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    某院靜脈藥物配置中心兒科常用藥物不合理醫(yī)囑分析

    2021-02-26 08:34:36陳嘉曦林瓊
    臨床醫(yī)藥實(shí)踐 2021年1期
    關(guān)鍵詞:溶媒氯化鈉注射用

    陳嘉曦,林瓊

    (廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院,福建 廈門 361001)

    靜脈藥物配置中心(PIVAS)是根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)建立的集臨床藥學(xué)服務(wù)和藥學(xué)科研為一體的機(jī)構(gòu),是由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)已經(jīng)通過(guò)藥師審核的適宜性處方或醫(yī)囑按照無(wú)菌操作要求,在潔凈環(huán)境下對(duì)靜脈藥物(全腸外營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物、抗生素及其他藥物等)進(jìn)行混合配置,供臨床直接靜脈輸注使用的一個(gè)過(guò)程[1]。目前,靜脈輸液已成為臨床治療的重要給藥方式。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)住院患者靜脈輸液率高達(dá)70%~80%,明顯高于國(guó)外[2-3],而兒童作為特殊群體,其靜脈輸液治療存在較大的安全隱患[4]。對(duì)于兒科患者而言,靜脈輸液見效較快,但一旦用藥不合理,則極易導(dǎo)致不良臨床后果。為此,筆者通過(guò)近一年多的兒科患者醫(yī)囑審核實(shí)踐,對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù),在提高兒科醫(yī)師合理用藥水平、保障患兒用藥安全方面有較好的效果。報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)和藥師審方手冊(cè)記錄本對(duì)我院PIVAS 2019年第1季度和第4季度匯總的不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行回顧性分析,干預(yù)前后采用Pearsonχ2檢驗(yàn)。主要依據(jù)藥品說(shuō)明書、注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表、《新編藥物學(xué)》(17版)《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》《中國(guó)國(guó)家處方集》以及各大電子數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)資料等,PIVAS藥師加強(qiáng)了醫(yī)囑的持續(xù)審核,對(duì)不合理醫(yī)囑與醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)溝通,以減少不合理醫(yī)囑,同時(shí)醫(yī)院信息系統(tǒng)自動(dòng)保存藥師干預(yù)信息及醫(yī)生修改醫(yī)囑信息,便于統(tǒng)計(jì)分析。

    2 結(jié) 果

    從PIVAS 2019年第1季度和第4季度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看,不合理醫(yī)囑數(shù)量明顯下降,經(jīng)過(guò)Pearsonχ2檢驗(yàn),第1季度和第4季度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=65.13,P<0.05)(見表1)。不合理醫(yī)囑包括溶媒規(guī)格選擇不當(dāng)、溶媒種類選擇不當(dāng)、藥物濃度不當(dāng)、配伍禁忌、藥物劑量使用不當(dāng)、用藥禁忌、醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤等(見表2)。

    3 討 論

    經(jīng)過(guò)PIVAS藥師審核后,不合理醫(yī)囑數(shù)量從2019年第1季度345 例次下降到第4季度的175 例次。不合理醫(yī)囑分類相似,分布比例相當(dāng),可能與病區(qū)間醫(yī)師輪轉(zhuǎn)、門診和病區(qū)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及對(duì)兒科用藥未能熟練掌握有關(guān)。

    表2 不合理醫(yī)囑分類

    3.1 溶媒規(guī)格選擇不當(dāng)

    我院兒科常用溶媒規(guī)格和種類分別為0.9%氯化鈉注射液50 mL,100 mL,250 mL和5%葡萄糖注射液50 mL,100 mL,250 mL等。溶媒規(guī)格選擇不當(dāng)會(huì)增加PIVAS藥師工作量,還會(huì)造成資源浪費(fèi),同時(shí)加重家庭負(fù)擔(dān);溶媒量過(guò)少則藥物不能充分溶解,造成藥物不能被機(jī)體充分吸收,影響療效,且易增加不良反應(yīng);溶媒量過(guò)多,則可能破壞藥物穩(wěn)定性或增加患兒代謝負(fù)擔(dān);另外,腫瘤化療藥物濃度過(guò)高時(shí)則會(huì)造成毒性反應(yīng)等[5]。比如注射用奧美拉唑鈉需選用規(guī)格為100 mL的0.9%氯化鈉注射液,而不是50 mL;注射用頭孢他啶應(yīng)選用規(guī)格為50 mL的0.9%氯化鈉注射液,而不是100 mL;化療藥物依托泊苷注射液的濃度必須小于0.25 mg/mL。

    3.2 溶媒種類選擇不當(dāng)

    溶媒選擇不當(dāng)?shù)奈:Ρ热苊揭?guī)格選擇錯(cuò)誤更為嚴(yán)重。依托泊苷注射液需要用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒,若以5%葡萄糖溶液為溶媒,則會(huì)破壞依托泊苷的穩(wěn)定性,形成不溶性細(xì)微顆粒沉淀;青霉素類藥物也宜選用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒,其在葡萄糖溶液中會(huì)發(fā)生分解,導(dǎo)致青霉素β-內(nèi)酰胺環(huán)裂解,而降低效價(jià),造成不良臨床結(jié)局。常見兒童中藥注射液應(yīng)根據(jù)說(shuō)明書要求,其成分多較為復(fù)雜,因此需選擇合理的溶媒,例如舒血寧注射液選用5%葡萄糖溶液,而血必凈注射液選用0.9%氯化鈉注射液。藥師在醫(yī)囑審核時(shí)遇到此類問(wèn)題,需及時(shí)反饋,拒不修改的醫(yī)囑,PIVAS有權(quán)拒絕調(diào)配。

    3.3 藥物濃度不當(dāng)

    藥物濃度不當(dāng)常表現(xiàn)為超說(shuō)明書用量。例如利巴韋林注射液的濃度應(yīng)該為1 mg/mL,當(dāng)溶媒為0.9%氯化鈉注射液50 mL時(shí),劑量應(yīng)為0.05 g,而不是0.1 g;注射用阿奇霉素濃度為1~2 mg/mL,當(dāng)溶媒為5%葡萄糖注射液150 mL時(shí),劑量為0.15~0.3 g,而不是0.125 g;依托泊苷注射液的濃度小于0.4 mg/mL,當(dāng)溶媒為0.9%氯化鈉注射液150 mL時(shí),劑量應(yīng)小于0.06 g,而不是0.075 g。

    3.4 配伍禁忌

    亞胺培南西司他丁鈉注射液與注射用更昔洛韋聯(lián)合使用時(shí),可出現(xiàn)無(wú)顯著特點(diǎn)的癲癇發(fā)作,因此,除非獲益大于風(fēng)險(xiǎn),否則不宜同時(shí)使用。電解質(zhì)缺乏時(shí),醫(yī)師常在輸液中加入電解質(zhì),如萬(wàn)古霉素輸液中加入氯化鉀,查閱《400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》,兩種藥物存在配伍禁忌。頭孢曲松注射液中加入含鈣藥物會(huì)出現(xiàn)沉淀,導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng),因此不宜將兩者混合使用。中藥注射劑越來(lái)越多地應(yīng)用于患兒臨床疾病治療中,即使生成工藝取得長(zhǎng)足進(jìn)步,但其成分仍然復(fù)雜,且易受外部環(huán)境的影響,如加入電解質(zhì)溶液,則可能使有效成分溶解度下降、產(chǎn)生聚合物或增加微粒,而增加不良反應(yīng)[6]。

    3.5 藥物劑量使用不當(dāng)

    本次主要調(diào)查兒科不合理醫(yī)囑情況。兒童特別是嬰幼兒的機(jī)體器官和功能尚未發(fā)育完善,藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝及排泄功能與成人不盡相同。因此,患兒的給藥劑量應(yīng)該按照體質(zhì)量或者體表面積計(jì)算。如注射用更昔洛韋為5 mg/kg、痰熱清注射液為0.3~0.5 mL/kg、環(huán)磷腺苷葡胺注射液劑量應(yīng)小于180 mg等。

    3.6 用藥禁忌

    由于患兒特殊的生理功能,某些藥物在小兒體內(nèi)的作用機(jī)制尚不清楚,或者在小兒體內(nèi)易發(fā)生藥物毒副反應(yīng),因此,某些藥物對(duì)某個(gè)年齡段患兒是禁忌。例如多烯磷脂酰膽堿注射液和舒血寧注射液禁用于新生兒及早產(chǎn)兒;痰熱清注射液和喜炎平注射液禁用于1周歲內(nèi)嬰幼兒等。

    3.7 醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤

    在醫(yī)師錄入醫(yī)囑或者護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí),經(jīng)常存在PIVAS系統(tǒng)醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤。例如5%葡萄糖注射液100 mL+注射用頭孢呋辛鈉0.5瓶,實(shí)際醫(yī)囑應(yīng)該為0.5 g;注射用脂溶性維生素(Ⅰ)22支,實(shí)際醫(yī)囑應(yīng)該為0.22支;注射用復(fù)合輔酶7 U,實(shí)際醫(yī)囑應(yīng)該為70 U;注射用頭孢他啶0.03 g,實(shí)際醫(yī)囑應(yīng)該為0.3 g。人為的醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤,若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)造成治療失敗或不可逆的損害。

    綜上所述,醫(yī)院PIVAS的建立,為藥師參與臨床合理用藥提供切入點(diǎn),通過(guò)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核,發(fā)現(xiàn)潛在用藥錯(cuò)誤,提高合理用藥水平,保障患兒用藥安全。同時(shí),做好醫(yī)囑審核工作,也對(duì)藥師提出了更高的要求,需要熟練掌握藥物相關(guān)知識(shí),尤其個(gè)體化審核時(shí),對(duì)常見疾病的病理生理情況也需要有一定的了解,因此,藥師需要不斷更新藥學(xué)知識(shí),提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和內(nèi)涵。

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