安全有效開展肺小結(jié)節(jié)經(jīng)皮穿刺活檢和消融治療

肖越勇，魏穎恬

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心放射診斷科，北京 100853)

伴隨肺小結(jié)節(jié)檢出率逐漸增加，早期肺癌診治率亦不斷提高[1]。對于初發(fā)肺小結(jié)節(jié)病變，一般需通過長期影像學隨訪獲得確診，難以在術前安全獲取準確的病理學診斷。影像學引導經(jīng)皮介入診療技術的逐漸普及，使肺小結(jié)節(jié)、特別是磨玻璃結(jié)節(jié)術前診斷率有一定提高[2-3]。由于腫瘤的生長特性，尤其是肺部早期腫瘤多沿肺內(nèi)正常構(gòu)架生長，穿插于肺動脈、肺靜脈及支氣管之間，對直徑<1 cm的實性結(jié)節(jié)或磨玻璃結(jié)節(jié)術前進行穿刺活檢技術上雖屬可行，但無法避免嚴重并發(fā)癥。對肺小結(jié)節(jié)進行取材時，全面、有效預防并發(fā)癥，保證患者生命安全，具有極其重要的臨床意義。

1 肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢風險

肺癌形成初期，腫瘤細胞沿肺泡壁生長，多呈磨玻璃樣改變。對肺小結(jié)節(jié)進行活檢時，切割針不可避免地破壞結(jié)節(jié)所在肺部結(jié)構(gòu)，而活檢穿刺及取材時切斷的肺血管則與支氣管溝通；壓力高的動脈出血流入氣道引起咯血，氣道內(nèi)迅速充填血液導致嚴重通氣障礙，可在短時間內(nèi)造成窒息，出血量大嗆入對側(cè)氣道時，甚至可能危及患者生命[3-5]。如果切割針同時切斷肺靜脈和支氣管，流入氣道內(nèi)的血液刺激引起劇烈咳嗽，使氣道內(nèi)壓力驟然升高；氣體進入肺靜脈引起空氣栓塞，?？芍履X梗死，進入冠狀動脈則可致心室顫動及心跳驟停等嚴重并發(fā)癥。此外，切割后局部肺出血所致陰影在CT圖像上會對病變的真實范圍有所掩蓋，從而對后續(xù)切割取材的準確性造成不良影響，而多次切割取材又會增加出血風險，導致對肺小結(jié)節(jié)進行取材時，常難以獲得足夠的組織進行相關病理及分子學檢測。

2 肺內(nèi)出血預防及止血措施

2.1 肺小結(jié)節(jié)活檢預防出血的基本措施 通常在活檢前行肺部增強CT薄層掃描，以明確病變內(nèi)血管數(shù)量及走行方向；活檢時進針方向應與血管走行方向平行，盡量避免切割血管結(jié)構(gòu)。影像學引導對于肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢具有重要價值。CT能夠準確顯示肺內(nèi)結(jié)構(gòu)，精準定位小結(jié)節(jié)，并能于術中及時發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)出血，幫助術者準確判斷并發(fā)癥。對肺部腫瘤進行活檢取材時，應在CT引導下采用步進式進針，以提高安全性。術前應建立靜脈通道，預防性應用止血藥物。目前常用止血藥物包括以下各類：①作用于血管的藥物，如垂體后葉注射液、去甲腎上腺素等；②促凝血因子活化藥物，如維生素K1；③血凝酶；④抗纖溶蛋白溶解藥，如氨甲環(huán)酸、氨基乙酸等；⑤血液制品。術前應根據(jù)患者情況選用止血藥，目前最常用者為血凝酶。進行切割取材時，應通過同軸針建立皮膚至瘤內(nèi)的通路，活檢后立即通過同軸針原位注射止血藥，或以明膠海綿顆粒混合物封堵針道。術前應準備出血急救藥物及氣管插管設備，并制定完善的出血搶救應對預案。對于術前增強CT提示血供豐富的病變，可考慮采用消融聯(lián)合活檢的方式進行術中活檢。

2.2 消融聯(lián)合活檢 目前預防肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢術中出血最有效的方式為消融聯(lián)合術中活檢，常用消融方式有熱消融(射頻、微波)及冷消融(氬氦刀)2種。高溫能夠迅速止血，發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)血管較粗或數(shù)量較多時，應采用熱消融聯(lián)合活檢，以避免冷消融冰球溶解時再次出血；對于細小血管則可通過低功率長時間加熱進行預防性止血。局部高溫可瞬間固化細胞形態(tài)，保留組織部分抗原性，因而不影響術后對于組織形態(tài)學結(jié)構(gòu)及免疫組織化學的檢查結(jié)果，對所獲標本甚至可進行分子學檢測如基因測序；但消融時應注意控制局部溫度及消融時間，以避免組織碳化。冷消融可較好地保留組織結(jié)構(gòu)及生物學特性，應注意冰球溶解時肺內(nèi)滲出，影響活檢時對結(jié)節(jié)的定位而增加取材難度。消融術中活檢取材的診斷準確性現(xiàn)已獲得證實[6]，可作為穿刺活檢預防出血的常備措施。

2.3 術中出血緊急處理措施 切割取材后發(fā)現(xiàn)出血時，應根據(jù)出血量適當選擇止血方案。僅有肺內(nèi)局部出血或少量咳血時，應及時終止手術，局部止血后觀察患者一般狀況，必要時可繼續(xù)進行活檢。遇出血量較多、患者咯血較為頻繁時，可予肌內(nèi)注射或靜脈給予止血藥物如垂體后葉注射液，并對局部進行止血和封堵。如咳血量大、患者通氣障礙且血氧飽和度降低，則應立即終止手術進行氣管插管，以保證健側(cè)肺通氣，同時采取腔鏡內(nèi)止血及應用靜脈止血藥物等措施。

3 介入治療肺小結(jié)節(jié)

預防出血是保障肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢安全性的主要手段，術前完善準備及施加預防措施是手術成功的關鍵。對于純磨玻璃結(jié)節(jié)或肺功能較差及高齡患者應盡量避免活檢，采用定期隨訪方式進行觀察。對于混合型磨玻璃結(jié)節(jié)并具有惡性腫瘤特征的病灶可進行同步消融與活檢；對多發(fā)惡性結(jié)節(jié)或轉(zhuǎn)移瘤則應早期進行局部消融治療，以最大限度保留患者肺功能儲備。不同于中晚期肺腫瘤，治療早期肺癌多無需進行輔助化學治療或聯(lián)合其他治療方式，在無法保證活檢安全的情況下可直接進行消融[6]。如腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移，可通過活檢組織進行基因測序，為后續(xù)內(nèi)科治療提供依據(jù)；考慮進行靶向治療或出現(xiàn)耐藥時，可對活檢組織進行耐藥基因檢測，必要時更換靶向藥物。在進行局部介入治療的同時，可通過促進釋放腫瘤抗原提高免疫治療效果。

4 肺小結(jié)節(jié)活檢現(xiàn)狀及展望

目前認為對于既往無腫瘤病史且初次發(fā)現(xiàn)直徑≤1 cm肺小結(jié)節(jié)患者可以安全地進行隨訪觀察，如果結(jié)節(jié)在短時間內(nèi)增大或發(fā)生明顯形態(tài)改變，則應進行有創(chuàng)檢查，以明確病變性質(zhì)。對多發(fā)結(jié)節(jié)或有腫瘤病史者可在介入治療的同時進行活檢，以獲得病理結(jié)果并制定下一步治療方案。對于肺小結(jié)節(jié)、尤其是純磨玻璃結(jié)節(jié)，建議盡量避免穿刺活檢。目前最有效預防出血的方式為在消融術中進行活檢。相比消融術后活檢，術中活檢標本更易保留組織生物學性質(zhì)，但如何適當選取消融參數(shù)，以在保持活檢標本質(zhì)量的同時最大限度降低出血風險尚在進一步探索中，聯(lián)合消融可否作為肺小結(jié)節(jié)活檢的常規(guī)輔助措施亦有待進一步探討。術前準確評估出血風險并準備充足的預防出血措施仍然是活檢手術成功的重要因素，制定個體化手術方案則是手術成功的重要保障。