血管成形術(shù)治療癥狀性重度頸動(dòng)脈狹窄的臨床研究

陳 嘯， 蘇 靜， 張士忠， 李孟考， 張修寶， 寧方波， 李洪軍， 梁迎春， 王國(guó)軍

頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄，早期血運(yùn)重建可有效預(yù)防同側(cè)卒中[1]。現(xiàn)有血運(yùn)重建方式分為頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)和頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(CAS)。自1951年首例CEA成功以來(lái)，已經(jīng)證明CEA是治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及缺血性腦血管疾病的有效手段。隨著頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)例數(shù)不斷增多，技術(shù)日趨完善，近十年更被譽(yù)為治療頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫相比，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的發(fā)展歷史較短，但同樣被證實(shí)是治療頸動(dòng)脈狹窄的有效手段。因此血運(yùn)重建方式的選擇一直備受關(guān)注，但尚存在爭(zhēng)議。EVA-3S，SPACE，ICSS，和 CREST等研究未得出CEA或CAS更有利的證據(jù)[2～7]。但是CAS作為后起之秀在我國(guó)應(yīng)用廣泛，技術(shù)也不斷發(fā)展，近幾年有研究者提出了分期血管成形術(shù)(SAP)[8，9]、栓塞保護(hù)系統(tǒng)[10]，以及各種藥物[11，12]的應(yīng)用，都是CAS的安全性的到發(fā)展。因此本研究針對(duì)2016年以來(lái)我院收治的癥狀性重度頸動(dòng)脈狹窄患者作出回顧性分析，以探究CEA與CAS的選擇。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析2016年1月-2018年12月于泰安市中心醫(yī)院收治且完成術(shù)后隨訪1 y的癥狀性重度頸動(dòng)脈狹窄患者203例。所有患者均由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及血管外科醫(yī)生會(huì)診確定均有典型的頸動(dòng)脈區(qū)域缺血性癥狀包括對(duì)側(cè)面部、手臂或腿部無(wú)力，或兩者兼有；面部、手臂或腿或兩者的對(duì)側(cè)感覺(jué)缺失或感覺(jué)異常；或暫時(shí)性同側(cè)盲(黑蒙)等癥狀。由門(mén)診頸動(dòng)脈彩超、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)(Computed Tomographic angiography，CTA)和(或)數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction angiography，DSA)證明為重度狹窄(70%～99%)，照治療方法分為CEA組和CAS組。

1.2 方法 CAS組患者術(shù)前口服阿司匹林(100 mg，qd)和氯吡格雷(75 mg，qd)至少1 w。手術(shù)均行局部麻醉，行股動(dòng)脈穿刺，肝素華后行患側(cè)頸動(dòng)脈及腦血管造影，根據(jù)狹窄長(zhǎng)度及具體位置選擇合適角度，給予球囊擴(kuò)張，在導(dǎo)引導(dǎo)管支撐下導(dǎo)絲順利通過(guò)患側(cè)頸動(dòng)脈狹窄段，沿導(dǎo)引導(dǎo)管引入保護(hù)傘，順利通過(guò)狹窄段，將保護(hù)傘置于頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，打開(kāi)保護(hù)傘，置入支架。使用球囊擴(kuò)張狹窄部位，后再次造影示患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近段狹窄情況得到明顯改善，回收腦保護(hù)裝置。術(shù)后復(fù)查CT未見(jiàn)出血，繼續(xù)服用雙抗+阿托伐他汀鈣3 m。3 m后停用氯吡格雷．繼續(xù)阿司匹林100 mg，qd。

CEA組：患者術(shù)前口服阿司匹林(100 mg，qd)至少1 w，全身麻醉。取胸鎖乳突肌前緣直切口，沿標(biāo)記線依次切開(kāi)皮膚、皮下，頸闊肌，置顯微鏡，沿胸鎖乳突肌前緣鈍性分離出頸內(nèi)靜脈，頸動(dòng)脈鞘，依次暴露頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈。全身肝素化后，依次阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈，縱行切開(kāi)頸總動(dòng)脈末端以及頸內(nèi)動(dòng)脈起始端，顯微鏡下完全剝離、切除頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜及斑塊，肝素鹽水反復(fù)仲洗血管腔，嚴(yán)密縫合動(dòng)脈切口，依切次釋放頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈，無(wú)滲血，縫合頸動(dòng)脈鞘，鞘外放置引流管1根，逐層縫合切口。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查CT，無(wú)明顯頸部出血，給予每日口服阿司匹林100 mg。

統(tǒng)計(jì)兩組患者一般資料，包括：患者年齡、性別、伴隨疾病(高血脂、高血壓、糖尿病、既往心血管疾病、既往冠狀動(dòng)脈成型術(shù))、吸煙史、術(shù)前血壓等患者基線資料。其中伴隨疾病均有相關(guān)會(huì)診醫(yī)師確診并指導(dǎo)用藥，吸煙史包括已戒煙或正在吸煙。

統(tǒng)計(jì)兩組圍術(shù)期及30 d并發(fā)癥，包括腦高灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrome CHS)、切口/穿刺點(diǎn)感染、切口/穿刺點(diǎn)血腫、顱神經(jīng)損傷、死亡、急性心肌梗死、缺血性腦卒中；統(tǒng)計(jì)術(shù)后1 y內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括：死亡、再狹窄、心肌梗死、腦卒中。本研究中CHS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：(1) cea后30 d內(nèi)；(2)高灌注的證據(jù)(TCD、SPECT或CT/MR灌注成像)或sBP>180 mmHg；(3)新發(fā)頭痛、癲癇、偏癱、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<15或腦水腫、腦出血等影像學(xué)表現(xiàn)；(4)無(wú)新發(fā)腦缺血、術(shù)后頸動(dòng)脈閉塞及代謝或藥理學(xué)原因的證據(jù)[13]。

1.3 隨訪 所有患者術(shù)后都會(huì)被嚴(yán)密監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命指征，以及術(shù)后30 d，3 m，6 m及1 y通過(guò)門(mén)診或者電話隨訪，記錄1 y內(nèi)隨訪資料。復(fù)查包括神經(jīng)系統(tǒng)查體、雙側(cè)頸動(dòng)脈彩色多普勒等。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 2016年1月-2018年12月于泰安市中心醫(yī)院收治且完成術(shù)后隨訪1 y的癥狀性重度頸動(dòng)脈狹窄患者203例，CAS組132例與CEA組71例，手術(shù)均順利進(jìn)行，CEA組與CAS組在年齡、性別、危險(xiǎn)因素(高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙、既往心血管疾病、既往冠狀動(dòng)脈成型術(shù))、術(shù)前血壓等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 CEA與CAS組一般情況對(duì)比

2.2 圍術(shù)期并發(fā)癥及30 d隨訪結(jié)果 其中CAS組術(shù)后兩組共出現(xiàn)CHS患者3例(2.3%)，自訴輕度頭痛，對(duì)癥治療后恢復(fù)滿意；CAS組出現(xiàn)8例卒中(6.1%)，具體表現(xiàn)為輕度眩暈及手術(shù)同側(cè)肢體感覺(jué)異常，均為輕癥，對(duì)癥治療后病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)明顯后遺癥。

CEA組CHS患者1例(1.4%)，以頭痛為主要癥狀；CEA組出現(xiàn)3例頸部腫脹患者(4.3%)，腫脹程度較輕，給予動(dòng)態(tài)觀察，均未行2次手術(shù)干預(yù)，恢復(fù)良好；CEA組出現(xiàn)1例顱神經(jīng)損傷(1.4%)，具體表現(xiàn)為聲音嘶啞；CEA組術(shù)后因心肌梗死死亡1例(1.4%)。

CEA組在間切口/穿刺點(diǎn)血腫發(fā)生率方面明顯高于CAS組(P=0.017)，兩組間差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CAS組30 d缺血性腦卒中發(fā)生率明顯高于CEA組(P=0.034)，兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；其余CHS、切口/穿刺點(diǎn)感染、顱神經(jīng)損傷、死亡、急性心肌梗死發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表2)。

表2 30 d內(nèi)CAS組與CEA組圍術(shù)期并發(fā)癥比較

2.3 1 y隨訪結(jié)果 CAS組術(shù)后失訪19例，其余隨訪患者行彩超檢查，再狹窄14例，心肌梗死5例，腦卒中9例；CEA組失訪9例(圍術(shù)期死亡1例)，再狹窄2例；心肌梗死1例；腦卒中4例。再狹窄患者未訴明顯狹窄癥狀，均予以動(dòng)態(tài)觀察，未行二次手術(shù)治療；卒中病例中未見(jiàn)死亡或者嚴(yán)重致殘者(見(jiàn)表3)。

表3 CAS組與CEA組1 y隨訪終點(diǎn)比較

3 討 論

據(jù)有2015美國(guó)心臟協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示[14]，雖然腦卒中的發(fā)生率有所下降但是整體負(fù)擔(dān)依然很重，而頸動(dòng)脈狹窄是造成腦卒中的重要因素之一。雖然早期有大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)[15]發(fā)現(xiàn)，CEA是嚴(yán)重癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但早期各個(gè)臨床研究如CARESS、LEICESTER、SPACE等[6，16，17]沒(méi)有同一標(biāo)準(zhǔn)，如未將納入心肌梗死作為終點(diǎn)，且沒(méi)有常規(guī)應(yīng)用血栓保護(hù)裝置，但后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)CAS后發(fā)生圍手術(shù)期心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)為0.75%，CEA后發(fā)生圍手術(shù)期心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)為1.87%[18]，且CEA術(shù)后的心肌梗死比CAS術(shù)后更常見(jiàn)并且與較高的晚期死亡率相關(guān)[19，20]，因此各個(gè)實(shí)驗(yàn)納入終點(diǎn)及得出結(jié)論都不盡相同。ACT臨床試驗(yàn)在包括長(zhǎng)達(dá)5 y隨訪的分析中，兩組之間在非手術(shù)相關(guān)卒中、所有卒中以及存活率方面的比率上沒(méi)有顯著差異[21]；CREST實(shí)驗(yàn)中[22]有癥狀或無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的患者中，CAS組和CEA組的卒中、心肌梗死或死亡的綜合主要結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有顯著差異，但在圍手術(shù)期，CAS有較高的卒中風(fēng)險(xiǎn)，CEA有較高的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中CEA組在間切口/穿刺點(diǎn)血腫發(fā)生率方面明顯高于CAS組；CAS組30 d缺血性腦卒中發(fā)生率明顯高于CEA組。CHS、切口/穿刺點(diǎn)感染、顱神經(jīng)損傷、死亡、急性心肌梗死發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1 y隨訪結(jié)果顯示CAS組再狹窄發(fā)生率明顯高于CEA組，而在死亡、再狹窄、心肌梗死、腦卒中方面無(wú)明顯差異。

急性腦卒中是頸動(dòng)脈血管重建術(shù)中的主要并發(fā)癥，確定CEA或CAS的術(shù)后卒中特征可能減少包括卒中在內(nèi)的圍手術(shù)不良事件的發(fā)生率[23，24]。有研究顯示在CAS后(24±2) h的MR成像中，27例患者中有6例(22%)在同側(cè)大腦中動(dòng)脈 (middle cerebral artery，MCA)范圍內(nèi)出現(xiàn)了13個(gè)新的擴(kuò)散加權(quán)核磁共振成像(diffusion-weighted MR imaging，DWI)病變；27例患者中有1例在對(duì)側(cè)半球出現(xiàn)了新的DWI病變，另1例在小腦內(nèi)[25]。Karpenko等[26]的臨床研究中發(fā)現(xiàn)在癥狀性患者的亞組分析中，CAS組和CEA組30 d的卒中率有顯著性差異 (7.5% vs 2.5%，P=0.04)，另有大型國(guó)際研究的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果也顯示，在有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者中，CAS比CEA術(shù)后更容易發(fā)生非致殘性卒中，而長(zhǎng)期隨訪結(jié)果無(wú)明顯差距[27～29]。本研究中CAS組術(shù)后30 d卒中8例(6.1%)，CEA組無(wú)術(shù)后30 d內(nèi)卒中患者，兩組間有顯著差異。而1 y隨訪結(jié)果顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)顱多普勒(TCD)監(jiān)測(cè)顯示，腦微栓塞的患病率比內(nèi)膜切除術(shù)時(shí)高出8倍以上[30]，因此微栓子的產(chǎn)生或許是CAS30 d內(nèi)卒中發(fā)生率較高的原因，但是仍需更多研究。

再狹窄也是血管成型術(shù)后并發(fā)癥之一。頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)研究(CAVATAS)[31]顯示CAS后再狹窄的發(fā)生率是CEA的3倍，并與同側(cè)復(fù)發(fā)性腦血管癥狀有關(guān)，但是在此研究中大多數(shù)患者隨機(jī)分配到血管內(nèi)治療后僅行行球囊括張，并未放入支架，因此此實(shí)驗(yàn)結(jié)果不足以比較CAS與CEA之間再狹窄的發(fā)生率。在EVA-3S研究[32]中患者行CEA術(shù)與CAS的對(duì)比顯示，在CAS與CEA術(shù)后2 y超聲檢查顯示頸動(dòng)脈狹窄復(fù)發(fā)率顯著高于CEA。本研究中1 y隨訪再狹窄患者中無(wú)重度(>70%)狹窄患者，但是CAS術(shù)后中度狹窄(50%～70%)發(fā)生率明顯高于CEA組。有研究表明，再狹窄通常發(fā)生在術(shù)后早期，一般程度較低，很少有癥狀[33]。內(nèi)膜切除術(shù)后約2 y的再狹窄通常被認(rèn)為是新生內(nèi)膜增生所致，而反復(fù)發(fā)作的動(dòng)脈粥樣硬化則被認(rèn)為是導(dǎo)致再狹窄的原因[34～36]，新生內(nèi)膜增生和平滑肌細(xì)胞增生也見(jiàn)于腔內(nèi)治療后出現(xiàn)再狹窄癥狀的患者[37]，而晚期糖酵解的最終產(chǎn)物促進(jìn)血管壁肌肉細(xì)胞的增殖、粘附和遷移，可導(dǎo)致內(nèi)膜增生再狹窄[38]。Dakour-Aridi等[39]研究發(fā)現(xiàn)CAS術(shù)后再狹窄的預(yù)測(cè)因素包括頸總動(dòng)脈病變，而年齡和支架置入后擴(kuò)張與2 y后再狹窄的減少有關(guān)。因此糖尿病、狹窄位置、殘余狹窄和患者的卒中史也是造成術(shù)后在狹窄的可能因素[40]。本研究隨訪期1 y，兩種術(shù)式的術(shù)后再狹窄情況需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究。

4 結(jié) 論

CAS與CEA均可安全有效的治療癥狀性重度頸動(dòng)脈狹窄，圍術(shù)期并發(fā)癥方面CEA組頸部腫脹明顯高于CAS組，CAS組30 d內(nèi)卒中比例明顯高于CEA組。1 y隨訪結(jié)果顯示CAS組再狹窄比例明顯高于CEA組，而在死亡、心肌梗死、腦卒中方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。