不同模式檢測(cè)尿素水平對(duì)透析充分性評(píng)估的影響

趙勇 曾瑋榮 余福安 孫建斌

我國(guó)尿毒癥防治形式日益嚴(yán)峻，全國(guó)透析病例截至2014年底有近34萬(wàn)之多[1]。 維持性血液透析是目前應(yīng)用最廣泛的終末期腎病的腎臟替代治療方法[2]，通過充分的治療患者可以達(dá)到長(zhǎng)期生存的目的[3，4]，而對(duì)透析充分性的準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)評(píng)估就尤其重要。血清尿素（UREA）水平以及清除率代表小分子溶質(zhì)清除水平[5]，臨床常用單室尿素清除率（spKt/V）或URR來監(jiān)測(cè)評(píng)估血液透析充分性，這兩者均需UREA水平納入計(jì)算，故UREA的準(zhǔn)確檢測(cè)與透析充分性準(zhǔn)確評(píng)估密切相關(guān)[6]。但是，這種評(píng)估均未考慮UREA檢測(cè)模式或方法學(xué)的差異，而近年來，稀釋法由于成本低、節(jié)省試劑且所需樣本量甚微等諸多優(yōu)點(diǎn)逐漸廣泛用于UREA水平的臨床檢測(cè)，脲酶速率稀釋法檢測(cè)UREA水平是否對(duì)患者透析充分性評(píng)估產(chǎn)生影響卻未見報(bào)道。

資料與方法

1 對(duì)象及分組

1.1 選取我院2018年8月～2019年8月各科住院患者作為A組（全量程組）共148例，其中男111例，女37例，收集新鮮血清，兩個(gè)指標(biāo)水平濃度基本均勻覆蓋試劑廠家提供的線性范圍。

1.2 在A組實(shí)驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上，選取我院2018年8月～2019年8月本院腎內(nèi)科收治的透析患者作為B組（高濃度UREA患者組）共133例，其中男101例，女32例，收集透析前后當(dāng)日新鮮血清。

2 標(biāo)本采集 采集各組受試者靜脈血3 mL，室溫靜置15～30 min后以3000 r/min離心15 min，2 h內(nèi)完成上機(jī)檢測(cè)；凡是溶血、乳糜血等嚴(yán)重異常的樣本均剔除。為了保證檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性，必須在同一次血液透析前后采集，實(shí)驗(yàn)室也應(yīng)同時(shí)檢測(cè)UREA和CREA濃度水平。按照《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南2015》[7]透析前血樣從血管通路的動(dòng)脈端采集，透析后血樣采集首先停止超濾，降低血流為50 mL/min，等待15 s后從動(dòng)脈端采血。采樣時(shí)避免樣本受到鹽水和抗凝劑等的稀釋。

3 檢測(cè)儀器與試劑 全自動(dòng)生化分析儀（ADVIA，德國(guó)）和（BECKMAN COULTER，美國(guó)）。ADVIA

系統(tǒng)采用試劑購(gòu)于寧波普瑞柏生物技術(shù)股份有限公司（批號(hào)分別為UR0346、CR0284）和BECKMAN AU5841系統(tǒng)采用試劑購(gòu)于北京利德曼生化股份有限公司（批號(hào)為19031903），各檢測(cè)指標(biāo)的校準(zhǔn)品和質(zhì)控品均由試劑廠商提供，按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）相關(guān)文件規(guī)定的方法所做的相關(guān)性能驗(yàn)證指標(biāo)均符合要求。

4 檢測(cè)指標(biāo)和方法 當(dāng)日將實(shí)驗(yàn)A組所有新鮮血清混勻、編號(hào)，采用ADVIA2400原倍模式和稀釋5倍模式上機(jī)檢測(cè)UREA和CREA水平；用ADVIA2400原倍和5倍稀釋模式、用AU5841原倍和3倍稀釋模式按相同方法將B組（透析前后）血清UREA水平進(jìn)行檢測(cè)，并計(jì)算URR（計(jì)算公式：URR=100血（1－Ct/Co）公式中Co為透析前尿素濃度，Ct為透析后尿素濃度）。UREA和CREA水平均采用速率分析法測(cè)定，檢驗(yàn)過程嚴(yán)格按照試劑和儀器操作說明書進(jìn)行，所有檢測(cè)均2 h內(nèi)完成。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件。檢驗(yàn)采用單樣本Kolmogorov Smirnov（K-S）檢驗(yàn)各組數(shù)據(jù)正態(tài)性；各組間UREA和CREA等數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示；正態(tài)分布數(shù)據(jù)用表示；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用Mann.Whitney U檢驗(yàn)；分類資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)法；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩種模式檢測(cè)血清（全量程）兩個(gè)指標(biāo)的水平差異全量程UREA和CREA水平經(jīng)K-S檢驗(yàn)，均不服從正態(tài)分布，P均＜0.05，稀釋模式UREA水平和原倍檢測(cè)結(jié)果水平差異顯著，P＜0.05；但稀釋模式CREA水平和原倍檢測(cè)結(jié)果水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；稀釋模式檢測(cè)兩個(gè)指標(biāo)相關(guān)性均極好，但是線性回歸分析發(fā)現(xiàn)稀釋模式和原倍模式檢測(cè)的UREA水平存在顯著差異，P＜0.05，且稀釋模式相對(duì)誤差與原倍UREA水平呈一定正相關(guān)（r=0.57，P＜0.01），詳見表1，2和圖1。

表1 A組兩種模式下檢測(cè)兩指標(biāo)水平差異比較

表2 A組原倍模式和稀釋模式檢測(cè)兩指標(biāo)水平相關(guān)性分析

2 透析患者（透析前高濃度UREA水平）不同系統(tǒng)模式下檢測(cè)結(jié)果的差異分析 經(jīng)K-S檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)均不呈正態(tài)分布，經(jīng)過惠特尼-U檢驗(yàn)，133例透析患者的血清UREA采用兩種系統(tǒng)原倍法檢測(cè)的結(jié)果沒有差異，P＞0.05；原倍與3倍稀釋以及5倍稀釋結(jié)果均有顯著差異，P均＜0.01；兩種稀釋模式的結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，但是5倍稀釋模式檢測(cè)產(chǎn)生的誤差顯著高于3倍稀釋，P＜0.01，詳見表3。

3 三種模式下計(jì)算透析URR比較 用兩種稀釋模式檢測(cè)URR值與原倍檢測(cè)所得URR值差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05，且兩種稀釋模式所得URR均高于原倍法URR，P均＜0.01；而5倍稀釋模式和3倍稀釋模式檢測(cè)所得URR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.08；兩種稀釋法所得URR相對(duì)誤差差異顯著，且5倍稀釋URR顯著高于3倍稀釋URR，P＜0.01，詳見表4。

4 不同模式檢測(cè)結(jié)果下透析充分性評(píng)估的差異比較將《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南2015》推薦的URR≥65%作為血液透析充分的標(biāo)準(zhǔn)，由于兩種系統(tǒng)原倍模式結(jié)果一致性極高，選擇一種原倍數(shù)據(jù)納入U(xiǎn)RR計(jì)算，對(duì)三種模式檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行充分性評(píng)估，并對(duì)組間透析充分性差異進(jìn)行四格表χ2檢驗(yàn)，按稀釋法所得檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行充分性評(píng)估后發(fā)現(xiàn)兩種稀釋模式的透析充分性評(píng)估差異較大，且稀釋模式的透析充分性均顯著高于原倍模式，P均＜0.01，而兩種稀釋模式之間的充分性評(píng)估結(jié)果無(wú)顯著差異，P＞0.05，詳見表5。

圖1 A組稀釋相對(duì)誤差與原倍UREA水平的相關(guān)性散點(diǎn)圖

表3 三種模式檢測(cè)透析患者血清UREA水平比較

表4 三種模式檢測(cè)透析患者血清URR水平比較

表5 不同模式下充分性透析評(píng)估結(jié)果的差異分析

討 論

《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南2015》指出目前我國(guó)部分地區(qū)特別基層的患者透析充分性并不理想。相關(guān)研究顯示不充分的透析對(duì)于維持患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不利，可導(dǎo)致維持性透析的終末期腎病患者系統(tǒng)性炎癥加重，而慢性炎癥狀態(tài)是殘存腎功能進(jìn)一步破壞的主要原因之一[8，9]。亦有文獻(xiàn)[10]報(bào)道透析不充分可加速殘余腎功能（RRF）水平的下降。研究發(fā)現(xiàn)，影響療效的最重要因素之一為透析充分性[11]，其不僅決定了維持性血液透析患者生存時(shí)間和生活質(zhì)量[12，13]，亦可將透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平，這種優(yōu)勢(shì)使得血液透析充分性對(duì)腎衰患者尤其重要[14]。所以，為了提高維持性血液透析（hemodialysis，HD）患者的治療效果，必須做到透析充分[14，15]。《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南2015》推薦單次透析尿素清除率（URR）≥65%作為透析充分性評(píng)估指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)，而UREA水平的準(zhǔn)確檢測(cè)對(duì)充分性評(píng)估至關(guān)重要。近年來，spKt/V和URR被廣泛用作腎病透析患者的治療效果和透析質(zhì)量重要評(píng)估指標(biāo)，但是均未進(jìn)行UREA檢測(cè)方法學(xué)分組，也沒有固定的參考方法和方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化程序，因此不同檢測(cè)方法或模式對(duì)透析充分性評(píng)估的影響必須得到重視。

脲酶兩點(diǎn)速率法，是目前市場(chǎng)上的主流檢測(cè)方法之一，而本研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行全量程血清標(biāo)本檢測(cè)后，稀釋模式與原倍模式檢測(cè)UREA、CREA的結(jié)果均極度相關(guān)，稀釋模式CREA的檢測(cè)結(jié)果與原倍檢測(cè)結(jié)果一致性極好，但是脲酶速率法稀釋法檢測(cè)UREA的水平和原倍結(jié)果相比產(chǎn)生了顯著正誤差，且相對(duì)誤差與UREA的實(shí)際水平有很大的關(guān)系，進(jìn)一步作相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)這種相對(duì)誤差大小和UREA的水平呈一定正相關(guān)，越高的UREA水平越可能受到稀釋倍數(shù)的影響。而透析患者作為高濃度UREA病例組，這種不同模式檢測(cè)產(chǎn)生的誤差會(huì)更大，對(duì)透析患者病情評(píng)估的準(zhǔn)確性產(chǎn)生干擾甚至導(dǎo)致對(duì)病程發(fā)展的誤判。本研究對(duì)透析患者的血清進(jìn)行多模式檢測(cè)UREA水平并計(jì)算URR后統(tǒng)計(jì)分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，稀釋法對(duì)UREA水平檢測(cè)和URR的影響均比較顯著，稀釋模式檢測(cè)后所進(jìn)行透析充分性評(píng)估結(jié)果與原倍檢測(cè)下評(píng)估結(jié)果有顯著差異，且UREA水平和URR的相對(duì)誤差均與檢測(cè)稀釋倍數(shù)相關(guān)，稀釋倍數(shù)越高相對(duì)誤差越大，亦即稀釋法會(huì)讓臨床醫(yī)生對(duì)患者的透析充分性評(píng)估給出一定誤判或者過高評(píng)估，從而影響患者進(jìn)一步有效治療。

脲酶速率法原理是尿素經(jīng)脲酶催化水解生成氨和二氧化碳。在谷氨酸脫氫酶（GLDH）催化下，氨與α化酮戊二酸及還原型輔酶I（NADH）反應(yīng)生成谷氨酸與NAD+。NADH在340 nm波長(zhǎng)處有吸收峰，其吸光度下降的速率與待測(cè)樣品中尿素的含量成正比[16]。較早研究顯示UREA脲酶速率法反應(yīng)過程中不同反應(yīng)物的濃度最適比尤其重要，而不同濃度的血清UREA濃度在參與反應(yīng)過程中很難保證一直是固定并適合的配比，那么就很難保證速率和UREA濃度有固定一致的對(duì)應(yīng)關(guān)系，這可能是該UREA檢測(cè)方法難以避免的缺點(diǎn)，但并未見相近報(bào)道。目前尿素酶速率法在市場(chǎng)廣泛應(yīng)用，越來越多的廠商開發(fā)了甚至只有稀釋模式的檢測(cè)設(shè)備，由于性能優(yōu)越、成本低廉且極微的樣本量使臨床檢測(cè)更加便捷，越來越多甚至同一家實(shí)驗(yàn)室會(huì)使用多種檢測(cè)方法多種稀釋模式的設(shè)備，那么這些設(shè)備、方法間差異勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致臨床診療方案和進(jìn)程的差異。因此，臨床診療工作必須考慮并重視檢測(cè)方法、模式的差異或者進(jìn)行方法學(xué)分組，才能避免這些差異給臨床診療工作帶來干擾，才能做到透析充分性的準(zhǔn)確評(píng)估，給患者提供最佳的診療方案。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突