胃癌前病變中醫(yī)證型分類探討*

黃鈺萍，王熠慧，安振濤，朱方石，

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210028；2.江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇南京210028

胃癌前病變（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）是一種病理概念，主要表現(xiàn)為胃黏膜上皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)、形態(tài)以及分化發(fā)生異常［1］，包括腸上皮化生和上皮內(nèi)瘤變，主要伴存于慢性萎縮性胃炎，是正常胃黏膜向胃癌轉(zhuǎn)化過程中的一個(gè)重要階段［2］。胃癌在我國(guó)常見惡性腫瘤中發(fā)病率排列第2，致死率排列第3［3］，嚴(yán)重威脅著人們的健康，故盡早阻斷或逆轉(zhuǎn)PLGC的發(fā)生發(fā)展對(duì)于預(yù)防胃癌和降低胃癌發(fā)病率具有重要意義［4］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)至今仍缺少?gòu)母旧夏孓D(zhuǎn)胃黏膜腺體萎縮的方法和藥物［5］，而中醫(yī)藥對(duì)此顯示出一定的優(yōu)勢(shì)［6］。2017年，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)分別制定頒布了針對(duì)“慢性萎縮性胃炎”的診療共識(shí)［7-8］，其中雖包含了與萎縮、腸化和上皮內(nèi)瘤變相關(guān)的部分內(nèi)容，但并非專門針對(duì)PLGC而定。為了進(jìn)一步了解PLGC的中醫(yī)證型分類和分布現(xiàn)狀以及中醫(yī)證候與萎縮、腸化等病理相關(guān)關(guān)系，筆者對(duì)近3年我院門診和住院確診為PLGC的110例患者的臨床資料，進(jìn)行了整理歸納和分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有臨床資料來源于2016年10月至2018年12月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診和住院患者，共110例，均經(jīng)胃鏡、病理診斷確診。其中男54例，女56例；年齡22～72（56.90±9.94）歲；胃黏膜腺體萎縮者89例，其中輕度56例，中度26，重度7例；伴腸上皮化生者80例，輕度63例，中度14例，重度3例；低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者10例；病程3個(gè)月～10（4.72±4.22）年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷依據(jù)文獻(xiàn)［9］，胃鏡及病理診斷參照文獻(xiàn)［8］。

1.2.2 中醫(yī)證型判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)文獻(xiàn)［7］，將PLGC分為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證（脾胃虛寒證）、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證等6種證型。如不符合上述6種證型者，而顯示為復(fù)合、兼夾、少見證型者，將歸納為其他證型。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述PLGC的診斷標(biāo)準(zhǔn)的門診及住院患者；年齡18～75歲之間愿意接受本研究信息采集者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)已確診胃癌或合并消化道其他腫瘤，或病理診斷疑有惡變者；合并心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；辨證不明確或有過多兼夾證者；慢性萎縮性胃炎伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。

1.5 歸納方法根據(jù)患者主癥、次癥及苔脈征象等四診信息，結(jié)合胃鏡及病理結(jié)果，按辨證標(biāo)準(zhǔn)由兩位不同醫(yī)生辨證分型確認(rèn)，歸納不同證型的構(gòu)成比及萎縮、腸化、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?cè)诓煌C型中的分布；不同癥狀及苔脈在各證型中出現(xiàn)頻次及貢獻(xiàn)率。運(yùn)用聚類分析方法及構(gòu)成比的兩兩比較方法，分析評(píng)價(jià)其不同證型結(jié)構(gòu)及與萎縮、腸化和低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變之間的相關(guān)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，構(gòu)成比之間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 110例PLGC患者四診情況PLGC癥狀出現(xiàn)頻率超過50%的是噯氣（63.60%）、腹脹（50.91%）；而胃脘痛雖低于50%（45.45%），但結(jié)合脹痛（18.18%）、灼痛（11.82%）、刺痛（10.91%）來看，似乎說明以噯氣、腹脹、胃脘脹痛或灼痛或刺痛、口苦和口干為PLGC大多患者最常見的共性癥狀。其次，舌淡紅或薄白或舌暗紅有瘀斑、脈弦或細(xì)、反酸等出現(xiàn)頻率超過30%，似乎表明肝胃氣滯及胃絡(luò)瘀血亦較為常見；而低于30%的不同癥狀和舌脈表現(xiàn)，說明了由于個(gè)體差異和病機(jī)屬性的不同，PLGC患者會(huì)表現(xiàn)出脾胃虛弱或脾胃濕熱或胃陰不足等癥狀，見表1。

2.2 110例PLGC患者中醫(yī)證型分布構(gòu)成110例PLGC患者中醫(yī)證型構(gòu)成中，占首位的是脾胃虛弱證，占總數(shù)的24.55%，其余按構(gòu)成比高低順序排列并超過10%的是脾胃濕熱證、肝胃氣滯證、胃絡(luò)瘀血證，超過5%的為胃陰不足證；低于5%的為肝胃郁熱證。至于其他證型8例為復(fù)合、兼夾、少見證型的組合，不符合可比性對(duì)照原則，難以作為主要證型進(jìn)行比較。這一結(jié)果與前面癥狀的頻次所表明的證型結(jié)構(gòu)方向基本一致，見表2。

表1 110例PLGC患者四診分布情況例

表2 110例PLGC患者中醫(yī)證型構(gòu)成分布例

2.3 6種證型構(gòu)成比兩兩比較6種中醫(yī)證型構(gòu)成比的組間比較結(jié)果顯示，第1組、第2組、第3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），但似乎說明，脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、肝胃氣滯證在PLGC中最為常見。但胃虛弱證與第4組、第5組、第6組（胃絡(luò)瘀血證、胃陰不足證、肝胃郁熱證）之間具有顯著差異（P＜0.05和0.01），又說明脾胃虛弱證為PLGC主要或基本證型，脾胃濕熱證次之。肝胃氣滯證居中，與第4組、第5組的胃絡(luò)瘀血證、胃陰不足證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見肝胃氣滯可能是PLGC病程發(fā)展過程中常見的證型。至于第4組、第5組的胃絡(luò)瘀血證和胃陰不足證，與前3組均有明顯差異，表明這兩種證型雖為常見證型，但所占比例相對(duì)偏少，疾病與就診時(shí)所處的病理狀態(tài)相關(guān)。而構(gòu)成比低于5%的肝胃郁熱證則不宜作為常見證型，見表3。

表3 6種證型構(gòu)成比兩兩比較

2.4 5種常見證型在胃黏膜萎縮、腸化、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變中的分布在110例PLGC患者中，胃黏膜萎縮狀態(tài)者共89例，其中以脾胃虛弱證所占比例最高，為32.14%，脾胃濕熱證和肝胃氣滯證次之，胃絡(luò)瘀血證和胃陰不足證最少；至于輕、中、重不同萎縮程度在證型中并未顯示出規(guī)律性。伴有腸上皮化生者共84例，其中以肝胃氣滯證多見，占28.95%，腸化以肝胃氣滯證、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證為主，但多為輕度，而胃絡(luò)瘀血證和胃陰不足證則以中、重度腸上皮化生為主。同樣，10例低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者亦顯示以胃絡(luò)瘀血證（50.00%）和胃陰不足證（40.00%）為主，見表4、表5。

表4 5種常見證型在胃黏膜萎縮、腸化、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變中的分布例（%）

表5 常見證型在萎縮、腸化、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變中的具體分布例（%）

3 討論

眾所周知，目前國(guó)內(nèi)外缺少PLGC的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此，在癥狀學(xué)的描述上，大多參照針對(duì)慢性胃炎或慢性萎縮性胃炎的癥狀表述。本研究從癥狀學(xué)的概括結(jié)果表明，噯氣、腹脹、胃脘痛（隱痛、脹痛、灼痛、刺痛）是PLGC大多患者的主要共性癥狀。根據(jù)患者個(gè)體差異和處于不同病理階段的病機(jī)屬性，可表現(xiàn)為口苦、口干、反酸或大便黏滯，舌淡紅或薄白或舌暗有瘀斑等。從中醫(yī)察色按脈、以癥測(cè)機(jī)的辨證方法來看，口苦、反酸或大便黏滯多為肝胃氣滯或脾胃濕熱，舌淡紅或薄白多為脾胃虛弱，舌暗有瘀斑多為瘀血內(nèi)阻。

本研究結(jié)果顯示，PLGC常見的主要證型為脾胃虛弱證、脾胃濕熱證及肝胃氣滯證，其次為胃絡(luò)瘀血證、胃陰不足證，少見的有肝胃郁熱證。這一結(jié)果與目前中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)頒布的《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》中證型分類不盡相同［7］，但大致方向一致。這一結(jié)果為PLGC臨床辨證治療提供一定的方向和參考。此外，筆者從不同證型中萎縮、腸化的分級(jí)以及低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的比例和相關(guān)性的分析結(jié)果來看，萎縮多以脾胃虛弱證、脾胃濕熱證和肝胃氣滯證多見，但輕、中、重不同萎縮程度在證型中并未顯示出規(guī)律性；而胃絡(luò)瘀血證和胃陰不足證最少；而中、重度腸化以胃絡(luò)瘀血證和胃陰不足證為主，且低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變亦見于該兩種證型。筆者分析認(rèn)為，脾胃虛弱為PLGC的主要發(fā)病基礎(chǔ)［10］，脾胃濕熱和肝胃氣滯為臨床常見之標(biāo)象和病機(jī)改變［11-12］，但“久病必虛”“久病必瘀”，由于肝郁氣滯，木旺乘土，脾不生津，或肝胃郁熱、脾胃濕熱日久傷陰，形成胃陰虛損；或氣滯日久，血行不暢，形成胃絡(luò)血瘀。胃絡(luò)瘀血證和胃陰不足證多見于中、重度腸化和低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病理改變［13-14］。有研究表明，重度腸化及低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變與中醫(yī)的胃陰受損和胃絡(luò)瘀血的病理相關(guān)［15-16］，且血瘀始終貫穿在PLGC病理過程中［17］。

有學(xué)者認(rèn)為，證型結(jié)構(gòu)高低的變化在一定程度上反映了疾病的病理變化過程［18］。筆者考慮，PLGC由萎縮向腸化、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的發(fā)展加重過程，是在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上，與肝郁氣滯、脾胃濕熱的病理相關(guān)，日久遷延或失治誤治，進(jìn)一步導(dǎo)致胃陰損耗及胃絡(luò)瘀血，造成胃黏膜腸化加重和低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。以上提示我們，臨床辨治PLGC時(shí)，初期萎縮以益氣健脾為主，中期輕度腸化以疏肝理氣、清熱化濕為常法，日久中、重度腸化及低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變注重養(yǎng)陰益胃和活血化瘀。