝穿活檢，此法為經(jīng)皮肝臟穿刺活檢的改良，可用于凝血功能較差或有明顯腹水的患者。它在超聲引導(dǎo)下將一根同軸穿刺針刺入肝臟，取出內(nèi)套管針，用切割針通過導(dǎo)入器進行活檢，最后用明膠海綿或其他合適的試劑(如氨基己酸[33])堵住針道，同時取出導(dǎo)引器。⑶ 經(jīng)頸靜脈或股靜脈肝穿活檢，此法采用特殊的活檢針通過介入手術(shù)的方法經(jīng)頸靜脈或股靜脈插管到肝臟進行活檢。理論上可以避免肝包膜破裂，減少出血的風(fēng)險。特別適用于術(shù)前凝血功能差或有大量腹水的患者，在有條件的醫(yī)院可以酌情開展。⑷ 內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)肝穿活檢，可由有經(jīng)驗的醫(yī)師完成。⑸ 腹腔鏡下肝穿活檢，對于腹水較多而又無經(jīng)頸靜脈肝穿活檢技術(shù)條件時可考慮實施，優(yōu)點是可在直視下凝固肝表面穿刺點，預(yù)防術(shù)后出血；缺點是需要全麻，術(shù)者須熟練使用腔鏡下超聲定位，創(chuàng)傷較經(jīng)皮肝穿活檢大，且有與腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險和并發(fā)癥[1,7]。⑹ 肝腫瘤活檢建議采用同軸技術(shù)，只需要一次穿刺肝包膜，活檢針通過同軸鞘管多次切取組織，可降低出血、種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生幾率[34]。下面以常用的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿活檢以及經(jīng)頸靜脈肝穿活檢為例介紹操作方法。

6.1 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿活檢

⑴ 選擇穿刺針：肝組織穿刺活檢建議16 G活檢針，肝腫塊穿刺活檢建議18 G活檢針[1]，肝組織條標本至少1.5 cm長。⑵ 體位：仰臥位或左側(cè)臥位、身體右側(cè)靠近床邊，右手臂上抬彎曲置于枕后。⑶ 消毒、麻醉：嚴格無菌操作，術(shù)者戴口罩、帽子及無菌手套，常規(guī)消毒穿刺局部皮膚，鋪無菌孔巾，以2%利多卡因局部逐層浸潤麻醉穿刺點皮膚、肌肉與肝包膜。⑷ 經(jīng)皮穿刺：囑患者平靜呼吸，術(shù)者持穿刺針在超聲引導(dǎo)下刺入肝實質(zhì)，到達目標位置后擊發(fā)。同軸穿刺技術(shù)：將與活檢針配套的同軸針穿刺到靶病灶的前沿，拔出同軸針芯，活檢針通過同軸外鞘從不同方向進行多次活檢，取材結(jié)束后，在屏氣狀態(tài)下拔出同軸針。⑸ 包扎：穿刺點消毒，無菌紗布覆蓋并固定，多頭腹帶緊束肋部及上腹部加壓包扎至少2 h[1]。

6.2 經(jīng)頸靜脈肝穿活檢

⑴ 選擇穿刺針：18 G或19 G穿刺針[1]，經(jīng)頸靜脈肝活檢套件，直徑0.035英寸導(dǎo)絲，9 F導(dǎo)管鞘。⑵ 體位：仰臥位，頭偏向穿刺部位對側(cè)。⑶ 消毒、麻醉：常規(guī)心電監(jiān)護。嚴格無菌操作，術(shù)者戴口罩、帽子及無菌手套，常規(guī)消毒穿刺局部皮膚，鋪無菌孔巾，以2%利多卡因局部逐層浸潤麻醉穿刺點。⑷ 經(jīng)頸靜脈穿刺：囑患者平靜呼吸，術(shù)者予深靜脈穿刺針插入頸靜脈，順穿刺針插入導(dǎo)絲，可視監(jiān)測下操作導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管鞘、上腔靜脈、右心房、下腔靜脈進入肝靜脈，肝靜脈造影確認肝靜脈解剖和鞘頭部位置，退出導(dǎo)絲，插入穿刺活檢針，囑患者屏住呼吸，將活檢針快速插入肝實質(zhì)1～2 cm后迅速獲取肝組織標本。如標本不充足，則重復(fù)上述步驟。穿刺完畢后注入造影劑查看有無異常。術(shù)畢退出活檢針及導(dǎo)管鞘。⑸ 包扎：穿刺點消毒，壓迫止血3 min，包扎傷口；術(shù)后予心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，并臥床4 h。

推薦5：建議各臨床中心學(xué)習(xí)并開展經(jīng)靜脈肝穿活檢技術(shù)。

證據(jù)等級：低

推薦等級：一般推薦

7 病理檢查

7.1 標本預(yù)處理與送檢

結(jié)合患者病史和臨床需要可提前與病理科醫(yī)師溝通選擇不同的標本處理方法。常規(guī)活檢標本采用10%的中性福爾馬林固定，及時送檢至病理科，避免留至第2日送檢。根據(jù)臨床需要送常規(guī)病理、電鏡及基因檢測等。如非必要，應(yīng)盡量避免做快速冷凍病理檢查。在病理檢查申請單上應(yīng)詳細介紹患者病史，關(guān)鍵的檢驗、檢查結(jié)果，確保病理科醫(yī)師得到充分的臨床信息，做出準確診斷。病毒性肝炎、結(jié)核病、HIV感染等高危標本，應(yīng)該特別標注。

7.2 病理報告

常規(guī)報告建議在10 d內(nèi)發(fā)出[1]，緊急情況時（如急性肝衰竭、肝移植標本）可先發(fā)臨時報告。肝穿活檢病理報告應(yīng)包括：⑴ 標本的長度及匯管區(qū)的數(shù)量，以便客觀評估標本質(zhì)量；⑵ 評估肝臟的組織結(jié)構(gòu)；⑶ 系統(tǒng)地描述組織學(xué)異常及免疫組化、特殊染色結(jié)果；⑷ 盡可能給出明確的診斷，或根據(jù)組織學(xué)特征與臨床情況的相關(guān)性，給出提示性診斷或排除性診斷。

推薦6：建議提前與病理科醫(yī)師溝通選擇不同的標本處理方法。提供充分的臨床信息以利于病理科醫(yī)師做出準確診斷。

證據(jù)等級：中

推薦等級：強烈推薦

8 肝穿活檢術(shù)后一般處理

8.1 監(jiān)護

各文獻推薦的術(shù)后絕對臥床休息時間并不一致，從2 h[35]至24 h[3]不等，且有部分患者可發(fā)生延遲出血（＞24 h）[36]?？筛鶕?jù)患者有無出血高危因素（如高齡、術(shù)前凝血功能差、穿刺針數(shù)多等）個體化實施。建議肝穿活檢后腹帶加壓包扎，并予以心電監(jiān)護[1]；取側(cè)臥位壓迫穿刺點或用沙袋壓迫穿刺點6～8 h可能對止血有一定幫助，但大多數(shù)情況下無此必要。48 h內(nèi)避免劇烈活動或提舉重物[1]。對于需要接受抗凝治療的患者，穿刺后如無出血證據(jù)，抗血小板藥物可在肝穿活檢后48～72 h重啟，華法林可在肝穿活檢后24 h重啟[7]。

8.2 飲食

囑患者術(shù)后禁食4 h（以備可能的急診手術(shù)），可飲水，適當靜脈營養(yǎng)支持。

8.3 檢驗、檢查

對于出血風(fēng)險較大者，可考慮術(shù)后當天晚上及第2日晨分別復(fù)查血常規(guī)兩次，動態(tài)觀察血紅蛋白變化，之后根據(jù)情況復(fù)查血常規(guī)，必要時復(fù)查凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)等；或使用床旁超聲動態(tài)監(jiān)測有無腹腔新發(fā)積液及其變化情況。

8.4 預(yù)防性使用抗生素

暫無高等級證據(jù)支持使用[1]。

8.5 其他

因肝穿活檢術(shù)后有延遲出血風(fēng)險，建議住院觀察1～2 d，病情穩(wěn)定后再出院，并在出院小結(jié)上囑患者出院后避免劇烈活動或提舉重物，如有頭暈、乏力、臉色蒼白、心率加快、胸悶、腹脹、腹痛等不適，需及時到附近醫(yī)院就診。

推薦7：肝穿活檢術(shù)后禁食，絕對臥床，心電監(jiān)護至少4 h。不預(yù)防性使用抗生素。

證據(jù)等級：肝穿活檢術(shù)后禁食，絕對臥床，心電監(jiān)護至少4 h：低；不預(yù)防性使用抗生素：中

推薦等級：肝穿活檢術(shù)后禁食，絕對臥床，心電監(jiān)護至少4 h：一般推薦；不預(yù)防性使用抗生素：強烈推薦。

9 肝穿活檢術(shù)后常見并發(fā)癥及處理

9.1 局部疼痛

一般為鈍痛，少有劇痛，最多不超過24 h，無需特殊處理，必要時給予止痛藥。

9.2 穿刺點感染

少見，可能為消毒或無菌操作不規(guī)范造成，表現(xiàn)為穿刺點皮膚紅、腫、熱、痛，可使用抗生素。

9.3 腹腔出血

如無出血證據(jù)，可不用止血藥。如有出血證據(jù)，可使用止血藥物(如止血敏，止血芳酸，氨基己酸)和/或改善凝血功能(如凝血酶原復(fù)合物)，并適當補液，必要時輸注紅細胞等。如患者生命體征平穩(wěn)，可密切觀察病情、生命體征及腹部體征變化，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白及腹水變化。如患者心率明顯增快，血壓下降，則腹腔內(nèi)大出血可能性大，需及時行開腹或腹腔鏡手術(shù)探查，出血點消融，或肝動脈栓塞止血[36]。處理流程見圖2。

9.4 消化道穿孔

發(fā)生率很低，為穿刺過程中損傷胃腸道所致，一般此類患者有腹痛癥狀及腹膜炎體征。處理流程見圖2。

9.5 氣胸、血胸或血氣胸

由于穿刺點過高，或患者深吸氣時穿入胸腔所致?；颊呖杀憩F(xiàn)為胸悶，呼吸困難，經(jīng)肺部體格檢查及查胸片、胸水彩超可明確。對于輕度閉合性氣胸、血胸或血氣胸，患者肺壓縮范圍較小且無明顯呼吸困難，無需特殊治療，可自行吸收。對于嚴重氣胸、血胸或血氣胸，患者肺壓縮范圍較大且有明顯的呼吸困難，應(yīng)行胸腔閉式引流。發(fā)現(xiàn)氣胸、血胸或血氣胸需要請胸外科會診處理。處理流程見圖2。

9.6 膽心反射

肝穿活檢過程中可能會刺激到迷走神經(jīng)（副交感神經(jīng)）而誘發(fā)膽心反射，主要表現(xiàn)為心率下降、血壓下降，嚴重者可因反射性冠脈痙攣造成心肌缺血、心律失常，甚至出現(xiàn)心跳驟停，需積極處理，臨床上通常使用阿托品靜脈注射以對抗迷走神經(jīng)興奮。

9.7 腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移

可通過外科手術(shù)或放療處理。

推薦8：肝穿活檢術(shù)中警惕膽心反射，術(shù)后警惕胸腹部并發(fā)癥發(fā)生，審慎觀察病情變化，及時處理。

證據(jù)等級：低

推薦等級：強烈推薦

10 結(jié) 語

雖然大多數(shù)情況下肝穿活檢的安全性很高，大出血、休克等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率低。但是，臨床醫(yī)生不能因此掉以輕心，必須落實好醫(yī)療核心制度，嚴格把握穿刺活檢適應(yīng)證和禁忌證，審慎評估肝穿活檢風(fēng)險及利弊，做好充分的術(shù)前準備，術(shù)中謹慎操作，術(shù)后予以密切監(jiān)護，一旦出現(xiàn)病情變化，應(yīng)及時處理，確保患者安全。各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況參考本共識實施，筆者也會根據(jù)國內(nèi)外最新研究成果及時更新修訂。

編寫組成員（按姓氏拼音順序）：

丁宗烽（湘雅醫(yī)院醫(yī)務(wù)部）；傅蕾（湘雅醫(yī)院感染科）；黃耿文（湘雅醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、普通外科）；黃燕（湘雅醫(yī)院感染病科）；李增博（湘雅醫(yī)院醫(yī)務(wù)部）；廖錦堂（湘雅醫(yī)院超聲影像科）；石亮榮（湘雅醫(yī)院放射介入科）；王志明（湘雅醫(yī)院普通外科）；王穎（湘雅醫(yī)院病理科）；周建華（湘雅醫(yī)院病理科）；周樂杜（湘雅醫(yī)院普通外科）。

執(zhí)筆者：肖亮（湘雅醫(yī)院普通外科）。