胎兒新生兒溶血病的診療策略探討*

李翠瑩

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國2010～2016年的圍產(chǎn)兒死亡率約為11.0‰，其中10%的圍產(chǎn)兒死亡和15.5%的死胎死產(chǎn)死亡原因不明[1]。我國是出生缺陷高發(fā)國家，每年有新發(fā)出生缺陷患兒90萬例，而其中25萬例出生時(shí)有明顯缺陷，其余65萬例原因不明[2]。胎兒新生兒溶血病（hemolytic disease of the fetus and newborn，HDFN），是由母嬰血型不合引起的溶血性疾病，其中ABO血型不合者多見，其次為Rh血型不合，MNS、Kell及Kidd等血型不合HDFN少見，臨床上可引起胎兒貧血、黃疸、水腫、核黃疸等一系列癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生死亡[3，4]。因此，為減少出生缺陷，提高生育質(zhì)量，HDFN的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、預(yù)防及治療應(yīng)引起高度重視。本項(xiàng)目組通過對(duì)國內(nèi)免疫血液學(xué)實(shí)驗(yàn)室HDFN檢測(cè)情況進(jìn)行調(diào)查，對(duì)照查找國內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)存在的問題和不足，并提出相應(yīng)診療策略以及形成《胎兒新生兒溶血病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)專家共識(shí)》[5]。

1 HDFN的發(fā)病機(jī)理及影響因素分析

1.1 發(fā)病機(jī)理：HDFN是由于母嬰血型不合，胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母親體內(nèi)，刺激母親產(chǎn)生抗體，IgG抗體可經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，結(jié)合于胎兒紅細(xì)胞引起溶血。另外，孕婦有妊娠史、輸血史，或可能經(jīng)自然免疫，體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生紅細(xì)胞同種免疫抗體，此IgG抗體亦可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)引起溶血，使胎兒發(fā)生重度貧血、水腫、心力衰竭、高膽紅素血癥、黃疸，嚴(yán)重者可發(fā)生核黃疸，肝脾腫大等，最終造成胎兒或新生兒死亡。發(fā)病率方面，中國漢族母嬰ABO血型不合者占所有孕婦的20%～25%，其中20%病例發(fā)生HDFN，RhD陰性者占漢族總?cè)丝诘?.2%～0.4%，母嬰Rh血型不合者僅占0.32%，其中5%可發(fā)生HDFN[6]。

ABO-HDFN40%～50%常發(fā)生于第一胎，母體被自然界存在的A或B血型抗原如植物、細(xì)菌、類毒素等致敏后產(chǎn)生IgG抗-A、抗-B抗體。另外，O型母親被A或B血型抗原刺激，產(chǎn)生較高效價(jià)的IgG抗-A或抗-B抗體，懷孕第一胎時(shí)抗體即可通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)引起溶血[7]。RhD血型不合者HDFN多發(fā)生于第二胎，RhD陰性母親初次免疫后抗體產(chǎn)生時(shí)間較長(zhǎng)，胎兒RhD陽性紅細(xì)胞經(jīng)胎盤進(jìn)入母體循環(huán)，再被母體脾臟的單核-巨噬細(xì)胞吞噬，需較長(zhǎng)時(shí)間釋放才能刺激淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體，而二次免疫后（免疫回憶反應(yīng)）抗體含量急驟上升。RhD血型不合者第一胎發(fā)生的主要原因是外祖母學(xué)說，即Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時(shí)已使孕婦致敏[8]。

1.2 胎母出血（fetal-to-maternal hemorrhage，F(xiàn)MH）：羊膜穿刺術(shù)、異位妊娠、產(chǎn)前出血、宮內(nèi)死亡或剖腹產(chǎn)等會(huì)引起FMH，胎兒與母體之間僅存在絨毛膜合體細(xì)胞層，當(dāng)胎盤的不斷生長(zhǎng)和表面擴(kuò)張時(shí)，使合體細(xì)胞層變薄，當(dāng)有小的滲漏時(shí)，胎兒紅細(xì)胞即可進(jìn)入母體血液循環(huán)中，同樣母體的紅細(xì)胞和抗體可反向經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，相互免疫。孕12周以內(nèi)有不同程度的FMH概率為45.46%，孕13周～產(chǎn)前發(fā)生FMH的概率為57.14%[9]?？?D陽性胎兒紅細(xì)胞劑量＞0.1 mL時(shí)，F(xiàn)MH可誘導(dǎo)31%的孕婦產(chǎn)生抗-D。

1.3 胎兒紅細(xì)胞抗原表達(dá)：在妊娠5～6周即可在胚胎的紅細(xì)胞和心血管上皮細(xì)胞上檢測(cè)到ABH抗原，但在整個(gè)妊娠期間ABH抗原的數(shù)量增長(zhǎng)不快，新生兒ABH抗原數(shù)量?jī)H相當(dāng)于成人的25%～50%。在胎齡為8周左右的胎兒紅細(xì)胞上就可檢出Rh抗原。有些抗原表達(dá)于紅系造血祖細(xì)胞上，如Kell系統(tǒng)抗原。Rh、Kell、Duffy、Jk、MNSs、Di及Do等系統(tǒng)的抗原在出生時(shí)已發(fā)育完全。

1.4 膽紅素代謝：胎兒肝臟發(fā)育不成熟，膽紅素代謝依賴母體肝臟代謝多余的膽紅素。新生兒發(fā)生溶血后膽紅素生成增加，肝細(xì)胞攝取、結(jié)合膽紅素的能力低下，腸肝循環(huán)異常，未結(jié)合膽紅素重吸收過多，結(jié)合膽紅素排泄有限。當(dāng)體內(nèi)未結(jié)合膽紅素（unconjugated bilirubin, UBIL）＞340 μmol/L，超過了血漿白蛋白的結(jié)合能力，游離的未結(jié)合膽紅素穿過血-腦屏障，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用，稱為核黃疸，引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)障礙表現(xiàn)，如腦癱、精神運(yùn)動(dòng)障礙、聽力障礙等[10]。

1.5 血型抗體特異性影響：國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)血型抗體的特異性與HDFN發(fā)生有一定程度的相關(guān)性，其中母體中存在抗-D、抗-c或抗-K抗體極易引起HDFN的發(fā)生甚至胎兒或新生兒死亡[11]。法國一項(xiàng)研究對(duì)1999年～2015年因血型不合產(chǎn)生紅細(xì)胞抗體需要進(jìn)行宮內(nèi)輸血的106例孕婦進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，抗-D陽性者有82例，占77.4%；抗-E陽性和抗-c陽性者共10例，占9.4%；抗-K1陽性者有14例，占13.2%[12]。

國內(nèi)統(tǒng)計(jì)分析主要集中在AB O血型相關(guān)的HDFN，相比發(fā)生非ABO血型HDFN占比較少。上海血液中心實(shí)驗(yàn)室對(duì)2000年3月～2017年8月接收的6361例疑似HDFN的標(biāo)本進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，其中確診為非 ABOHDFN 306例，占4.8%，涉及至少5個(gè)血型系統(tǒng)的14種不規(guī)則抗體：Rh系統(tǒng)抗體288例，MNS系統(tǒng)13例，Diego系統(tǒng)3例，Kidd系統(tǒng)1例，其他系統(tǒng)1例；接受換/輸血治療的高達(dá)48. 95%，包括：Rh-HDFN 134例、抗-M-HDFN 4例、抗-S-HDFN 1例、抗-Dib-HDFN 1例，而抗CcEe-HDFN和抗Tja-HDFN的患者（各1例），由于無合適的血液，最終未能進(jìn)行換血治療[13]。另一項(xiàng)唐都醫(yī)院對(duì)298例紅細(xì)胞血型免疫性抗體引起的HDFN患兒的研究發(fā)現(xiàn)，ABO血型中抗-A 62例（20.8%），抗-B 65例（21.8%），抗-A+聯(lián)合抗-AB 87例（29.2%），抗-B聯(lián)合抗-AB 6例（2.0%）；抗-M 4例（1.3%），抗-N 1例（0.3%），抗-D 4例（1.3%），抗-E 7例（2.3%），抗-cE 3例（1.0%）[6]。

1.6 不同亞類抗體影響：IgG有4種亞型，各亞型穿過胎盤的能力不同：IgG1最易穿過胎盤，其次為IgG3、IgG2，IgG4相對(duì)不易穿過胎盤；與吞噬細(xì)胞結(jié)合能力也不同：IgG1和IgG3與吞噬細(xì)胞結(jié)合能力強(qiáng)，IgG2和IgG4不能與吞噬細(xì)胞結(jié)合[14]。因此當(dāng)IgG1和IgG3存在時(shí)，有發(fā)生嚴(yán)重HDFN風(fēng)險(xiǎn)。

2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)情況調(diào)查分析

2.1 產(chǎn)前血型及抗體檢測(cè)：本項(xiàng)目組通過對(duì)國內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)在HDFN的血型檢測(cè)、抗體檢測(cè)方法、抗體定量檢測(cè)及質(zhì)控、其它輔助檢測(cè)等方面存在缺陷，與國外也有較大差異，詳細(xì)分析在本刊專題論文《國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)胎兒新生兒溶血病免疫血液學(xué)檢測(cè)情況分析》[15]。國內(nèi)實(shí)驗(yàn)室對(duì)ABO血型系統(tǒng)及非ABO血型系統(tǒng)均進(jìn)行檢測(cè)，而國外不推薦檢測(cè)ABO系統(tǒng)HDFN，原因是經(jīng)大樣本Meta分析顯示，ABO系統(tǒng)發(fā)生嚴(yán)重HDFN的比率低?；谝陨锨闆r，本項(xiàng)目組對(duì)我國3萬余例ABO母嬰不合案例進(jìn)行Meta分析，查閱2004～2018年發(fā)表的關(guān)于ABO血型系統(tǒng)IgG抗體效價(jià)與HDFN關(guān)系的研究文獻(xiàn)700余篇，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的26篇：母嬰ABO血型不合共32932例，確診ABO血型系統(tǒng)HDFN為5838例，中重度發(fā)病率為17.7%，因此認(rèn)為我國黃種人ABO系統(tǒng)實(shí)施HDFN檢測(cè)有一定意義[16]。

在抗體效價(jià)及定量檢測(cè)方面，國內(nèi)實(shí)驗(yàn)室無抗體濃度定量分析，抗體效價(jià)檢測(cè)方法不統(tǒng)一，結(jié)果判讀差異較大、準(zhǔn)確度低、一致性差，且無國家標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)參考品；抗體的檢測(cè)時(shí)機(jī)與頻次不規(guī)范。在血型檢測(cè)方面，多數(shù)實(shí)驗(yàn)室僅做血清型檢測(cè)，主要對(duì)孕婦與配偶進(jìn)行血型及抗體檢測(cè)，以推測(cè)胎兒患HDFN的可能性，極少開展基因型檢測(cè)，尤其非侵入性胎兒游離血型基因型檢測(cè)（cell-free fetal DNA，cff-DNA）。

其次，在其它輔助檢查及診斷方面，均與國外存在差距。

2.2 抗體的檢測(cè)時(shí)機(jī)與頻次：國內(nèi)相關(guān)指南2012年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)輸血科醫(yī)師分會(huì)發(fā)布《新生兒溶血病免疫血液學(xué)試驗(yàn)推薦方案》[17]、2017年李志強(qiáng)等專家協(xié)作組《RhD抗原陰性孕產(chǎn)婦血液安全管理專家共識(shí)》[18]提出，高效價(jià)IgG抗-A（B）及抗-D以外抗體，28周前每月復(fù)查1次，28周后每隔2～4周測(cè)定1次；抗-D≤16，每4周做1次；抗-D≥32，每2周做1次；針對(duì)抗體效價(jià)的檢測(cè)方法，無國家標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)對(duì)照檢測(cè)。

英國分別在2012年、2014年及2016年發(fā)布孕婦相關(guān)紅細(xì)胞抗體檢測(cè)指南《輸血相容性檢測(cè)程序指南》[19]、英國皇家婦科產(chǎn)科醫(yī)學(xué)會(huì)（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）發(fā)布《存在紅細(xì)胞抗體孕婦管理指南》[20]、英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（British Committee for Standards in Haematology，BCSH）發(fā)布《孕婦血型和紅細(xì)胞抗體檢測(cè)指南》[21]。指南包括詳細(xì)的抗體檢測(cè)方法、檢測(cè)時(shí)機(jī)、檢測(cè)頻率及室內(nèi)質(zhì)控。首次檢測(cè)孕8～12周，血型及抗體篩查，抗體篩查陽性時(shí)（如抗-D、抗-c、抗-K），進(jìn)行抗體定量濃度檢測(cè)，并且有國家標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)可供參考，28周前每月檢測(cè)一次，28周至分娩每?jī)芍軝z測(cè)一次，同時(shí)檢測(cè)父親或胎兒血型基因型，28周重復(fù)抗體篩查；抗體篩查陰性時(shí)，到孕28周時(shí)再重復(fù)進(jìn)行抗體篩查；最終臍帶血均檢測(cè)DAT、Hb、膽紅素。并規(guī)定了抗體濃度與對(duì)應(yīng)的妊娠管理方案，如抗-D＜4 IU/mL觀察即可，4～15 IU/mL有發(fā)生中度HDFN風(fēng)險(xiǎn)，≥15 IU/mL有發(fā)生重度HDFN風(fēng)險(xiǎn)，需要轉(zhuǎn)胎兒醫(yī)學(xué)?？凭驮\等。

2.3 血型基因檢測(cè)：多數(shù)實(shí)驗(yàn)室僅做血清型檢測(cè)，極少開展血型基因檢測(cè)，尤其cff-DNA檢測(cè)；國外在抗體篩查陽性時(shí)，同時(shí)檢測(cè)父親或胎兒血型基因型，判斷HDFN發(fā)生的可能性。孕婦進(jìn)行cff-DNA可確定胎兒血型，預(yù)測(cè)HDFN風(fēng)險(xiǎn)，并指導(dǎo)抗-D免疫球蛋白應(yīng)用。

3 HDFN的診療策略

3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助診斷檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查方案已由中國輸血協(xié)會(huì)免疫血液學(xué)專業(yè)委員會(huì)專家組形成《胎兒新生兒溶血病的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)專家共識(shí)》[5]，如產(chǎn)前檢查方案，所有孕婦在妊娠8～12周建檔時(shí)進(jìn)行ABO和RhD血型鑒定，紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩查?？贵w篩查陽性時(shí)，進(jìn)行抗體效價(jià)（濃度）檢測(cè)。妊娠28周未檢測(cè)出有臨床意義的抗體時(shí)，孕婦不需要進(jìn)一步做產(chǎn)前血型鑒定或抗體篩查?？贵w的檢測(cè)時(shí)機(jī)和頻次推薦，備孕女性懷孕之前可檢測(cè)或孕婦妊娠8～12周建檔時(shí)首次檢測(cè)，檢出抗-D或其他具有臨床意義的抗體（包括抗-E、抗-Ec、抗-M等），或IgG抗-A（B）效價(jià)≥ 64時(shí)，推薦檢測(cè)頻次：妊娠＜28周，1次/4周；妊娠28周～分娩、1次/2周，首次抗體效價(jià)可作為抗體基礎(chǔ)水平。首次未檢出具有臨床意義的抗體，妊娠28周進(jìn)行復(fù)查，若抗體檢測(cè)為弱陽性或檢出具有臨床意義的抗體，或抗-A（B）效價(jià)升高＞1個(gè)稀釋度，推薦檢測(cè)頻次：妊娠28周～分娩，1次/2周。

推薦進(jìn)行抗體效價(jià)（濃度）檢測(cè)，使用抗-D血型定型試劑效價(jià)國家參考品（效價(jià)1∶64）做質(zhì)控，推薦cff-DNA檢測(cè)、胎兒出生后檢測(cè)項(xiàng)目及其它檢測(cè)方法、妊娠管理等。

推薦可針對(duì)性選擇以下輔助診斷檢測(cè)：①基因檢測(cè)，當(dāng)妊娠≥16周可采集孕婦外周血，提取游離胎兒DNA（cff-DNA），檢測(cè)胎兒血型[22]。②溶血相關(guān)性檢測(cè)：包括血常規(guī)、生化及骨髓檢測(cè)，血清乳酸脫氫酶升高，總膽紅素升高，血紅蛋白尿等。③單核細(xì)胞單層試驗(yàn)，通過體外觀察單核細(xì)胞對(duì)抗體致敏紅細(xì)胞的吞噬情況，預(yù)判該抗體在機(jī)體內(nèi)可能引發(fā)的免疫反應(yīng)的強(qiáng)弱程度[23]。④胎母出血檢測(cè)，胎母出血檢測(cè)用于預(yù)測(cè)HDFN風(fēng)險(xiǎn)性及抗-D免疫球蛋白使用劑量的評(píng)估。⑤IgG亞型檢測(cè)，對(duì)檢出IgG1和IgG3亞型的新生兒病情危重時(shí)可進(jìn)行換血治療。⑥多普勒超聲技術(shù)，大腦中動(dòng)脈峰值流速（MCA-PSV）測(cè)定是判斷胎兒貧血的一項(xiàng)有效指標(biāo)[24]。⑦羊膜穿刺術(shù)，進(jìn)行胎兒血型檢測(cè)、膽紅素檢測(cè)等，但因存在胎兒被致敏、死亡等風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎用。⑧內(nèi)源性一氧化碳（CO）檢測(cè)，呼氣末CO濃度與溶血程度直接相關(guān)，對(duì)病因診斷、高膽紅素血癥風(fēng)險(xiǎn)及用藥療效評(píng)價(jià)有重要意義[14]。

3.2 胎兒新生兒溶血病的治療：①提前分娩，根據(jù)抗體效價(jià)的變化，結(jié)合胎兒是否發(fā)生水腫及貧血癥狀，決定是否終止妊娠及提前分娩，以防止免疫性抗體造成胎兒紅細(xì)胞進(jìn)一步破壞。②宮內(nèi)輸血，胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、缺氧、感染等癥狀時(shí)，可進(jìn)行宮內(nèi)胎兒手術(shù)、介入、輸血等治療，宮內(nèi)輸血技術(shù)由之前的胎兒腹腔內(nèi)輸血逐漸發(fā)展為在超聲引導(dǎo)下經(jīng)臍靜脈胎兒輸血術(shù)[25，26]。③血漿置換，主要針對(duì)Rh系統(tǒng)母嬰血型不合的孕婦，尤其高效價(jià)IgG抗-D經(jīng)血漿置換后抗體效價(jià)降低明顯[18]。④換血治療，可降低患兒循環(huán)血液中的膽紅素、致敏紅細(xì)胞和免疫抗體，以糾正貧血。換血標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案可參照全國2001年《新生兒黃疸干預(yù)推薦方案》[27]。⑤光照療法，光照療法是一種簡(jiǎn)單易行的降低血清未結(jié)合膽紅素的方法，是新生兒溶血病的主要治療手段。我國2001年后基本采用統(tǒng)一的全國方案，即臍血膽紅素濃度＞59.9 μmol/L時(shí)，藍(lán)光照射波長(zhǎng)在425～475 nm[28]。⑥輸血治療，應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)和臨床癥狀決定輸血，新生兒靜脈Hb＜130 g/L，伴有嚴(yán)重心、肺部疾病時(shí)，或出現(xiàn)貧血癥狀，氣急、呼吸困難、心動(dòng)過速或過緩、進(jìn)食困難或淡漠等[8，29]。⑦藥物治療，靜脈滴注丙種球蛋白、苯巴比妥、白蛋白等。

3.3 胎兒新生兒溶血病的預(yù)防：傳統(tǒng)中藥茵陳沖劑或聯(lián)合維生素C對(duì)輕度HDFN有一定預(yù)防作用，可降低抗體效價(jià)，高效價(jià)抗體仍需血漿置換等降低抗體[30]。針對(duì)Rh-HDFN，近20年來抗-D免疫球蛋白的應(yīng)用有很大進(jìn)展，可使發(fā)病率和病死率顯著下降。母親的致敏率可從16%降到2%，而實(shí)施28周預(yù)防后，致敏率降到了約0.37%；HDFN導(dǎo)致的新生兒死亡率從46/100000降為1.6/100000[31]?！队簩W(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)預(yù)防新生兒溶血病抗-D免疫球蛋白應(yīng)用指南》提出了詳盡的推薦意見：從12周到分娩前的致敏事件的預(yù)防、常規(guī)抗-D免疫球蛋白及產(chǎn)后應(yīng)用的劑量、時(shí)機(jī)及不同胎母出血量都有詳細(xì)的規(guī)定[32]。當(dāng)然，更為精確的方式是先對(duì)RhD-孕婦的胎兒RhD基因進(jìn)行鑒定，再有針對(duì)性的進(jìn)行抗-D免疫球蛋白預(yù)防[33]。

利益沖突 作者聲明不存在利益沖突