冷熱多模態(tài)消融治療肝臟惡性腫瘤操作規(guī)范專家共識(shí)

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤介入學(xué)專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)放射介入治療專家委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組，高 嵩，朱 旭*，鄒英華，郭建海，王 健，關(guān)海濤，楊武威，祝寶讓，于海鵬，邢文閣

(1.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所介入治療科，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034；3.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心腫瘤微創(chuàng)治療科，北京 100071；4.天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入科，天津 300060)

肝臟惡性腫瘤主要包括原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌。原發(fā)性肝癌中能夠接受根治性手術(shù)者占比較低，且即使手術(shù)切除原發(fā)病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)率亦較高[1-2]。同時(shí)，肝臟是最常見(jiàn)的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移部位之一，肝轉(zhuǎn)移往往提示預(yù)后不良。近年來(lái)，消融技術(shù)廣泛用于治療肝臟惡性腫瘤。2019年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network， NCCN)肝癌臨床實(shí)踐指南指出，病灶直徑≤3 cm時(shí)，局部消融可達(dá)到治愈的療效；而對(duì)于符合適應(yīng)證的3 cm<直徑≤5 cm病灶，可聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoemolization, TACE)和消融治療[3-4]。冷凍消融除具備射頻、微波等其他消融技術(shù)的特點(diǎn)外，還具有患者耐受性好、可多針組合、適形性好、消融體積大、消融治療區(qū)域清晰、促進(jìn)腫瘤抗原釋放及激活免疫系統(tǒng)等優(yōu)點(diǎn)，用于治療肝臟惡性腫瘤前景廣闊[5-6]。

冷熱多模態(tài)消融系統(tǒng)(co-ablation system)采用液氮為冷媒，易獲取，最低冷凍溫度可達(dá)-196℃，單針消融范圍更大；應(yīng)用無(wú)水乙醇為熱媒，可在冷凍結(jié)束后加熱消融針至80℃，更快速溶解冰球，同時(shí)可消融穿刺針道、減少出血、預(yù)防腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移，安全性更高。該系統(tǒng)核心性能與氬氦刀等國(guó)際同類產(chǎn)品相比具有一定優(yōu)勢(shì)[7-8]。同時(shí)低壓系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)成本低，操作使用便捷，適合在我國(guó)縣域等基層單位進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。為推動(dòng)此技術(shù)用于肝臟惡性腫瘤局部消融治療的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，在多個(gè)學(xué)科專家共同參與下，結(jié)合已開(kāi)展的臨床應(yīng)用情況，特制定本操作規(guī)范的專家共識(shí)，以供參考。

1 設(shè)備原理及治療原則

冷熱多模態(tài)消融系統(tǒng)由清華大學(xué)和中科院理化技術(shù)研究所研制和開(kāi)發(fā)，是原創(chuàng)的、全新一代消融腫瘤設(shè)備，具有完整自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)，其主要通過(guò)直接損傷細(xì)胞、破壞腫瘤微血管、誘導(dǎo)機(jī)體免疫反應(yīng)及細(xì)胞凋亡等多種機(jī)制破壞殺傷腫瘤細(xì)胞[9-13]。

作為腫瘤局部消融技術(shù)，冷熱多模態(tài)消融所遵循的具體原則參照文獻(xiàn)[13]。

2 適應(yīng)證和禁忌證

2.1 適應(yīng)證[13-23]需滿足2.1.1及2.1.2或2.1.3條件。

2.1.1 肝功能和體力狀況 ①肝功能分級(jí)為Child-Pugh A或B級(jí)，或經(jīng)內(nèi)科治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)；②美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)評(píng)分為0～2分。

2.1.2 根治性消融 ①原發(fā)性肝癌：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤最大直徑≤5 cm，無(wú)血管、膽管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移；多發(fā)腫瘤病灶數(shù)量<3個(gè)、最大直徑≤3 cm，無(wú)血管、膽管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移；②轉(zhuǎn)移性肝腫瘤：原發(fā)病灶已得到有效控制，無(wú)肝外其他部位轉(zhuǎn)移或肝外轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定，單發(fā)腫瘤最大直徑≤5 cm，無(wú)血管、膽管侵犯；多發(fā)腫瘤病灶數(shù)量<3個(gè)、最大直徑≤3 cm，無(wú)血管、膽管侵犯。

2.1.3 姑息性消融 治療目的在于降低腫瘤負(fù)荷、緩解臨床癥狀、改善生活質(zhì)量及配合其他治療；用于原發(fā)性肝癌及轉(zhuǎn)移性肝腫瘤病灶達(dá)不到根治性消融條件，且預(yù)計(jì)患者生存期>3個(gè)月時(shí)。

2.2 禁忌證[13-23]①?gòu)浡透伟虎诟喂δ芊旨?jí)為Child-Pugh C級(jí)，保肝治療未能明顯改善肝功能；③1個(gè)月內(nèi)發(fā)生食管(胃底)靜脈曲張破裂出血，經(jīng)評(píng)估目前仍有較高消化道出血風(fēng)險(xiǎn)；④不可糾正的凝血功能異常；⑤合并頑固性大量腹腔積液；⑥合并活動(dòng)性感染或膿毒血癥；⑦嚴(yán)重肝、腎、心、肺及腦等重要臟器衰竭或惡病質(zhì)狀態(tài)；⑧意識(shí)障礙或不能配合治療；⑨預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)術(shù)前消毒與麻醉方法見(jiàn)文獻(xiàn)[13]。根據(jù)病灶位置及其與周?chē)M織器官的毗鄰關(guān)系，可采用無(wú)菌液體、無(wú)菌空氣及無(wú)菌白蛋白泡沫進(jìn)行組織隔離，包括制作人工腹腔積液、人工胸腔積液、人工氣胸及組織間注射等。病灶鄰近皮膚時(shí)，應(yīng)予加溫保護(hù)，采用溫鹽水紗布保護(hù)周?chē)M織。

術(shù)前準(zhǔn)備包括：①根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[23]標(biāo)準(zhǔn)和流程明確診斷；②應(yīng)用腹部增強(qiáng)CT、MRI或超聲造影評(píng)價(jià)腫瘤病灶，酌情選擇合理可行的影像學(xué)引導(dǎo)方式；③完善術(shù)前常規(guī)檢查，患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

4 操作步驟

4.1 影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝臟腫瘤局部消融術(shù) CT或超聲均可引導(dǎo)冷熱多模態(tài)消融治療并行監(jiān)控，建議采用CT引導(dǎo)；實(shí)時(shí)監(jiān)控生命體征；建立靜脈輸液通路并維持通暢；選擇治療體位，固定、操作定位與消融探針布置方案，測(cè)試消融探針及設(shè)備、麻醉、穿刺與定位等具體步驟參照文獻(xiàn)[13]。

消融針冷凍過(guò)程一般持續(xù)10～20 min，設(shè)備可對(duì)針尖溫度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。每次冷凍結(jié)束后進(jìn)行復(fù)溫，可采用自然復(fù)溫或加熱復(fù)溫，一般持續(xù)5～10 min，后者溫度最高可至80℃。一次冷凍及一次復(fù)溫為1個(gè)凍融循環(huán)，根據(jù)病灶情況確定凍融循環(huán)次數(shù)，一般重復(fù)2～3次。治療目的為完全消融時(shí)，原則上消融范圍應(yīng)力求超出病灶邊緣5～10 mm；消融過(guò)程中需間隔5～10 min監(jiān)測(cè)冷凍消融邊界、多維空間上冰球?qū)δ[瘤的覆蓋情況、與周?chē)＝M織器官的毗鄰關(guān)系等變化，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整治療參數(shù)。消融后處理參照文獻(xiàn)[13]。

4.2 經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹條件下肝臟腫瘤局部消融術(shù)

4.2.1 經(jīng)腹腔鏡肝臟腫瘤局部消融術(shù) 適用于腫瘤位于肝包膜下，或鄰近膽囊、胃腸等，或超聲/CT顯示不清或難于經(jīng)皮穿刺時(shí)。具體操作參照《原發(fā)性肝癌局部消融治療的專家共識(shí)》[24]。

4.2.2 開(kāi)腹條件下肝臟腫瘤局部消融術(shù) 適用于根治性治療，對(duì)于毗鄰血管、膽囊及胃腸的病灶的安全性高。具體操作參照《原發(fā)性肝癌局部消融治療的專家共識(shí)》[24]。

5 術(shù)后注意事項(xiàng)

5.1 一般處理 術(shù)后根據(jù)穿刺部位選擇患者恢復(fù)期體位，多取平臥位；予持續(xù)吸氧，床邊心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化及并發(fā)癥情況。冷凍范圍大時(shí)應(yīng)注意保暖，同時(shí)需保證足夠的出入量，必要時(shí)給予水化、利尿及堿化尿液等處理，預(yù)防腎功能損傷。注意觀察傷口有無(wú)滲血，消融范圍接近皮膚時(shí)，可局部熱敷60 min以上。開(kāi)腹消融后患者禁食6 h，之后可進(jìn)半流質(zhì)飲食；對(duì)治療過(guò)程中有胃腸道損傷風(fēng)險(xiǎn)者建議術(shù)后禁食，直至排氣。一般術(shù)后12 h后患者可下床適量活動(dòng)。

5.2 止血?jiǎng)?如術(shù)中、術(shù)后出血，可酌情給予止血藥物。

5.3 抗生素 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[25]使用。

5.4 激素 大范圍消融可能產(chǎn)生較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，可酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素預(yù)防治療1～3天。

5.5 保肝治療 術(shù)后壞死組織吸收加重肝臟負(fù)擔(dān)，可酌情予以保肝等支持治療，一般經(jīng)過(guò)短期治療后肝功能可恢復(fù)至術(shù)前水平。

6 并發(fā)癥預(yù)防和處理

6.1 消融后綜合征 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、全身不適，多為一過(guò)性、自限性。對(duì)于直徑>5 cm腫瘤建議分次消融，一旦出現(xiàn)癥狀，可對(duì)癥給予退熱、補(bǔ)液等相應(yīng)治療。

6.2 感染 可表現(xiàn)為穿刺處感染、肝膿腫等。預(yù)防措施包括嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡量避免對(duì)膽管區(qū)域進(jìn)行一次性大面積消融，術(shù)后給予抗生素抗感染治療，必要時(shí)行肝膿腫引流，膿腔內(nèi)注射抗生素抗感染治療。

6.3 出血 表現(xiàn)為腹腔出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血、消化性潰瘍和針道出血。預(yù)防措施包括設(shè)計(jì)穿刺路徑時(shí)應(yīng)避免經(jīng)過(guò)大血管，并避免反復(fù)穿刺調(diào)針，處理門(mén)靜脈高壓降低出血風(fēng)險(xiǎn)，以抑酸治療預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。拔除消融針前可開(kāi)啟加熱功能，冷熱多模態(tài)消融針溫度最高可達(dá)80℃，能有效發(fā)揮針道止血作用。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，動(dòng)態(tài)關(guān)注血常規(guī)變化，一旦發(fā)生出血，可參照《致命性大出血急救護(hù)理專家共識(shí)(2019)》[26]，視病情緊急和嚴(yán)重程度及時(shí)予以干預(yù)。

6.4 腫瘤種植 反復(fù)多次穿刺可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移。預(yù)防措施包括盡可能在穿刺前準(zhǔn)確定位病灶以及盡可能消除呼吸對(duì)穿刺的影響。如需調(diào)整消融針位置，應(yīng)在原位消融后退針重新進(jìn)行定位。

6.5 肝衰竭 可能原因是術(shù)前肝功能較差或術(shù)中消融區(qū)域過(guò)大。需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，肝功能Child-Pugh C級(jí)、大量腹腔積液、嚴(yán)重黃疸等均為禁忌證；對(duì)于較大腫瘤(直徑>5 cm)可分次消融，術(shù)后注意保肝、抗感染等支持治療。

6.6 鄰近臟器損傷 對(duì)鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位于第一肝門(mén)區(qū)、肝包膜下等高危部位腫瘤行經(jīng)皮穿刺路徑下消融治療時(shí)，需警惕損傷鄰近臟器，導(dǎo)致胃腸道、膽囊穿孔，膽汁瘤形成，膈疝等并發(fā)癥，必要時(shí)需請(qǐng)外科醫(yī)師急診干預(yù)。

7 局部療效評(píng)價(jià)與隨訪

實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、患者的一般狀況及臨床體格檢查等應(yīng)在治療后1個(gè)月進(jìn)行，以綜合評(píng)估消融治療效果，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[27]。隨訪時(shí)間安排參照文獻(xiàn)[13]。隨訪內(nèi)容：①行肝臟或腹部增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT、肝臟超聲造影等檢查，通過(guò)動(dòng)脈期腫瘤血供判斷肝臟腫瘤情況；②復(fù)查肝腎功能及出凝血功能，對(duì)原發(fā)性肝癌患者行肝炎病毒學(xué)檢測(cè)等[13]，以觀察全身腫瘤情況、患者一般狀況及器官功能。