高齡重度子癇前期孕婦心臟形態(tài)與功能的變化

馬欣欣，李思思，王穎，王娜娜，于璨，王莉

子癇前期是一種妊娠期最常見的特發(fā)性疾病，可累及心、肝、腦、肺、腎、血液等多個臟器系統(tǒng)，占所有孕產婦的2%～10%[1]。子癇前期的臨床表現有高血壓、蛋白尿、相應臟器受損和胎兒的發(fā)育受限等，可導致不良妊娠結局，甚至可能危及母嬰生命。在發(fā)達國家，因子癇前期導致的孕產婦死亡占全部孕產婦死亡的第3位。全身小動脈痙攣是其病理生理基礎，表現為血壓升高，血管外周阻力增加，心肌收縮力受損，心輸出量減少[2]。心血管系統(tǒng)處于低排和高阻狀態(tài)時，進一步影響心臟的形態(tài)及功能變化，嚴重者導致孕婦心力衰竭、肺水腫，危及孕婦生命[2]。目前子癇前期缺乏有效的治療手段，監(jiān)測病情變化，適時終止妊娠是最重要的處理措施。隨著我國經濟水平的飛速發(fā)展，晚婚晚育人數不斷增加，加之二胎政策的放開，高齡產婦激增。高齡定義為預產期時的年齡≥35歲的孕婦，高齡本身即屬高危妊娠范疇[3]，隨著年齡升高，心臟功能逐漸降低，各種代謝性疾病的發(fā)生率逐漸增加。高齡不僅是子癇前期發(fā)病的高危因素之一，且高齡合并子癇前期時，易發(fā)生心力衰竭及惡性高血壓等并發(fā)癥。因此對心臟功能的評價有助于診斷、治療及選擇合適的時機終止妊娠。本研究通過超聲心動圖監(jiān)測孕婦的心臟形態(tài)和功能，并與正常孕婦對比，分析高齡重度子癇前期對孕婦心臟形態(tài)和功能的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月-2018年10月于河北省人民醫(yī)院行超聲心動圖檢查的孕婦204例，其中重度子癇前期單胎孕婦118例，正常妊娠單胎孕婦86例。重度子癇前期孕婦以35歲為界，年齡≥35歲為高齡重度組(n=47)，年齡35～47歲；年齡<35歲為重度組(n=71)，年齡22～34歲。另選擇年齡<35歲的正常單胎孕婦為正常組(n=86)，年齡22～34歲。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬均知情，并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)孕周>28周的單胎孕婦；(2)孕晚期行超聲心動圖檢查；(3)重度子癇前期孕婦納入標準參照《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》[3]。排除標準：(1)孕前有高血壓、心肺疾病患者；(2)妊娠合并糖尿病、嚴重肝腎疾病、血液病、甲狀腺功能亢進癥等內科疾病患者；(3)妊娠合并中、重度貧血患者。

1.3 檢測儀器與方法 應用PHILIPS IU ELITE彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.5～4 MHz，受檢者取左側臥位進行彩色多普勒超聲心動圖檢測。測量左心室室間隔厚度(IVSTd)、左室后壁舒張末期厚度(LVPWTd)、左室舒張末期內徑(LVDd)、左室收縮末期內徑(LVDs)、右室舒張末期內徑(RVDd)、左房收縮末期內徑(LAD)、右房收縮末期內徑(RAD)。應用脈沖多普勒測量二尖瓣舒張早期最大流速E峰值，舒張晚期最大流速A峰值及舒張早期與晚期峰值流速比值(E/A)。計算左室短軸縮短率(LVFS)、左室射血分數(LVEF)。以上各個指標均測量3個心動周期，取平均值。以IVSTd、LVPWTd、LVDd、LVDs、LAD評價左心臟形態(tài)，以RVDd、RAD評價右心臟形態(tài)；以E峰值、A峰值、E/A、FS、LVEF評價心臟功能。

2 結 果

2.1 一般情況比較 重度組體質指數(BMI)、收縮壓、舒張壓均高于正常組，孕周、心率均低于正常組(P<0.05)。高齡重度組年齡、BMI、收縮壓、舒張壓均高于正常組，孕周、心率低于正常組(P<0.05)。高齡重度組的年齡高于重度組，孕周低于重度組(P<0.05)。見表1。

表1 3組一般情況比較

2.2 心臟形態(tài)比較 重度組IVSTd、LVPWTd、LVDs、LAD均高于正常組(P<0.05)；高齡重度組IVSTd、LVPWTd、LVDs、LVDd、LAD均高于正常組(P<0.05)；高齡重度組LVPWTd、LVDd、LAD高于重度組(P<0.05)；3組RVDd、RAD比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組心臟形態(tài)比較

2.3 心臟功能比較 3組LVFS、E峰值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。重度組A峰值高于正常組，E/A低于正常組(P<0.05)。高齡重度組LVEF、E/A低于正常組，A峰值高于正常組(P<0.05)。高齡重度組LVEF、E/A低于重度組(P<0.05)。見表3。

表3 3組心臟收縮、舒張功能參數比較

3 討 論

我國流行病學調查顯示，高齡孕婦占比不斷增加，高齡的界限不斷被刷新[4]。高齡是誘發(fā)子癇前期的重要危險因素[5]，高齡并發(fā)子癇前期的發(fā)病率也在逐年增高[6]。子癇前期是指妊娠20周后出現高血壓、蛋白尿，按疾病程度不同分為輕度和重度[3]。重度子癇前期發(fā)病早，病情重，心力衰竭、肝腎功能衰竭、子癇、胎盤早剝、胎兒生長受限及胎死宮內等并發(fā)癥的風險明顯增加，并且造成醫(yī)源性早產，導致新生兒入住重癥監(jiān)護室(ICU)率和病死率增加。

本研究中重度子癇前期孕婦分娩孕周小于正常孕婦，高齡重度子癇前期孕婦孕周小于重度子癇前期孕婦。因為子癇前期為胎兒源性疾病，發(fā)病后病情進展迅速，除降壓、解痙外，及時終止妊娠是最為有效的措施。重度子癇前期患者為保證母嬰安全需及時終止妊娠，以緩解病情進展，而高齡重度子癇前期的平均孕周不足32周，新生兒屬極早早產兒，明顯增加了圍生兒的不良結局，應引起臨床高度重視。重度子癇前期孕婦的BMI高于正常孕婦，肥胖是子癇前期發(fā)病的高危因素[7]，增加了孕婦重度子癇前期的發(fā)生風險，這與Melchiorre等[8]的研究一致。本研究中重度子癇前期孕婦心率低于正常孕婦，可能與重度子癇前期患者副交感神經功能降低有關。早在1999年，Eneroth等[9]已報道分娩后3～6個月，子癇前期孕婦心率顯著低于健康妊娠的孕婦。

超聲心動圖是監(jiān)測心臟形態(tài)的重要手段。與正常組孕婦相比，重度子癇前期孕婦IVSTd、LVPWTd、LVDs、LAD增加，說明重度子癇前期孕婦的左心房、心室腔增大，左心室壁、左心室室間隔增厚。重度子癇前期孕婦的RVDd、RAD與正常孕婦相比無差異，表明重度子癇前期主要影響孕婦左心心臟結構，對右心的影響較小。研究表明，產后15周時子癇前期對左心心臟結構的影響仍不能恢復至正常。重度子癇前期孕婦左心結構的改變可能是由于全身小動脈痙攣，持續(xù)的高血壓導致左心室后及左心房后負荷增加，心臟工作指數增加。林騰等[10]研究表明，重度子癇前期組左室構型發(fā)生率高達73.7%，而右房室形態(tài)未發(fā)生變化；Juan等[11]研究表明，重度子癇前期導致左室功能障礙及左心室重構。高齡重度組孕婦的LVPWTd、LVDd、LAD均大于重度組孕婦，說明高齡重度子癇前期導致孕婦左心結構的改變較重度子癇前期孕婦更大，說明造成孕婦心臟結構的損傷不僅受重度子癇前期的影響，還受年齡的影響，隨著年齡的增長，體內各器官功能均有所下降，心臟本身發(fā)生退行性變，心臟代償能力不足，調節(jié)能力差，對缺氧、應激等耐受力降低[12]。

重度子癇前期還可導致孕婦左心功能的改變。超聲心動圖顯示，重度子癇前期導致孕婦A峰值增高、E/A降低，而A峰值和E/A是反映左心室舒張功能最敏感的指標之一，說明重度子癇前期患者左心舒張功能受損。重度子癇前期首先引起心臟舒張功能異常[11]，這與Tatapudi等[12]的研究結果相似。左室舒張功能異常是誘發(fā)心力衰竭加重的病理原因之一，當重度子癇前期孕婦出現左室舒張功能異常，應及早對癥干預，以降低重度子癇前期孕婦心力衰竭的發(fā)生風險。與重度子癇前期孕婦相比，高齡重度子癇前期孕婦的LVEF降低，說明高齡重度子癇前期還可導致孕婦左心收縮功能下降。隨著年齡的增長，心肌細胞凋亡數量增多，其收縮、舒張功能會受到一定的影響；也可能是由于高齡孕婦的心臟儲備能力下降所致。Hardy等[13]研究表明，心血管功能的變化早于疾病的表現，并且變化率隨年齡而變化。在正常妊娠過程中，血流動力學主要通過內皮分泌血管擴張劑增加發(fā)生一系列適應性改變。高齡孕婦血管內皮性損傷呈現進行性加重趨勢,血管的內皮細胞受損后導致血管內皮源性的舒張因子分泌量降低，從而誘發(fā)高血壓疾病，給高齡孕婦帶來更嚴重的危害[14]。

高齡重度子癇前期造成孕婦心臟形態(tài)及功能的改變，且較重度子癇前期孕婦損傷更嚴重。提示我們在臨床診治過程中，要加強對高齡重度子癇前期孕婦心臟功能的檢查，做到早發(fā)現、早治療，并且要提高高齡孕婦對子癇前期疾病的認識，增加高齡孕婦的孕前及孕期保健，以減少對孕產婦心臟的損傷，降低母嬰不良妊娠結局的風險。