28例重癥顱內(nèi)靜脈竇血栓患者抗凝治療與聯(lián)合血管內(nèi)治療預(yù)后分析

吳澤宇 岑鍵昌， 凡藝月， 常 謙， 李俊彥， 錢(qián)曉敏， 蘇 平

CVST是缺血性腦血管的一種，成人CVST發(fā)病率占5/100萬(wàn)，占全部腦血管病的0.5%～1%，與腦動(dòng)脈血栓不同，CVST起病隱匿，早期缺乏特異性體征，容易誤診及漏診使病情加重。特別是重癥CVST患者致死率及致殘率更高，對(duì)重癥CVST患者尋找更好的治療方法更有必要，為此將我院自2013年來(lái)確診為重癥CVST患者，進(jìn)行不同治療方法及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，探討重癥CVST患者的最佳治療方法，具體如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析2013年1月至2019年1月昆明市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科28例確診為重癥CVST患者(昏迷指數(shù)(Glasgow coma scale，GCS)<12分或(national institute of health stroke scale，NIHSS)評(píng)分>20分)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合靜脈竇血栓形成診斷標(biāo)準(zhǔn)，且入院GCS<12分或NIHSS評(píng)分>20分；(2)年齡大于或等于 16歲成人患者；3、初次明確診斷為CVST 的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不夠完整缺乏完整的治療周期；(2)本次發(fā)病前因其他原因已存在腦實(shí)質(zhì)損傷；(3)不符合入組標(biāo)準(zhǔn)。自制回顧性調(diào)查表，對(duì)患者臨床資料進(jìn)行歸納匯總，包括(一般資料、臨床表現(xiàn)、起病方式、影像檢查結(jié)果、住院治療方式、改良 Rankin 量表(modified Rankin Scale，mRS)評(píng)分)分析重癥CVST患者二種不同治療方式與短期預(yù)后的關(guān)系。

1.2 預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo) 如果二個(gè)級(jí)別對(duì)患者似乎同樣適用，并且選擇進(jìn)一步提問(wèn)也不太可能做出絕對(duì)正確選擇，因選擇較為嚴(yán)重的一級(jí)。出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行mRS評(píng)分，以mRS≤2分為結(jié)局良好，≥3分為結(jié)局不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將調(diào)查表數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，用數(shù)據(jù)軟件spss25.0進(jìn)行分析，定性資料用計(jì)數(shù)形式及百分比描述，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)中似然比值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 其中28例CVST患者中男性13例，女性15例，男女比例1∶1.15，年齡17～70歲之間。

2.2 臨床表現(xiàn) CVST患者中以頭痛為首發(fā)癥狀的最為常見(jiàn)，其次可表現(xiàn)為多種不同的神經(jīng)功能損傷表現(xiàn)，本研究首發(fā)癥狀為頭痛24例，有不同程度偏癱者8例，有惡心嘔吐6例，癲癇發(fā)作者9例，意識(shí)障礙者4例，視力下降者2例，言語(yǔ)不清者3例，心悸者2例、耳鳴者2例，瞼下垂1例(見(jiàn)表1)。

表1 28例重癥CVST患者臨床癥狀表現(xiàn)

2.3 起病方式 CVST患者多以急性起病為主，本研究中28例患者中急性起病(1～7 d)23例，亞急性起病(8～30 d)4例，慢性起病(>30 d)1例，其中急性、亞急性、慢性比為23∶4∶1。

2.4 影像檢查 28例患者中22例早期行CT檢查，3例未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常，余發(fā)現(xiàn)靜脈竇區(qū)典型或非典型的高密度影。21例行MRI或MRV檢查，發(fā)現(xiàn)靜脈竇區(qū)不同程度的留空信號(hào)消失及相應(yīng)靜脈竇區(qū)完全及不完全閉塞。17例后期行DSA檢查，進(jìn)一步明確CVST存在。血栓累及部位中最常累及上矢狀竇、橫竇，其次是乙狀竇，其中上矢狀竇23例，橫竇19例，乙狀竇17例，直竇4例，竇匯3例，巖下竇1例，頸內(nèi)靜脈3例，其中累及2個(gè)及以上靜脈竇者26例(見(jiàn)圖1)。

圖1 血栓累及靜脈竇位置

2.5 入院處理 對(duì)入院28例重癥CVST患者均給予脫水降顱壓處理及對(duì)癥治療，確診后皮下注射低分子肝素鈉5000 IU或那曲肝素鈣4100 IU，每日1-2次，后期均口服華法林納片，一日1～2次，一次1.5 mg～4.5 mg(監(jiān)測(cè)凝血功能INR變化保持在2.0～3.0，調(diào)整華法林量)，二種藥物重疊期4～6 d。對(duì)于單純內(nèi)科抗凝治療效果差的患者及病情持續(xù)進(jìn)展的11例患者采用血管內(nèi)手術(shù)治療，首先在5F動(dòng)脈鞘下造影管行全腦血管檢查明確閉塞的靜脈竇位置，Seldinger法穿刺右側(cè)股靜脈，置入90 cm長(zhǎng)鞘至頸內(nèi)靜脈，260 cm血管導(dǎo)絲引導(dǎo)血管抽吸導(dǎo)管(ACE60 5MAXACE132)超選至合適高度，微導(dǎo)絲(FATHOM-14)引導(dǎo)微導(dǎo)管(Echelon145-5091-150)至閉塞靜脈竇內(nèi)，微導(dǎo)管(Echelon145-5091-150)引導(dǎo)血管抽吸導(dǎo)管(ACE60 5MAXACE132)至閉塞靜脈竇內(nèi)，微導(dǎo)管內(nèi)注入尿激酶，引入支架(SolitaireAB6*30)順利釋放支架覆蓋栓塞部分，血管抽吸導(dǎo)管(ACE60 5MAXACE132)外接血栓抽吸導(dǎo)管系統(tǒng)(抽吸延遲管PST2)，靜止5～10 min，持續(xù)抽吸，回拖支架取出血栓，反復(fù)進(jìn)行直至滿(mǎn)意，將微導(dǎo)管(Echelon145-5091-150)留置靜脈竇內(nèi)，術(shù)后于靜脈內(nèi)泵入50萬(wàn)-100萬(wàn)單位尿激酶/d，持續(xù)5～7 d，術(shù)后規(guī)范抗凝治療，每日監(jiān)測(cè)凝血功能調(diào)整泵入靜脈竇內(nèi)尿激酶量(見(jiàn)圖2～圖4)。

術(shù)前DSA顯示上矢狀竇、直竇、皮質(zhì)靜脈未顯影或顯影不清

術(shù)中DSA示上矢狀竇較前通暢，中后段仍未顯影

術(shù)后DSA示各個(gè)靜脈竇明顯通暢，仍有局部充盈缺損影

2.6 出院情況 其中16例患者mRS≤2分，12例>2分，出院2～3 m復(fù)查顯示單純抗凝組10例完全再通，抗凝聯(lián)合血管內(nèi)治療組8例完全再通，抗凝聯(lián)合血管內(nèi)治療組并發(fā)一例出血。

2.7 結(jié)果及分析 對(duì)出院患者進(jìn)行mRS評(píng)分，評(píng)價(jià)其短期預(yù)后。抗凝聯(lián)合血管內(nèi)治療短期預(yù)后優(yōu)于單純抗凝治療，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05(見(jiàn)表2)。

表2 單純抗凝與聯(lián)合血管內(nèi)治療血管再通及短期預(yù)后比較

3 討 論

CVST是一種少見(jiàn)的腦血管病，顱內(nèi)靜脈壓力低、血流速度緩慢，血栓形成后易引起擴(kuò)散；血液經(jīng)靜脈流出受阻，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力進(jìn)行性升高，腦靜脈淤血和腦組織受壓缺血、缺氧，繼發(fā)腦缺血壞死和出血損害，如不及時(shí)解除靜脈梗阻，可導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步加重。目前已知的CVST危險(xiǎn)因素多達(dá)100多種，大部分CVST患者可找到相關(guān)危險(xiǎn)因素。CVST好發(fā)于青年，女性患者妊娠期、產(chǎn)褥期尤為多發(fā)。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性、70%～90%以頭痛起病，本組患者有24/28(86%)，與文獻(xiàn)相符，少數(shù)患者以局灶性神經(jīng)功能障礙(偏癱、視物模糊、言語(yǔ)不清)及癲癇發(fā)作、不同程度的意識(shí)障礙起病。CVST患者輔助檢查中D-二聚體升高在早期檢查中具有重大的診斷價(jià)[1]，CVST易累及上矢狀竇、橫竇及乙狀竇，且重癥CVST患者易累及2個(gè)靜脈竇及以上。CVST診斷有賴(lài)于影像學(xué)檢查，CT檢查可作為該類(lèi)患者篩查，可排除出血性疾病，直接征象可表現(xiàn)為細(xì)繩征、三角征等特異性表現(xiàn)，間接征象可表現(xiàn)為靜脈性梗死、出血性梗死、大腦鐮致密影及小腦幕增強(qiáng)影[2]。CVST患者M(jìn)RI可表現(xiàn)為正常的腦靜脈竇留空信號(hào)消失，取而代之的是血栓的信號(hào)。MRV主要變現(xiàn)為受累靜脈出現(xiàn)完全及不完全的閉塞、正常發(fā)育的腦靜脈竇血流信號(hào)消失、閉塞的靜脈竇周?chē)鷤?cè)支循環(huán)的形成，相關(guān)引流靜脈的異常擴(kuò)張[3]，DSA是診斷CVST的確診方法，可通過(guò)動(dòng)脈造影直接觀察有無(wú)血液回流障礙，從而確診該病，但DSA檢查不能發(fā)現(xiàn)CVST患者伴發(fā)的腦實(shí)質(zhì)變化且DSA為有創(chuàng)檢查，技術(shù)要求較高，不如MRI+MRV檢查快捷，故目前MRI+MRV檢查成為目前臨床上的最佳診斷方法。

CVST患者的治療原則為積極處理病因及脫水、降顱壓；補(bǔ)液、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；抗凝；溶栓等綜合治療。對(duì)于抗凝后效果不佳或病情仍加重的患者可溶栓治療，目前多用靜脈接觸溶栓、機(jī)械取栓、支架取栓、球囊擴(kuò)張+支架輔助取栓、血管抽吸系統(tǒng)取栓等一種或多種結(jié)合的方法。最新文獻(xiàn)指出一旦證實(shí)CVST形成、無(wú)論是否并發(fā)出血，均應(yīng)接受抗凝治療，對(duì)于單純抗凝效果差的患者，可以考慮聯(lián)合血管內(nèi)治療[4]。在治療急性CVST患者中，單純抗凝中低分子肝素聯(lián)合華法林效果優(yōu)于單純?nèi)A法林治療，能有效提高患者生存質(zhì)量[5]。且低分子肝素聯(lián)合華法林長(zhǎng)期(>3 m)用于急性CVST患者抗凝治療，可改善CVST患者相關(guān)凝血功能，提高血栓再通率，明顯改善患者長(zhǎng)期預(yù)后[6]。不同文獻(xiàn)中也報(bào)道了CVST不同治療方法的預(yù)后效果，但各個(gè)樣本量仍較少，尚無(wú)得出統(tǒng)一結(jié)論。關(guān)于CVST短期預(yù)后分析中，張帥美等[7]進(jìn)行的一項(xiàng)對(duì)比患者短期預(yù)后研究認(rèn)為對(duì)于合并有顱內(nèi)出血的CVST患者，機(jī)械取栓聯(lián)合局部溶栓治療能有效促進(jìn)靜脈血流的恢復(fù)，能有效緩解患者臨床癥狀和改善患者短期預(yù)后。陳忠軍等[8]近期在文獻(xiàn)中報(bào)道對(duì)重癥CVST患者單純抗凝效果差的患者進(jìn)行血管內(nèi)治療(局部溶栓+球囊擴(kuò)張、支架聯(lián)合血管抽吸系統(tǒng)取栓)取得良好預(yù)后。在趙振林等[9]進(jìn)行的92例CVST患者隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，CVST患者行抗凝聯(lián)合介入溶栓治療能夠獲得較好的臨床效果，并顯著改善患者的相關(guān)凝血指標(biāo)，降低D-二聚體水平，并且具有一定的安全性。其研究在蔣云等[10]的研究中示對(duì)于腦實(shí)質(zhì)受損的CVST患者單純抗凝治療效果差患者，聯(lián)合血管內(nèi)治療能取得較好的預(yù)后。多個(gè)研究均表明抗凝聯(lián)合血管內(nèi)治療是有效的，但血管內(nèi)治療的安全性仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證，在周鴻雁等[11]在各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中收集的552例CVST患者系統(tǒng)性評(píng)價(jià)機(jī)械取栓去除治療CVST患者的有效性和安全性中，結(jié)果示有限的證據(jù)示機(jī)械取栓對(duì)多數(shù)CVST患者安全有效，2.5%患者在血管內(nèi)治療后術(shù)后新發(fā)出血或原有出血增大。本研究11例血管內(nèi)治療組術(shù)后均聯(lián)合了系統(tǒng)性抗凝治療，8例患者在術(shù)后2～3 m復(fù)查中血管基本再通，9例患者癥狀及神經(jīng)功能較前明顯改善，僅1例出現(xiàn)出血并發(fā)癥，總有效率為81.8%，總再通率達(dá)72.7%?？傮w上相對(duì)于單純抗凝組，其再通率及短期預(yù)后均更好，與上述文獻(xiàn)研究一致，提示了血管內(nèi)治療聯(lián)合系統(tǒng)性抗凝治療重癥CVST的有效性，本研究有1例術(shù)后并發(fā)出血，考慮術(shù)中及術(shù)后注入尿激酶有一定影響。但本研究仍是小樣本回顧性研究，今后還需多中心、大樣本臨床研究進(jìn)一步探討該方法用于治療重癥CVST患者的有效性和安全性。若能將大樣本重癥CVST患者進(jìn)一步進(jìn)行對(duì)照研究，則更有助于指導(dǎo)臨床。