翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜瓣移植術(shù)治療翼狀胬肉的效果

朱坤

研究認(rèn)為瞼裂斑是翼狀胬肉的起源，翼狀胬肉實(shí)質(zhì)是一類翼狀纖維血管組織增生疾病，長入角膜表面，并發(fā)生變性[1]。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，長期在風(fēng)、陽光下暴露工作的人群翼狀胬肉的發(fā)生率更高[2]。臨床針對翼狀胬肉的治療以手術(shù)為首選方法，具體術(shù)式包括翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)、帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)、直接切除術(shù)[3]。本研究觀察翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜瓣移植術(shù)治療翼狀胬肉的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月-2018年7月江蘇省泰州市張勤眼科醫(yī)院收治的翼狀胬肉患者96例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組48例，男28例，女20例；年齡45～83(62.28±12.36)歲；病程4～16(10.38±3.19)年；病灶侵入角膜的深度3～5(4.05±0.37)mm。對照組48例，男26例，女22例；年齡47～85(64.59±13.14)歲；病程4～15(9.69±3.05)年；病灶侵入角膜的深度3～5(4.09±0.40)mm。2組性別、年齡、病程、病灶侵入角膜深度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，臨床可對比。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合翼狀胬肉診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合手術(shù)適應(yīng)證，預(yù)計(jì)擇期行手術(shù)治療；病灶侵入角膜深度>2 mm；患者意識清晰，簽署研究同意書，本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)順利進(jìn)行患者；合并心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重障礙患者；合并精神障礙患者；合并其他眼部疾病患者；眼部有明確外傷史患者；具有手術(shù)禁忌證患者。

1.3 治療方法 觀察組采用翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜瓣移植術(shù)。翼狀胬肉切除術(shù)：通過鹽酸丙美卡因滴眼液(生產(chǎn)企業(yè)：s.a.ALCON-COUVREUR n.v.；批準(zhǔn)文號：H20090082；藥品規(guī)格：15 ml ∶75 mg)5 g/L實(shí)施表面麻醉，共用藥2次，用藥間隔5 min。麻醉成功后消毒鋪巾，借助弧形鋼絲開瞼器進(jìn)行開瞼處理，于胬肉頸部上下兩側(cè)垂直角膜緣位置通過顯微剪相應(yīng)剪出4 mm長的結(jié)膜筋膜切口，將閉合顯微角膜剪經(jīng)上切口插入，并保持微小開合行鈍性分離，并從下方切口穿出。通過持針鉗將胬肉頸部夾緊，通過閉合的顯微剪劃撥樣對角膜上的胬肉組織進(jìn)行完整分離。繼續(xù)將胬肉體部夾緊，閉合顯微剪鈍性分離胬肉體部和鞏膜部位發(fā)生的粘連，至直肌止端位置。擴(kuò)大胬肉上結(jié)膜、下結(jié)膜切口，頸部、頭部、部分結(jié)膜及體部胬肉剪除。角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜瓣移植術(shù)：通過顯微剪鈍性分離并清除周邊纖維血管組織，內(nèi)側(cè)一直到內(nèi)眥部。在鞏膜暴露面放置濕棉片，通過對棉片進(jìn)行燒灼以實(shí)現(xiàn)止血目的，并完成大血管的凝固處理。將結(jié)膜切緣修整為矩形樣，從上方球結(jié)膜取一塊游離結(jié)膜瓣，通過黑色8-0縫線于帶針縫合線對矩形四角行間斷縫合固定，接著對結(jié)膜切緣行水平間斷褥式縫合，同時在淺層鞏膜上固定。取適量氧氟沙星眼膏(生產(chǎn)廠家：沈陽興齊眼藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10940177；產(chǎn)品規(guī)格：3.5 g ∶10.5 mg)涂抹結(jié)膜囊，包扎。術(shù)后2 d開始換藥，復(fù)方硫酸新霉素[生產(chǎn)企業(yè)：國藥集團(tuán)三益藥業(yè)(蕪湖)有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H3402212；藥品規(guī)格：6 ml)]點(diǎn)術(shù)眼，每次2～3滴，每天6次；氧氟沙星眼膏取適量涂抹于術(shù)眼，睡前1次；重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液(生產(chǎn)企業(yè)：珠海億勝生物制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S19991022；藥品規(guī)格：21 000 U ∶5 ml)點(diǎn)術(shù)眼，每次1～2滴，每天2次。上述術(shù)后用藥的停藥時間均根據(jù)患者恢復(fù)狀況確定。對照組患者僅接受翼狀胬肉切除術(shù)治療，具體操作同觀察組，不實(shí)施角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜瓣移植術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)比較2組患者手術(shù)操作時間、角膜上皮愈合時間、結(jié)膜瓣愈合時間。(2)比較2組患者手術(shù)治愈率。治愈評定標(biāo)準(zhǔn)：無胬肉組織殘留，角膜創(chuàng)面平整，結(jié)膜愈合。(3)比較2組術(shù)后1、3、5、7、14 d眼部刺激癥狀評分。評分標(biāo)準(zhǔn)：視物不影響日常工作，感覺有灰塵進(jìn)入眼中，陽光下有瞇眼習(xí)慣，稍有流淚，眼部充血程度+，眼部在安靜時有疼痛感記為輕微，評分1分；視物對日常工作有輕微影響，有明顯磨眼感，處于室內(nèi)光線下也有瞇眼習(xí)慣，眼淚溢出瞼緣，眼部充血程度(+)～(++)，眼部疼痛明顯，但可耐受記為中度，評分2分；視物對日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，磨眼感強(qiáng)烈難以忍受，光線下無法睜開眼睛，不停止的流淚，眼部充血程度(++)～(+++)，眼部疼痛程度難以忍受記為重度，評分3分。(4)比較2組患者術(shù)后息肉生長、無菌性角膜潰瘍、早期細(xì)菌性角膜炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。(5)術(shù)后持續(xù)隨訪6個月，比較2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)評定標(biāo)準(zhǔn)：胬肉樣組織浸潤向角膜處，且發(fā)現(xiàn)新生血管。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)操作時間、角膜上皮時間及結(jié)膜瓣愈合時間比較 觀察組患者手術(shù)操作時間長于對照組，角膜上皮愈合時間及結(jié)膜瓣愈合時間均短于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)操作時間、角膜上皮愈合時間及結(jié)膜瓣愈合時間比較

2.2 手術(shù)治愈率比較 觀察組患者手術(shù)治愈率為93.75%(45/48)，高于對照組的79.17%(38/48)(χ2=4.360，P=0.037)。

2.3 術(shù)后不同時間眼部刺激癥狀評分比較 術(shù)后1 d，觀察組患者眼部刺激癥狀評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d、5 d、7 d、14 d，2組患者眼部刺激癥狀評分均低于術(shù)后1 d(P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表2。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，低于對照組的22.92%(χ2=3.872，P=0.049)。見表3。

2.5 復(fù)發(fā)率比較 隨訪6個月，觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.08%(1/48)，低于對照組的14.58%(7/48)(χ2=4.909，P=0.027)。

3 討 論

雖然臨床治療翼狀胬肉的術(shù)式有多種，但術(shù)后角膜上皮愈合速度、結(jié)膜瓣愈合速度、復(fù)發(fā)率方面均存在差異，臨床還未發(fā)現(xiàn)一種效果明顯更優(yōu)的術(shù)式[4]。翼狀胬肉切除術(shù)是臨床治療中應(yīng)用最為廣泛的一種術(shù)式，但發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后移植部位會有露白區(qū)，出現(xiàn)這種情況的原因包括張力性移植片縫合、縫合時切緣內(nèi)翻、縫線松脫、結(jié)膜縫合未正確對合等[5-6]。本研究中的觀察組采用翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜瓣移植術(shù)治療，聯(lián)合實(shí)施的角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜瓣移植術(shù)可提供給患眼健康的干細(xì)胞，能夠加快角膜創(chuàng)面上皮化改變，對纖維血管組織的生長形成明顯抑制，可降低術(shù)后胬肉的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

表2 2組患者術(shù)后不同時間眼部刺激癥狀評分比較分)

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

本研究中的觀察組手術(shù)時間雖然較長，但術(shù)后角膜上皮和結(jié)膜瓣愈合時間均短于對照組，手術(shù)時間延長是由于需要實(shí)施更多的治療操作。觀察組術(shù)后3 d、5 d、7 d、4 d眼部刺激癥狀評分均低于對照組，手術(shù)治愈率高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率均低于對照組，提示翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜瓣移植術(shù)可加快眼部刺激癥狀減退，提升治愈率，加快術(shù)后角膜上皮、結(jié)膜瓣的愈合，且能夠降低術(shù)后并發(fā)癥率及術(shù)后復(fù)發(fā)率。翼狀胬肉復(fù)發(fā)的原因包括手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后炎性反應(yīng)促進(jìn)胬肉組織殘存的成纖維細(xì)胞、血管細(xì)胞活化，另外細(xì)胞外基質(zhì)蛋白發(fā)生沉積，進(jìn)一步引起纖維血管組織形成[9-10]。本研究中的觀察組在手術(shù)操作中，結(jié)膜下異常增生組織被完整分離并取出，實(shí)施較實(shí)際創(chuàng)面更廣的分離，內(nèi)側(cè)到內(nèi)眥部臨近位置，將直肌表面、臨近纖維血管組織徹底剝除，有效控制術(shù)后復(fù)發(fā)[11-12]。

綜上所述，翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜瓣移植術(shù)治療翼狀胬肉可提升治愈率，減少并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率，有助于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，有良好應(yīng)用價(jià)值。