臨床輸血醫(yī)師工作內(nèi)容探討

吳建君 史榮輝 趙樹銘

按照國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政管理局下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》[1]的要求，輸血科應(yīng)當參與患者血液管理；參與推動自體輸血等血液保護及輸血新技術(shù)；參與特殊輸血治療病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢；參與臨床用血不良事件的調(diào)查；根據(jù)臨床治療需要，參與開展血液治療相關(guān)技術(shù)等。而這些工作不是輸血科技師或護士就能完成的，應(yīng)該是輸血科醫(yī)師參與和完成的，特別是輸血相關(guān)會診和治療工作。我國的輸血醫(yī)學(xué)正處于快速發(fā)展的階段，輸血醫(yī)學(xué)已成為臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，不少大型醫(yī)院已紛紛開設(shè)輸血治療的門診[2，3]，但輸血科人員的定位和學(xué)科發(fā)展成為了臨床輸血工作的瓶頸。本文探討輸血科的輸血醫(yī)師應(yīng)該參與的工作內(nèi)容及如何更好地開展輸血相關(guān)醫(yī)療工作。

1 輸血醫(yī)師的定位 參照我國的醫(yī)師法等規(guī)定，所謂醫(yī)師是指經(jīng)過正規(guī)的臨床醫(yī)療專業(yè)教育后獲得國家認可的“醫(yī)師資格證”和 “執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊證”的臨床醫(yī)療人員。按照最基本的血庫或輸血科的職能定位，科室應(yīng)當保障臨床安全合理用血，最基本情況應(yīng)設(shè)立血型血清學(xué)的血液相容性檢測實驗室和基本的血庫即可，也就是說二級以下醫(yī)院因臨床用血量較少，相應(yīng)的血庫或輸血科工作量較少，工作性質(zhì)也較單純，人員需要也較少，而且小型醫(yī)院的血庫大部分是和檢驗科在一起的，因此，小型醫(yī)院要有專業(yè)的臨床輸血醫(yī)師在現(xiàn)階段是比較困難的，多數(shù)醫(yī)院的血庫或輸血科是以檢驗技師為主的。

三級及以上醫(yī)院因臨床需求復(fù)雜和輸血治療工作量大，對臨床輸血的要求不僅是提供輸血的血液成分產(chǎn)品，而且還要求參與許多臨床疾病的診治工作。因此，輸血科的人員不僅要求有能保證血液相容性檢測和輸血相關(guān)傳染病檢測等的檢驗技術(shù)人員，而且還要有能參與臨床會診和相關(guān)血液治療的臨床醫(yī)師，即輸血醫(yī)師。

我們認為，雖然我國還沒有相關(guān)的法律法規(guī)明確要求輸血科必須配備一定比例的臨床醫(yī)師，但從輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展和國外的臨床輸血從業(yè)經(jīng)驗來看，在大型或特定醫(yī)院的輸血科配置一定數(shù)量的臨床醫(yī)師對整體臨床醫(yī)療工作具有重要的意義，對我國輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有推動作用。

2 輸血醫(yī)師的職責

2.1 臨床用血評估：正在修訂的《臨床用血技術(shù)規(guī)范》強調(diào)醫(yī)院應(yīng)做好患者血液管理?；颊哐汗芾響?yīng)當以患者為中心，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，采用多學(xué)科的技術(shù)和方法，優(yōu)化可能需要輸血患者的醫(yī)療流程和方案，預(yù)防和治療可能導(dǎo)致貧血的各種疾病，減少或避免異體血輸注，達到改善患者預(yù)后的目的。按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》的要求，輸血科應(yīng)當參與推動自體輸血等血液保護及輸血新技術(shù)等，這就明確了輸血科可以也應(yīng)當參與患者血液管理，特別是自體輸血方面。充分了解患者病情及掌握自體輸血的適應(yīng)證，對于外科手術(shù)患者，在臨床備血時，輸血醫(yī)師可以評估患者的用血方案并提出建議；對所有術(shù)前異體備血的患者，術(shù)前進行自體輸血評估，符合條件的盡量實施自體輸血。輸血醫(yī)師可會同主診醫(yī)師為患者制定采集方案包括：采集量、頻率及時間等，超過自體血量以外用異體血補充，這樣才能真正做到節(jié)約血液資源，減少輸血傳播疾病及降低輸血不良反應(yīng)發(fā)生。目前多數(shù)醫(yī)院術(shù)前患者經(jīng)麻醉門診進行麻醉評估和知情簽字，輸血醫(yī)師也可以采用類似會診方式，并知會臨床經(jīng)診醫(yī)師通知患者進行輸血評估和完成可能的自體輸血程序。我國部分大型醫(yī)院已開設(shè)了輸血門診，輸血醫(yī)師可以參與臨床患者血液管理，參與臨床指導(dǎo)、會診和治療等輸血相關(guān)工作[2，3]。

2.2 臨床會診和用血指導(dǎo)：按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》的要求，輸血科應(yīng)當參與特殊輸血治療病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢[1]；參與臨床用血不良事件的調(diào)查等。對于臨床患者輸血不良反應(yīng)的處理，輸血醫(yī)師也被賦予了重要作用。輸血不良反應(yīng)最多見的是發(fā)熱和過敏反應(yīng)，也有其他少見的各種不良反應(yīng)。英國已經(jīng)建立完整的輸血嚴重傷害監(jiān)測系統(tǒng)，美國食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）也建立了輸血不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)。中國在2018年建立了輸血不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)，并制定了國內(nèi)最新的輸血不良反應(yīng)標準。輸血醫(yī)師對臨床輸血不良反應(yīng)的規(guī)范處理和總結(jié)上報，將為我國輸血安全起到良好的促進作用。

輸血醫(yī)師應(yīng)當在臨床用血申請的評估、疑難血型患者的輸血策略、臨床輸血療效評價和輸血咨詢等方面配合和指導(dǎo)臨床做好相關(guān)工作[4，5]。對于臨床用血申請，輸血醫(yī)師要進行評估，特別是大量輸血時，要配合臨床制定好輸血方案，要讓臨床醫(yī)生了解，大量輸血不僅僅是補充紅細胞，還應(yīng)按一定比例補充血漿、血小板、冷沉淀。目前有多種大量輸血方案[6]，應(yīng)結(jié)合部分國外標準和指南，采用符合本院醫(yī)療特色的輸血方案，才能真正達到精準輸血目的，從而保障臨床患者的輸血效果。針對不同疾病的輸血時機和次數(shù)的差異，可能會導(dǎo)致療效有顯著差異，如ABO血型不合的干細胞移植后血型轉(zhuǎn)變期輸血、自身免疫性溶血性貧血的紅細胞輸注等。對于疑難血型的患者，輸血醫(yī)師應(yīng)正確確認患者的血型、意外抗體，并選擇合適的血液成分進行輸注。如發(fā)現(xiàn)ABO亞型時，A亞、B亞可直接輸注O型洗滌紅細胞；A亞B時可輸注O型或B型洗滌紅細胞；AB亞時可輸注O型或A型洗滌紅細胞。凝血功能障礙時，可以指導(dǎo)開展血栓彈力圖（TEG）檢測，根據(jù)凝血功能的結(jié)果和醫(yī)院血液成分或血液制品的庫存，指導(dǎo)臨床采用合適的血液成分或凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等產(chǎn)品。

2.3 輸血相關(guān)治療項目的開展：按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》的要求，輸血科應(yīng)當根據(jù)臨床治療需要，參與開展血液治療相關(guān)技術(shù)等業(yè)務(wù)。輸血醫(yī)學(xué)已經(jīng)不僅是傳統(tǒng)意義上的簡單配血發(fā)血工作，還延伸到了血液治療相關(guān)領(lǐng)域。美國血庫協(xié)會（AABB）已經(jīng)將其業(yè)務(wù)范圍從輸血擴展到生物治療領(lǐng)域。我國廣大輸血工作者正努力將傳統(tǒng)的輸血醫(yī)學(xué)向現(xiàn)代輸血醫(yī)學(xué)方向推進，在部分大型醫(yī)院已開設(shè)了治療性輸血門診，使輸血業(yè)務(wù)范圍更進一步擴大，增加了與臨床科室的合作，更有利于患者的診斷和治療。輸血醫(yī)師正因為具有臨床醫(yī)師的資格，也具有輸血醫(yī)學(xué)的專業(yè)培訓(xùn)和知識，可以在血液治療領(lǐng)域搭建起輸血科與臨床科室之間的橋梁，發(fā)揮建設(shè)性的作用。在常規(guī)的細胞成分治療方面，如自體富血小板血漿和血小板凝膠等可應(yīng)用于多種外科領(lǐng)域；在血液成分置換方面，最新美國單采學(xué)會（ASFA）指南[7]（2019年）推薦一共可治療84種疾病，有157種適應(yīng)證。在現(xiàn)代細胞治療領(lǐng)域，輸血醫(yī)師應(yīng)該掌握細胞治療的適應(yīng)證和推薦等級，避免禁忌癥，配合臨床對患者采用最佳的治療方式。除了傳統(tǒng)的外周血造血干細胞采集和制備外，現(xiàn)代免疫細胞對腫瘤和傳染性疾病等的靶向治療，也是細胞治療的發(fā)展方向。

3 輸血醫(yī)師的培養(yǎng)和發(fā)展前景 美國輸血醫(yī)師的培養(yǎng)和資格的取得，必須在獲得臨床醫(yī)學(xué)的大學(xué)專業(yè)學(xué)習后，再經(jīng)過醫(yī)院臨床科室的專業(yè)培訓(xùn)和輸血科的醫(yī)學(xué)輸血訓(xùn)練，才能成為一名合格的輸血醫(yī)師[8，9]。因此，輸血醫(yī)師應(yīng)該在臨床醫(yī)療實踐中既懂得臨床疾病的診斷與治療，又懂得輸血醫(yī)學(xué)在臨床疾病治療的作用，以幫助臨床醫(yī)生為患者制定個體化的輸血方案，給予合理的血液成分，選擇合適的輸血時機，從而獲得最有效的輸血治療效果。在我國，臨床醫(yī)師的培養(yǎng)已逐步推行規(guī)范化培訓(xùn)的制度，但輸血醫(yī)師還未納入這一培訓(xùn)體系中，僅有少數(shù)大型醫(yī)院在進行輸血醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，仍有待輸血界同仁們共同努力，推動輸血醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)[4]。

按照我國醫(yī)院輸血科的設(shè)置規(guī)劃，目前很多地方根據(jù)臨床用血量或病床數(shù)來規(guī)劃輸血科人員的類型和數(shù)量，這僅是從傳統(tǒng)意義上的用血量或床位數(shù)來推算，并沒有把輸血會診、咨詢、指導(dǎo)和血液治療業(yè)務(wù)等納入，因此在醫(yī)院推行現(xiàn)代輸血醫(yī)學(xué)之路還很漫長。

實行以患者為中心的醫(yī)院管理模式，需要開展多學(xué)科的交叉配合，將臨床醫(yī)療專業(yè)畢業(yè)的醫(yī)師納入到輸血醫(yī)學(xué)的規(guī)范化培訓(xùn)體系中，使臨床醫(yī)師能得到系統(tǒng)規(guī)范的相關(guān)臨床科室和輸血科的多方位培訓(xùn)；同時在輸血科配置一定數(shù)量的臨床輸血專業(yè)醫(yī)師將更有利于推動多學(xué)科的合作和開展合理安全輸血及血液治療。

當然，在小型醫(yī)院和目前醫(yī)院管理模式下，我們可以靈活地參與臨床輸血會診和開展常規(guī)的血液治療，如同藥劑科的臨床藥師也需要參與臨床合理用藥的管理和會診一樣，輸血科技術(shù)人員（輸血技師）也應(yīng)積極參與臨床患者的合理用血會診和血液管理工作，以推動輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

希望在不遠的將來，綜合性醫(yī)院能夠開展輸血醫(yī)師的規(guī)培工作，輸血科能配置一定數(shù)量的經(jīng)過規(guī)培的輸血醫(yī)師，真正參與和指導(dǎo)臨床合理輸血及開展相關(guān)治療工作，使臨床安全輸血、合理輸血落到實處，血液治療相關(guān)工作也得到推廣！

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突