肝血管瘤影像學(xué)診斷與介入治療研究進(jìn)展

夏咸成，魏 寧，徐 浩，祖茂衡，石大群，楊秋雨，李均彪

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入放射科，江蘇 徐州 221002)

肝血管瘤是常見(jiàn)肝臟良性腫瘤樣病變，質(zhì)軟，常見(jiàn)于中年女性，生長(zhǎng)極其緩慢，多在體檢中經(jīng)由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。肝血管瘤病理類型以海綿狀血管瘤最為多見(jiàn)，瘤體主要由大量異常擴(kuò)張的血竇組成，并非嚴(yán)格意義上的腫瘤；國(guó)際脈管性疾病研究學(xué)會(huì)(International Society for the Study of Vascular Anomalies, ISSVA)分類將海綿狀血管瘤納入脈管畸形中的靜脈畸形范疇。目前對(duì)肝血管瘤的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與基因突變有關(guān)[1]。直徑<5 cm 肝血管瘤多無(wú)臨床癥狀，≥5 cm時(shí)患者可出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適癥狀甚至膿腫、心力衰竭、K-M綜合征及自發(fā)性破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及生命[2-3]。本文對(duì)肝血管瘤的影像學(xué)診斷及介入治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 影像學(xué)檢查

大部分肝血管瘤患者無(wú)明顯臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查亦多無(wú)明顯異常。作為常規(guī)檢查方法，影像學(xué)檢查可提供病變的定位及定性信息，為臨床決策提供參考。肝血管瘤的影像學(xué)檢查方法主要包括二維彩色多普勒超聲、超聲造影(contrast-enhanced ultrasound， CEUS)、增強(qiáng)CT、MRI及DSA等。DSA為有創(chuàng)檢查，多在介入手術(shù)中使用[4]。

1.1 超聲 超聲是肝血管瘤首選影像學(xué)檢查方法，二維超聲對(duì)診斷肝血管瘤的敏感度及特異度均較高，且無(wú)輻射、價(jià)格低廉，適用于健康人群篩查及肝血管瘤患者術(shù)后隨訪觀察。典型肝血管瘤二維超聲表現(xiàn)為肝內(nèi)高回聲團(tuán)塊，邊界清，通常直徑<3 cm；體積較大的肝血管瘤可因出現(xiàn)血栓、纖維化及鈣化等而缺乏典型超聲表現(xiàn)，需與其他肝內(nèi)占位性病變鑒別。CEUS可用于鑒別肝內(nèi)占位性病變。典型肝血管瘤瘤體內(nèi)血流速度緩慢，CEUS動(dòng)脈期呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)性增強(qiáng)，由周邊向中心充填，呈“快進(jìn)慢出”模式，如局部血栓或鈣化形成，則始終無(wú)明顯強(qiáng)化；二維超聲表現(xiàn)為不均質(zhì)回聲的不典型肝血管瘤的增強(qiáng)特點(diǎn)各有不同。FANG等[5]發(fā)現(xiàn)，直徑>3 cm的低回聲血管瘤CEUS多呈“快進(jìn)慢出”或“慢進(jìn)慢出”，而直徑≤3 cm的低回聲肝血管瘤可表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，故需結(jié)合其他臨床及影像學(xué)資料與小肝癌相鑒別。

1.2 CT及MRI CT及MRI技術(shù)的發(fā)展及普及極大提高了定性、定位診斷肝血管瘤的準(zhǔn)確性。CT及MR檢查多采用平掃+增強(qiáng)模式。肝血管瘤CT平掃可表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)邊界清楚的圓形或類圓形低密度腫塊，與周圍正常肝實(shí)質(zhì)分界清楚。MR平掃中，病灶于T1WI呈均勻等低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，延長(zhǎng)TE可見(jiàn)“燈泡”征，此為肝血管瘤的典型影像學(xué)表現(xiàn)[6]。增強(qiáng)掃描中，典型肝血管瘤可出現(xiàn)動(dòng)脈期邊緣強(qiáng)化(強(qiáng)化程度可與主動(dòng)脈一致)，隨著時(shí)間進(jìn)展，強(qiáng)化區(qū)域向中心擴(kuò)展，至完全強(qiáng)化后逐漸褪去，呈“快進(jìn)慢出”或“慢進(jìn)慢出”強(qiáng)化方式，部分不典型肝血管瘤可表現(xiàn)出離心性強(qiáng)化、瘤內(nèi)液平面等特點(diǎn)[7]。血管瘤內(nèi)血流緩慢，強(qiáng)化時(shí)間可能延長(zhǎng)，故應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況行個(gè)體化增強(qiáng)掃描方式，對(duì)較小病灶采用薄層掃描，早期強(qiáng)化不明顯時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)掃描時(shí)間并行多期掃描。隨著肝臟特異性對(duì)比劑(如普美顯)的應(yīng)用，對(duì)于較小肝血管瘤的檢出率亦逐漸增高，但增強(qiáng)掃描時(shí)部分肝血管瘤呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”特點(diǎn)，與肝癌難以鑒別，原因可能為對(duì)比劑被正常肝細(xì)胞快速攝取而致血管瘤內(nèi)出現(xiàn)“假性快出”現(xiàn)象[8]，需結(jié)合臨床資料加以鑒別。對(duì)于臨床及影像學(xué)均難以鑒別的肝臟占位性病變，建議行穿刺活檢，必要時(shí)行外科手術(shù)切除。

2 介入治療

多數(shù)肝血管瘤生長(zhǎng)極其緩慢，無(wú)惡變傾向，患者無(wú)明顯臨床癥狀，臨床以隨訪觀察為主，出現(xiàn)以下情況時(shí)則需給予干預(yù)：①存在或出現(xiàn)并發(fā)癥；②短期內(nèi)迅速增大；③診斷不明確；④致患者嚴(yán)重焦慮；⑤其他需預(yù)防性處理的情況，如備孕期間發(fā)現(xiàn)巨大肝血管瘤，臨床評(píng)估存在高度自發(fā)性破裂風(fēng)險(xiǎn)的巨大肝血管瘤等[6]。

外科手術(shù)及介入微創(chuàng)手術(shù)為治療肝血管瘤的主要方式。既往文獻(xiàn)[9]報(bào)道，索拉菲尼可使巨大肝血管瘤縮小，但目前相關(guān)研究有限。外科手術(shù)切除是治療癥狀性肝血管瘤的主要方法，但創(chuàng)傷大，且術(shù)后可能出現(xiàn)膽漏、腸梗阻、消化道出血及感染等并發(fā)癥[10]。微創(chuàng)治療操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，逐漸用于治療肝血管瘤。目前微創(chuàng)治療肝血管瘤的方法主要包括穿刺硬化術(shù)、消融術(shù)及肝動(dòng)脈栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization， TAE)。

2.1 穿刺硬化 血管內(nèi)硬化是治療血管畸形的有效手段。目前常用血管硬化劑主要包括平陽(yáng)霉素、博來(lái)霉素、無(wú)水乙醇及聚桂醇等[11]，可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞死亡，促進(jìn)血栓形成，于異常血管及周圍組織形成無(wú)菌性炎癥，使瘤體硬化縮小[12]。于超聲引導(dǎo)下經(jīng)肝穿刺向肝血管瘤內(nèi)直接注射血管硬化劑，可使瘤體內(nèi)部形成血栓、纖維化而縮小。肖晉昌等[13]報(bào)道，超聲引導(dǎo)下向肝血管瘤內(nèi)注射鹽酸平陽(yáng)霉素可有效抑制其生長(zhǎng)，且無(wú)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥；另有研究[14]發(fā)現(xiàn)聚桂醇與平陽(yáng)霉素治療肝血管瘤效果無(wú)明顯差異。徐磊等[15]采用CEUS引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺注射聚桂醇治療肝血管瘤，結(jié)果顯示聚桂醇原液及聚桂醇泡沫混懸液均安全有效，二者有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且CEUS引導(dǎo)可避免將硬化劑注入已失去活性的腫瘤組織內(nèi)，保證硬化劑最大程度進(jìn)入有活性的腫瘤組織并發(fā)揮藥效，且操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，甚至可在門診進(jìn)行，對(duì)患者生活質(zhì)量無(wú)明顯影響，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)分析其遠(yuǎn)期療效及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

2.2 消融 目前針對(duì)肝血管瘤的消融技術(shù)主要包括射頻消融(radiofrequency ablation， RFA)及微波消融(microwave ablation， MWA)，均為通過(guò)消融針產(chǎn)生的高溫破壞肝血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞，使內(nèi)皮細(xì)胞及血竇內(nèi)血液發(fā)生碳化，以縮小腫瘤體積、控制其生長(zhǎng)。研究[16]發(fā)現(xiàn)RFA治療小血管瘤的效果與外科手術(shù)相當(dāng)，且創(chuàng)傷小、安全性高；CEUS可在術(shù)前明確滋養(yǎng)血管，并引導(dǎo)消融針對(duì)其進(jìn)行徹底消融[17]。PARK等[18]認(rèn)為RFA適用于直徑4～10 cm的大血管瘤，有效率可達(dá)100%，但對(duì)2例巨大肝血管瘤(>10 cm)治療失敗。隨著MWA設(shè)備的發(fā)展，對(duì)于直徑>10 cm的巨大肝血管瘤亦可采用此法進(jìn)行治療。WANG等[19]對(duì)14例直徑>10 cm肝血管瘤行MWA，單個(gè)血管瘤平均消融時(shí)間約(39.0±14.4)min，完全消融率達(dá)84.62%(11/13)，僅2例發(fā)生急性非少尿性腎功能不全。LIU等[20]采用MWA聯(lián)合瘤內(nèi)血液抽吸治療肝海綿狀血管瘤，有效率達(dá)95%(38/40)，術(shù)后第3天瘤體縮小率達(dá)(59.76±17.73)%，并發(fā)癥均較輕微，僅1例出現(xiàn)腎功能不全，經(jīng)血液透析后逐漸恢復(fù)。對(duì)于直徑>10 cm的巨大肝血管瘤，筆者認(rèn)為可嘗試多針消融，但術(shù)中、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)，以預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥；消融路徑可選擇經(jīng)皮肝穿刺，亦可通過(guò)腹腔鏡。推薦于全身麻醉下進(jìn)行消融手術(shù)，有助于提高醫(yī)師穿刺精度及穿刺成功率，減輕患者痛苦。

2.3 TAE 肝血管瘤通常由肝動(dòng)脈供血。SUN等[21]經(jīng)肝動(dòng)脈將平陽(yáng)霉素碘化油混合乳劑注入肝血管瘤血竇內(nèi)，平陽(yáng)霉素可抑制和破壞血竇內(nèi)皮細(xì)胞，使血竇閉塞，血栓形成、瘤體縮小，碘化油作為載體可延長(zhǎng)藥物在血管瘤內(nèi)的滯留時(shí)間，治療效果及安全性均較好。AKHLAGHPOOR等[22]以博來(lái)霉素作為平陽(yáng)霉素的替代藥物，與碘油混合用于介入治療肝血管瘤，有效率達(dá)73.91%(17/23)，術(shù)后3例出現(xiàn)栓塞后綜合征，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。TAE后常見(jiàn)栓塞后綜合征及肝膿腫、膽道損傷等并發(fā)癥，栓塞后綜合征通過(guò)對(duì)癥治療可完全緩解，而肝膿腫及膽道損傷可能與膽道供血血管受損有關(guān)，較難處理。上述研究所報(bào)道均為短期臨床觀察結(jié)果。LIU等[23]報(bào)道TAE對(duì)肝血管瘤5年有效率僅35.8%，可能原因在于TAE術(shù)中栓塞藥物多沉積于瘤體周邊部分，瘤體中央藥物沉積較少，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，硬化閉塞的血管再通，均可導(dǎo)致腫瘤進(jìn)一步生長(zhǎng)。TAE治療肝血管瘤的短期效果明顯，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)腫瘤體積明顯縮小，故對(duì)于體積較大的腫瘤，可先行TAE使其縮小，為二次手術(shù)(外科手術(shù)、RFA或MWA)創(chuàng)造條件。JI等[24]回顧性分析15例TAE術(shù)后1個(gè)月接受RFA治療的巨大肝血管瘤患者，TAE后1個(gè)月瘤體直徑由(13.0±2.2)cm縮小至(7.1±2.0)cm；消融后1個(gè)月直徑縮小至(6.1±2.0)cm，6個(gè)月時(shí)縮小至(4.9±1.6)cm，隨訪CT復(fù)查消融區(qū)域未見(jiàn)強(qiáng)化，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；提示TAE聯(lián)合RFA理論上可減少TAE復(fù)發(fā)，減少消融后并發(fā)癥。

綜上所述，肝血管瘤是臨床常見(jiàn)肝臟良性腫瘤樣病變，影像學(xué)準(zhǔn)確診斷可為臨床治療提供更好指導(dǎo)，避免因誤診而出現(xiàn)過(guò)度治療；影像技術(shù)引導(dǎo)下介入微創(chuàng)治療肝血管瘤安全有效，但長(zhǎng)期效果有待觀察。