針道封堵技術(shù)預防CT引導下經(jīng)皮穿刺肺結(jié)節(jié)射頻消融同步活檢出血

張嘯波，肖越勇，張 肖，何曉鋒，張 欣，魏穎恬，李 競,3，張忠亮，馬 麗，楊 杰，薛曉東

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心放射診斷科，4.麻醉科，北京 100853；2.解放軍醫(yī)學院，北京 100853；3.中國人民武裝警察部隊特色醫(yī)學中心醫(yī)學影像科，天津 300162)

近年來肺癌發(fā)病率不斷攀升，有效篩查可及時發(fā)現(xiàn)早期病灶并進行治療，從而降低死亡率。目前針對肺癌高危人群進行低劑量CT篩查已在全球得到廣泛認可[1-3]，肺小結(jié)節(jié)檢出率隨之不斷增加，及早明確定性診斷對選擇治療方案、改善預后至關(guān)重要[4]。作為非手術(shù)替代療法，CT引導下經(jīng)皮射頻消融(radiofrequency ablation， RFA)技術(shù)廣泛用于治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺癌[5-6]。對于無法耐受或不愿接受外科手術(shù)的肺小結(jié)節(jié)患者，采用RFA同步活檢可同時進行診斷和治療，且RFA的熱凝固作用可在一定程度上降低穿刺活檢后出血風險[7]；但對于磨玻璃或亞實性結(jié)節(jié)以及位于肺深部或鄰近血管的肺部病變，出血風險仍較高[8]。本研究觀察預防性應用明膠海綿-血凝酶封堵劑封堵針道降低穿刺活檢出血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年10月—2020年10月66例接受CT引導下經(jīng)皮RFA治療肺結(jié)節(jié)同步穿刺活檢患者，男37例，女29例，年齡38～86歲，平均(63.7±11.1)歲；病灶單發(fā)29例、多發(fā)37例(擇其一行穿刺取材活檢)，長徑0～3 cm、平均(1.9±0.6)cm；19例既往有腫瘤病史。納入標準：罹患其他原發(fā)腫瘤時，原發(fā)灶已手術(shù)切除或被控制；肺部新發(fā)可疑轉(zhuǎn)移病灶≤3個；肺部偶發(fā)結(jié)節(jié)，近期增大或?qū)嵭猿煞衷龆?。排除標準：有明顯出血傾向；惡病質(zhì)、心肺功能欠佳等不能耐受消融手術(shù)；嚴重心律失?；蛑踩胄呐K起搏器；體內(nèi)有金屬植入物。對A組33例以明膠海綿-血凝酶封堵劑封堵針道，其中21例病灶≤2 cm；B組33例未封堵針道，其中26例病灶≤2 cm。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance Big Bore 16排CT機作為引導設(shè)備，管電壓120 kV，管電流250 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm。以Medtronic Cool-tip RFA系統(tǒng)及配套消融探針為RFA設(shè)備。自制定位柵，半自動型活檢針(18G、長90 mm或130 mm)及穿刺鞘針(17G、長70 mm或110 mm)；可吸收明膠海綿(560～710 μm)，蛇毒血凝酶注射液(1 ml)。

術(shù)前6 h禁食、水。根據(jù)病灶選擇術(shù)中體位，取側(cè)臥位時采用真空體位墊固定。于穿刺區(qū)域貼敷體表定位柵，實時監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心率及心電圖，建立靜脈通路。行CT掃描，確定術(shù)中射頻同步活檢方案及穿刺路徑。對體表穿刺點進行標記，穿刺區(qū)域消毒，局部注射1%利多卡因麻醉。

采用以下3種方案行RFA同步活檢：①活檢后即刻消融，CT引導下將消融探針及活檢鞘針同時穿刺到位，取活檢組織后立即進行消融治療；②消融過程中活檢，將消融探針及活檢鞘針同步穿刺到位，或后置入活檢鞘針取材，取材過程中如果2針之間距離較近則暫停消融，進行取材活檢；③消融后即刻活檢，先后將消融探針及活檢鞘針穿刺到位，消融完成后即刻活檢取材，或使用同軸鞘針，于完成消融后拔出消融探針，并于原位進行取材活檢。根據(jù)病灶性質(zhì)及大小，RFA功率取30～60 W，消融時間為12～30 min。如消融期間患者疼痛明顯，給予經(jīng)皮穿刺胸膜下補充麻醉或靜脈麻醉。術(shù)中間斷進行局部CT掃描觀察消融情況，待消融區(qū)暈征逐步覆蓋病灶后消融針道并拔出消融探針。拔針后即刻進行胸部CT掃描，觀察消融區(qū)情況及有無并發(fā)癥。

將明膠海綿顆粒倒入2 ml注射器內(nèi)，與1 ml蛇毒血凝酶注射液充分混合，制成明膠海綿-凝血酶封堵劑備用。完成活檢取材后， A組在緩慢回納鞘針針芯的同時退針，經(jīng)穿刺鞘針將封堵劑逐漸推入針道；對B組不進行封堵，其他步驟同A組。術(shù)后囑患者臥床8 h，予低流量吸氧，密切觀察一般情況。術(shù)后24 h復查胸部CT。

1.3 相關(guān)指標觀察 由2名工作10年以上放射科主治醫(yī)師在未知分組情況下對術(shù)后即刻CT圖像所示肺出血程度進行評估。肺出血分級標準[9]：0級，無出血；1級，出血限于針道及病灶周圍2 cm范圍內(nèi)；2級，出血范圍超過病灶2 cm但局限于一個肺葉；3級，出血范圍超過穿刺肺葉范圍；4級，胸腔積血。0～1級為低級別出血，2～4級為高級別出血，見圖1。

圖1 CT引導下經(jīng)皮穿刺肺結(jié)節(jié)RFA治療同步活檢出血示意圖 N：結(jié)節(jié)； H：出血

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

66例均順利完成手術(shù)，術(shù)中消融區(qū)暈征均完全覆蓋病灶區(qū)域。術(shù)后穿刺病理診斷陽性率達93.94%(62/66)，其中腺癌47例，轉(zhuǎn)移瘤7例，鱗癌3例，腺鱗癌1例，非典型腺瘤樣增生2例，肉芽腫性病變1例，上皮樣血管內(nèi)皮瘤1例；4例未見明確腫瘤細胞。

2組患者性別、年齡、病灶大小及影像學表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。術(shù)后即刻CT圖像示A組26例無或低級別出血[0級12例、1級14例(圖2)]、7例高級別出血(2級6例、3級0例、4級1例)，B組17例無或低級別出血(0級5例、1級12例)、16例高級別出血(2級14例、3級0例、4級2例)，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.038)?！? cm病灶中，A組16例無或低級別出血(0級9例、1級7例)、5例高級別出血(2級4例、3級0例、4級1例)，B組10例無或低級別出血(0級4例、1級6例)、16例高級別出血(2級14例、3級0例、4級2例)，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.017)。見表2。

表1 預防性以明膠海綿-血凝酶封堵劑封堵針道組(A組)及未使用組(B組)患者一般資料(例/個)

圖2 患者男，56歲，肺鱗癌 A.術(shù)前CT定位掃描軸位圖像示右肺下葉1.7 cm×0.9 cm亞實性結(jié)節(jié)； B、C.采用RFA同步活檢治療方案，分別將RFA探針及活檢針穿刺到位，先行穿刺活檢取材，而后即刻進行消融； D.完成活檢取材后，于消融同時經(jīng)穿刺同軸鞘針注射封堵劑； E、F.完成消融后消融區(qū)周圍暈征形成并覆蓋病灶，活檢針道處可見少量出血，出血分級為1級

表2 預防性以明膠海綿-血凝酶封堵劑封堵針道組(A組)及未使用組(B組)全部病灶及≤2 cm病灶出血等級比較(個)

3 討論

CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)已廣泛用于臨床，尤其適用于定性診斷肺結(jié)節(jié)及后期隨訪[9-13]，氣胸和出血為其最常見并發(fā)癥[8-9,14-15]，尤以肺出血難以預防及處理，大量出血可能危及生命；如能使肺內(nèi)穿刺部位血液凝固并實現(xiàn)局部壓迫，可有效減少出血風險。本研究利用RFA同步活檢技術(shù)，以求在實現(xiàn)消融治療的同時定性診斷肺結(jié)節(jié)，并利用熱消融探針使周圍溫度升高，凝固局部血液，預防或及時處理穿刺活檢所致出血[7,16-17]。既往文獻[7,16-17]報道，采用熱消融同步活檢技術(shù)可有效降低因貫序經(jīng)皮穿刺活檢、熱消融治療而導致的氣胸、出血等并發(fā)癥，且不影響消融過程中取材標本的組織病理學診斷。本研究穿刺標本病理診斷陽性率達93.94%(62/66)，與上述結(jié)論相符，僅4例未見明確腫瘤細胞，其病灶長徑均<1.5 cm，且消融過程中出現(xiàn)暈征，在一定程度上影響了取材的準確性。

本研究在RFA同步活檢的基礎(chǔ)上，利用穿刺活檢同軸穿刺鞘針注射封堵劑，以進一步加強術(shù)中止血效果。所用封堵劑由明膠海綿顆粒與蛇毒血凝酶注射液混合而成，可以同時發(fā)揮內(nèi)部局部壓迫止血、激發(fā)內(nèi)外源性凝血途徑和封堵切割區(qū)及針道的作用。其中的明膠海綿顆粒來源于動物明膠，不溶于水，在體內(nèi)可降解，作為血管栓塞劑廣泛用于栓塞治療各種富血管性實質(zhì)臟器腫瘤和動脈性出血性病變，可達到封堵局部血管效果，在吸附血液的情況下能激發(fā)凝血反應級聯(lián)放大。蛇毒血凝酶注射液常用于減少流血或止血，也可用于預防出血，其不良反應發(fā)生率極低，小劑量使用可促進損傷局部血小板聚集形成血栓而不激活纖維蛋白穩(wěn)定因子ⅩⅢ，其在血管破損處形成的纖維蛋白多聚體經(jīng)過一定時間后可自行降解，從而避免引起彌散性血管內(nèi)凝血[18-19]。

本研究術(shù)后即刻CT顯示A組病例多為無或低級別出血，長徑≤2 cm病灶的出血程度亦低于B組，且未見因注射封堵劑而發(fā)生任何不良反應或并發(fā)癥。本研究結(jié)果表現(xiàn)，在肺結(jié)節(jié)RFA同步活檢基礎(chǔ)上聯(lián)合進行預防性針道封堵可降低肺結(jié)節(jié)穿刺活檢出血風險，且操作簡單，取材便利，適于臨床推廣應用。但本研究樣本量少，尚待擴大樣本量進一步觀察。