呂海江從郁論治前部缺血性視神經(jīng)病變*

馬宏杰，馮磊，呂海江，周尚坤，婁艷蕊

1.鄭州博愛眼耳鼻喉醫(yī)院，河南鄭州450004；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南鄭州450008；3.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京100102

前部缺血性視神經(jīng)病變（anterior ischemic opticneuropathy，AION）是一種致盲性眼科急癥［1］，多發(fā)于中老年人，常雙眼先后發(fā)病。臨床主要以視力驟降、視神經(jīng)乳頭缺血水腫及與生理盲點相連的特征性視野缺損為主要癥狀［2-3］。該病病因復(fù)雜，目前發(fā)病機制尚不明確［4-6］。診斷上除了無痛性視力下降、視神經(jīng)乳頭缺血水腫外，還需憑借熒光素眼底血管造影、視覺誘發(fā)電位、視野、頭顱計算機斷層掃描成像或磁共振等相關(guān)檢查以排除其他病因。因此，AION需早診斷，及時、正確、合理治療，才能有效挽救視功能。如不及時治療，易致視神經(jīng)纖維變性、壞死，最終導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，嚴(yán)重危害視功能。古代中醫(yī)文獻(xiàn)沒有AION病名。《審視瑤函》云其：“目內(nèi)外無證候，但自昏渺曚昧不清也。”多數(shù)學(xué)者將其歸屬于“視瞻昏渺”“暴盲”等范疇。AION病位在視神經(jīng)乳頭，系視神經(jīng)乳頭篩板前區(qū)、篩板區(qū)的睫狀后血管急性循環(huán)障礙所致?，F(xiàn)代中醫(yī)眼科專家認(rèn)為，其系目系脈絡(luò)不暢，目系失于濡養(yǎng)所致，故又稱為目系暴盲［7-8］。目前，中醫(yī)眼科對其辨證施治，見仁見智，各有發(fā)揮。

呂海江，河南中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，主任中醫(yī)師，工作于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一、第三附屬醫(yī)院，從事中醫(yī)眼科教學(xué)、科研和臨床40余年。呂教授曾師承于已故河南中醫(yī)眼科名家張望之教授，深得其對眼病辨證論治之精髓。呂教授學(xué)驗俱豐，擅長中醫(yī)藥辨治疑難眼病，尤其擅長中醫(yī)藥防治疑難眼病，如葡萄膜炎、黃斑病變、視網(wǎng)膜血管疾病、視神經(jīng)疾病等，系全國名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師和全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家。呂教授在AION中醫(yī)辨治方面見解深刻。筆者有幸跟隨呂教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將呂教授對AION的病因病機認(rèn)識、臨證思路及治療經(jīng)驗初步總結(jié)。

1 病因病機

呂海江教授認(rèn)為，AION病位在目系，與五臟六腑關(guān)系密切，尤其與心、肝、腎關(guān)系最為密切?！鹅`樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。”《素問·五臟生成》云：“諸血者，皆屬于心……心之合脈也……諸脈者，皆屬于目。”《素問·脈要精微論》云：“脈者，血之府。”心主全身血脈，脈中血液受心氣推動，循環(huán)全身，上輸于目，目受血養(yǎng)才能維持視覺?！端貑枴そ饏T真言論》云：“肝，開竅于目。”《靈樞·脈度》云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！备螝鈼l達(dá)，則人體氣機運行正常；氣能生血，又能行血，氣足方能生血，助血運，只有在氣的正常推動下，血液才能被正常運行至目，目得血榮方能辨色視物［6］。《審視瑤函》云：“肝受血而能視……真血者，即肝中升運滋目經(jīng)絡(luò)之血也?！蹦繛楦胃[，肝藏血，肝血旺盛，真血上榮，目得其養(yǎng)則視物精明。故目系與肝經(jīng)之真氣、真血關(guān)系密切?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……上入頏顙，連目系?！备蚊}連目系，是氣血津液精上行達(dá)目系之通路，肝氣郁滯，氣滯血瘀，營衛(wèi)不和，目絡(luò)瘀阻，氣化失職，則水濕內(nèi)生，目系腫脹則視物不明?！鹅`樞·天年》云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄……目始不明?！薄秾徱暚幒酚衷疲骸按蟮帜坎?，由肝腎之本虛，而后標(biāo)病始發(fā)于目……精生氣，氣生神，腎精一虛……令人目暗［9］?！薄稄埵厢t(yī)通》云：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而為清血?！薄夺t(yī)林改錯》亦云：“腎精汁之清者，化而為髓，由脊柱上行入腦，名曰腦髓……兩目即腦汁所生，兩目系如線，長于腦，所見之物歸于腦?！惫誓肯蹬c心、肝、腎關(guān)系密切［10-11］。腎肝精血同源，母子相生上行涵目，目系得于榮養(yǎng)，神光遠(yuǎn)達(dá)。AION多發(fā)于中老年人，人年過五十，陰氣自半，臟腑功能衰退，肝腎精血虧虛，陰不制陽，肝陽亢逆，氣血成濁，易壅滯玄府，導(dǎo)致目系脈絡(luò)郁閉，臟腑精微難以上行涵目，清竅蒙閉，神光被抑而發(fā)病。呂教授經(jīng)40多年臨床研究認(rèn)為，AION病機與郁、虛密切相關(guān)，也可相兼為患。目病多郁，多由情志不暢、氣機郁滯引起。肝氣條達(dá)，氣機調(diào)暢，肝氣通于目，肝脈連目系，肝血旺盛，則目得其養(yǎng)而視物精明。肝失疏泄，氣郁血滯，血瘀氣滯，目絡(luò)瘀阻；或氣機逆亂，壅滯玄府，清竅蒙閉；或肝氣犯脾；或飲食不節(jié)，脾失健運，痰濕膏濁內(nèi)生，痰火上壅；或氣血化生不足，血行不暢，脈絡(luò)瘀滯，經(jīng)氣不和，目系脈道瘀滯，目系失于濡養(yǎng)。因郁致滯，則為目病實證；因郁致虛，則為目病虛證，虛郁則以氣血陰陽澀滯為主。呂教授認(rèn)為，AION病機以氣、血、陰、陽不足為本，目系脈絡(luò)虧虛或瘀滯為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證。其病因不外乎以下幾個方面：因情志不暢，氣郁血滯，血瘀氣滯；或氣郁化火，氣火上攻，目系脈絡(luò)瘀阻；或嗜食肥甘辛辣，痰熱內(nèi)生，上壅目竅；或年老久病，肝腎精血不足，虛火上擾，血脈不暢；或陰虧陽亢，沖逆為害，絡(luò)損脈阻；或因手術(shù)、創(chuàng)傷、失血，氣血虧虛，脈絡(luò)失充，目系失于榮養(yǎng)。總之，以上因素均能造成目絡(luò)不暢，目系玄府郁閉，目系失榮失用，神光受抑，日久目系萎縮，神光衰微不明或湮滅而致盲。

2 辨證論治

呂教授認(rèn)為，根據(jù)AION病程及臨床表現(xiàn)，可將其分為水腫期和萎縮期。水腫期即急性期，多在發(fā)病2個月以內(nèi)，以目系脈絡(luò)郁阻、目系失于榮養(yǎng)、神光受抑不得發(fā)越為主要病機，臨床以視神經(jīng)乳頭部分或全部水腫、視網(wǎng)膜動脈細(xì)或（和）靜脈擴張迂曲為主要表現(xiàn)。有研究顯示，AION急性期的治療是挽救患者視功能的關(guān)鍵［12］。視神經(jīng)由于無Schwann鞘，在發(fā)生退行性變后即無再生能力，一旦萎縮，患眼視力改善就極為有限。因此，呂教授認(rèn)為，抓住急性期的治療，縮短視神經(jīng)乳頭水腫時間，是AION治療、康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。AION萎縮期，多在發(fā)病2個月以上，以目系脈絡(luò)閉阻、目系失于榮養(yǎng)、神光衰微或湮滅為主要病機，臨床以視神經(jīng)乳頭灰白色或蠟黃色萎縮、視網(wǎng)膜血管閉阻伴有血管鞘為主要表現(xiàn)。AION一旦發(fā)展至萎縮期，即視神經(jīng)乳頭萎縮，患眼視功能改善就較為困難，從而影響患者視覺質(zhì)量。

縱觀AION的發(fā)生發(fā)展，目系脈絡(luò)不暢、玄府郁閉、目系失養(yǎng)失用及神光不得發(fā)越的基本病機伴隨整個過程。根據(jù)中醫(yī)“絡(luò)以通為用”的治療原則，AION的治療應(yīng)以開郁導(dǎo)滯、活血通絡(luò)、通竅明目為總治則，同時還應(yīng)據(jù)疾病不同發(fā)展階段分期進行辨證論治，根據(jù)不同病因病機酌情施以清熱化痰、利濕消腫、清肝瀉火、滋陰降火、平肝潛陽、理氣健脾等治法。呂教授還認(rèn)為，目系乃腎精所化生?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“腎生骨髓”?！鹅`樞·海論》云：“腦為髓?！??！鹅`樞·大惑論》指出目系“裹擷筋、骨血、氣之精而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中?！薄夺t(yī)林改錯》亦云：“腎精汁之清者，化而為髓，由脊柱上行入腦，名曰腦髓……兩目即腦汁所生，兩目系如線，長于腦，所見之物歸于腦?！蹦I主藏精，精能生髓，腦為髓海，化生目系。髓海有余，則目光炯炯有神；髓海不足，則目無所見。因此，髓海、目系與腎關(guān)系密切，但其營養(yǎng)需要靠真精、真氣、真血來滋養(yǎng)，神光才能得以正常發(fā)越，目視精明。《審視瑤函·目為至寶論》云：“真精者，乃先后二天元氣所化之精汁……真氣者，即目經(jīng)絡(luò)中入來生用之氣，乃先天真一發(fā)生之元陽也……真血者，即肝中升運于目，輕清之血，乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也”。肝主藏血，腎主藏精，精血互生。因此，呂教授認(rèn)為，在AION治療過程中，應(yīng)在開郁導(dǎo)滯、活血通絡(luò)、通竅明目的基礎(chǔ)上兼顧調(diào)理腎氣，尤其在萎縮期更需增強補益肝腎之精血以達(dá)明目之效。

2.1 開郁導(dǎo)滯法應(yīng)用呂教授治療AION擅長運用開郁導(dǎo)滯法。開郁導(dǎo)滯法最早源于《審視瑤函》，如其言：“人之六氣不和……蓋有其陰虛火旺……不循經(jīng)絡(luò)而來，郁滯不能通暢，不得已而開郁導(dǎo)滯，以泄其瘀?！敝赋隽擞捎陉幪摶鹜鸬酿鰷煌ǎ氂瞄_郁導(dǎo)滯法治療［13］。朱丹溪《赤水玄珠·郁證門》提道：“大抵諸病多兼郁，故凡病必兼郁治。”河南名醫(yī)張望之教授認(rèn)同朱丹溪“諸病多郁”之說，認(rèn)為內(nèi)障眼病多因久病生郁、久郁生病所致［14-15］，在此基礎(chǔ)上開創(chuàng)性地提出了開郁導(dǎo)滯法治療內(nèi)障眼病的獨特思想，并自擬內(nèi)障病主方治療內(nèi)障眼病，意在疏達(dá)肝經(jīng)氣血，開郁導(dǎo)滯，活血通絡(luò)，通竅明目。呂教授繼承了張望之教授開郁導(dǎo)滯法治療內(nèi)障眼病的學(xué)術(shù)思想，遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”“火郁發(fā)之”的理論，認(rèn)為氣、火、痰、血、濕、食諸種，然六郁極固，恒以氣郁為首，然目為肝主，肝郁為諸郁之源，故諸郁之治，莫不以調(diào)肝為要，順氣為先。因此，他提出善治目病者，必先解郁，首治多從肝入手，采取疏肝解郁、理氣通絡(luò)之法，則肝氣得疏，郁熱得除，氣血暢行，目系得養(yǎng)，則視物復(fù)明。若郁結(jié)不解，脈絡(luò)不通，氣血不得流通，目何以得養(yǎng)？故久病要開郁，郁結(jié)清散，則目視精明。呂教授在臨床工作中總結(jié)經(jīng)驗，并進一步將開郁導(dǎo)滯法解釋為發(fā)散、開結(jié)、疏泄、滲利、活血、通經(jīng)、活絡(luò)等多種方法的綜合運用，即疏肝開郁、調(diào)暢氣機、疏通瘀滯、行氣活血、利水滲濕、逐邪通絡(luò)、通竅明目，從而解除眼部邪氣郁滯，治愈眼內(nèi)障諸疾。

2.2 名方活用體現(xiàn)開郁導(dǎo)滯治法的內(nèi)障病主方出自張望之教授的《眼科探驪》，專為內(nèi)障眼病而設(shè)，功在疏達(dá)肝經(jīng)氣血、開郁導(dǎo)滯、通竅明目。內(nèi)障病主方由生黃芪、當(dāng)歸、茺蔚子、香附、川芎、甘草、桃仁、生地黃等藥物組成，方用味甘溫通、辛熱走散、調(diào)氣補血之當(dāng)歸以沖和肝血；佐以味厚氣雄、走竄升散之川芎載當(dāng)歸上行而榮目；香附開氣滯；桃仁破瘀血；生地黃補精血；茺蔚子協(xié)同諸藥入肝經(jīng)行氣以和血。血和氣行則肝無郁患，肝疏泄、升發(fā)正常，目疾不生。甘草和藥健中；黃芪補氣以助諸藥之力。諸藥合用則為開郁導(dǎo)滯、通竅明目之良劑，治療內(nèi)障諸癥之主方［16-17］。呂教授治療急性期AION，常在此方基礎(chǔ)上增加地龍、澤蘭、水蛭、枸杞子、菟絲子、楮實子等藥物以增強活血通絡(luò)利水及清肝補腎明目之力。肝火旺者，增加青葙子、決明子、車前子、菊花等以清肝明目；若有痰瘀互結(jié)之證，酌情加陳皮、制半夏、茯苓、竹茹、山楂等以理氣健脾化痰；若伴氣不足者，增加黃芪用量，添加黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等藥物以增強益氣健脾利濕之功；肝腎不足甚者，施以枸杞子、女貞子、菟絲子、桑椹子、石決明等以補腎清肝明目。對于AION萎縮期的治療，呂教授認(rèn)為，久病多郁、多虛。AION由急性期進入萎縮期，目系玄府郁閉，脈絡(luò)不通，氣血不達(dá)，目系失榮失用萎縮、神光乏源衰微湮滅，病機上既要考慮到郁，又要考慮到病久所致的虛，治療上在開郁導(dǎo)滯、通絡(luò)通竅的基礎(chǔ)上應(yīng)加強補肝腎、益精血之力。呂教授常將內(nèi)障病主方與《銀海精微》駐景丸兩方合用，兩方合用并不是將兩方藥物簡單相加，而是藥物作用有所側(cè)重偏倚。在藥物選擇上，呂教授常用香附、川芎、柴胡、桃仁、丹參、當(dāng)歸等藥物以行氣活血、開郁導(dǎo)滯；應(yīng)用生黃芪、黨參、當(dāng)歸、生地黃等藥物以補益氣血；采用枸杞子、菟絲子、女貞子、沙苑子、桑葚等藥物以滋補肝腎、益精明目；應(yīng)用楮實子、車前子、茺蔚子、決明子、青葙子、菊花等藥物以補腎涼血、清肝明目；應(yīng)用蟲類動物藥物如水蛭、全蝎、蜈蚣、地龍等以增強通絡(luò)開竅之力?？v觀AION不同時期的治療，開郁導(dǎo)滯、清肝補腎、通竅明目貫穿整個疾病治療過程。

3 結(jié)語

現(xiàn)代研究多認(rèn)為，AION是由供應(yīng)視盤篩板前區(qū)、篩板區(qū)微血管急性梗阻所致，屬中醫(yī)學(xué)“目系暴盲”范疇。四川名醫(yī)陳達(dá)夫認(rèn)為，視神經(jīng)、視網(wǎng)膜屬于足厥陰肝經(jīng)［18］。《審視瑤函》云：“真血者，即肝中升運滋目經(jīng)絡(luò)之血也。”肝開竅于目，肝藏血，性喜條達(dá)，惡抑郁。肝氣條達(dá)，肝血旺盛，則目得其養(yǎng)而視物精明，故目與肝經(jīng)之真氣、真血關(guān)系密切。若肝氣郁滯，易致風(fēng)、火、痰、瘀等氣血失和，氣血郁滯，脈絡(luò)郁阻，目中玄府閉阻，目系失榮失用，神光不能發(fā)越，故目暗不明。呂教授認(rèn)為，該病虛實夾雜，以實為主。目為肝竅，為病多郁，內(nèi)障眼病多因久病多郁、久郁生病所致。針對AION氣血壅滯玄府，目系脈絡(luò)郁閉，清竅蒙閉，目失榮養(yǎng)，神光被抑的主要病機，確立了以開郁導(dǎo)滯、通竅明目為大法，施以內(nèi)障病主方加減治療，意在疏達(dá)肝經(jīng)氣血，開郁導(dǎo)滯，通竅明目，從而有效提升AION患者視力，改善患者視覺質(zhì)量。AION急性期若能得到及時合理有效治療，患眼視功能常能得到較好恢復(fù)。如貽誤治療時機，常導(dǎo)致患眼視神經(jīng)乳頭萎縮進入萎縮期，從而嚴(yán)重影響患眼視功能，甚至盲無所見。呂教授認(rèn)為，對于AION的治療，急性期應(yīng)以開郁導(dǎo)滯、通竅明目為大法；萎縮期則以開郁導(dǎo)滯與補腎明目并重，臨床常能收獲療效。