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    從溫陽化氣論治痛風(fēng)性腎病

    2021-02-21 08:36:20吳佳麗趙茜余文麗魏丹霞
    云南中醫(yī)中藥雜志 2021年1期
    關(guān)鍵詞:病因病機(jī)

    吳佳麗 趙茜 余文麗 魏丹霞

    摘要:痛風(fēng)性腎病近年來發(fā)病率逐年上升,成為臨床常見病之一。中醫(yī)治療本病審證求因、辨證論治,積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。導(dǎo)師魏丹霞教授從事臨床工作20余年,擅長治療腎系疾病,針對痛風(fēng)性腎病提出陽虛不化為其本,痰瘀內(nèi)停為其標(biāo),運(yùn)用“溫陽化氣”之法治療該病療效顯著,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。通過從痛風(fēng)性腎病及其病因病機(jī)切入,探析“溫陽化氣”之法對痛風(fēng)性腎病治療的價(jià)值與意義。

    關(guān)鍵詞:濕阻經(jīng)絡(luò);病因病機(jī);溫陽化氣;痛風(fēng)性腎病

    中圖分類號:R692?文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A?文章編號:1007-2349(2021)01-0043-04

    痛風(fēng)性腎?。╣outy nephropathy,GN)又稱高尿酸血癥性腎病,是持續(xù)高尿酸血癥的尿酸鈉結(jié)晶沉積在腎髓質(zhì)間質(zhì)組織,激活局部腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),損傷內(nèi)皮細(xì)胞,引起腎小球高壓力、慢性炎癥反應(yīng)、間質(zhì)纖維化等病理改變[1]。臨床表現(xiàn)為夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、血尿及管型等,晚期可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降和腎衰竭[2]。近年來隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變,人群平均血清尿酸水平及高尿酸血癥患病率逐年上升,并呈現(xiàn)高流行、年輕化[3]。西醫(yī)治療本病建議飲食控制,抑制尿酸合成(別嘌醇、非布司他等)及堿化尿液(碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀等)[4]。從目前中醫(yī)醫(yī)家探尋中醫(yī)藥治療高尿酸血癥腎病的研究進(jìn)展來看,中醫(yī)藥在控制尿酸水平、減輕炎癥反應(yīng),抗纖維化保護(hù)腎功能,減緩疾病進(jìn)展方面有獨(dú)特的優(yōu)勢[5]。

    導(dǎo)師魏丹霞教授從事臨床工作20余年,尤擅治療各類腎系疾病,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。針對痛風(fēng)性腎病,總結(jié)了陽虛不化為其本,痰濕瘀阻為其標(biāo)的病因病機(jī)特點(diǎn),在治療上從“溫化”著手,以“溫陽化氣”之法治療痛風(fēng)性腎病。筆者擬淺析“溫陽化氣”法在痛風(fēng)性腎病治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值及意義。

    1?中醫(yī)對痛風(fēng)性腎病的認(rèn)識

    祖國古代醫(yī)家雖沒有對痛風(fēng)性腎病做明確的記載,但根據(jù)不同時(shí)期的臨床表現(xiàn),在各種疾病范疇里進(jìn)行了介紹。如《內(nèi)經(jīng)》將其歸為痹熱[6]。漢代以后,“歷節(jié)病、白虎病、白虎歷節(jié)”等疾病描述與其臨床表現(xiàn)基本相合。至金元時(shí)期,朱丹溪?jiǎng)t提出相同病名“痛風(fēng)”。明清時(shí)期,將痛風(fēng)歸于痛痹?,F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療手段及本病在臨床各個(gè)階段的不同表現(xiàn),將其歸屬于“痹癥、膏淋、血尿、石淋、水腫、腰痛”等范疇。

    魏教授對痛風(fēng)性腎病的認(rèn)識有著獨(dú)到見解。鑒于《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》:“腎著之病,其人身體重,腰中冷,如坐水中,形如水狀,反不渴,小便自利,飲食如故,病屬下焦,身勞汗出,衣里冷濕,久久得之,腰以下冷痛,腹重如帶五千錢,甘姜苓術(shù)湯主之?!彼瞿I著一病,乃寒濕痹著于腰部所致,寒濕痹著,陽氣不行,故腰部冷痛沉重[7]。而痛風(fēng)性腎病之病因病機(jī)亦為外感或內(nèi)生濕濁之邪阻滯經(jīng)絡(luò),而陽氣虧虛無以運(yùn)化,濕濁瘀阻,留著腎府,痹阻腎絡(luò),亦有腰痛重著,轉(zhuǎn)側(cè)不利之臨床表現(xiàn)[8]。因此將本病歸屬于腎著范疇。

    2?本虛標(biāo)實(shí)為機(jī)理

    痛風(fēng)性腎病的病因病機(jī)較為復(fù)雜,歷代醫(yī)家對此見解不一。導(dǎo)師魏丹霞教授認(rèn)為痛風(fēng)性腎病屬本虛標(biāo)實(shí)之癥,陽虛不化為其本,痰瘀內(nèi)停為其標(biāo)。先天稟賦不足,加之后天失于調(diào)攝,過食肥甘、起居不慎外感六淫、內(nèi)傷七請、勞倦過度等傷及脾腎,脾失健運(yùn),升清降濁無權(quán),腎乏氣化,泌清別濁失司,閉藏開闔失利,精微外泄;水濕內(nèi)停,濕聚成痰,郁而成瘀,痰濕瘀濁互結(jié),內(nèi)達(dá)臟腑,外至經(jīng)絡(luò),纏綿難愈,變化多端。痰濕瘀濁,阻滯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò),郁而生熱,不通則痛,則周身關(guān)節(jié)紅腫熱痛,濕性趨下,尤以下肢為甚;留著腎府,阻滯氣機(jī),不通則痛,發(fā)為腰痛;痰瘀內(nèi)滯,釀生內(nèi)熱,熱灼膀胱津液,尿中雜質(zhì)結(jié)為砂石,則為石淋;熱灼腎絡(luò),血溢脈外,發(fā)為血淋;腎氣虧虛,封藏失職,精關(guān)不固,精微外溢發(fā)為膏淋尿濁……腎中精氣內(nèi)育真陰真陽,為一身陰陽之根,而腎氣不足,腎精不固,精微外溢可加重陽氣虧虛之證,兩者互為因果,惡性循環(huán)使病情不斷加重。痰濕濁瘀為本病的病理產(chǎn)物,同時(shí)又是致病因素導(dǎo)致病情反復(fù),病史延長,難以痊愈。

    2.1?陽虛不化為其本?魏教授認(rèn)為本病發(fā)病根在脾腎陽虛,氣化溫煦無權(quán),臟腑開闔失司,精微外溢;水濕內(nèi)停,痰濁內(nèi)生,阻遏經(jīng)脈,郁久成瘀,留著腎府,痹阻腎絡(luò)。脾為后天生化之源,主運(yùn)化津液水谷。腎為先天之本,脾為后天之本,脾腎互濟(jì)則氣血旺盛,元?dú)獬渑?若脾腎失濟(jì),將導(dǎo)致一系列病理改變[9]。脾屬土,腎屬水,脾土制腎水,脾陽先傷,腎陽亦傷?!澳I者,主蟄,封藏之本,精之處也”,而腎氣不足,精關(guān)不固,精微外溢,真陰真陽亦損,無以資脾。故腎陽虧損,脾陽亦傷。脾失健運(yùn),水液運(yùn)化失職,水液停聚,內(nèi)生痰濕。腎主水,主氣化,泌清別濁。腎陽虛,可導(dǎo)致水濕不化,聚而生飲成痰;腎陽亦為一身陽氣之本,腎陽不足,無以溫煦脾陽,致周身津液運(yùn)化不利,水液停聚不化成為痰飲;脾腎之陽具傷,先后天之本具損,周身陽氣不足,加重水濕痰飲停聚,郁久成瘀,痰濕濁瘀互結(jié),阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)。濁邪致病,重著黏滯,易傷陽氣,其性趨下,極易傷腎。痰濕濁瘀之邪留滯腎府,痹阻腎絡(luò)而發(fā)病。因此,導(dǎo)師認(rèn)為陽虛不化為其“病根”,陽虛無以溫化痰飲水濕,終致痰瘀濁邪留滯腎府,發(fā)為本病。

    2.2?痰瘀內(nèi)停為其標(biāo)?魏教授認(rèn)為脾腎功能失職,致痰濕濁瘀內(nèi)生內(nèi)阻而發(fā)病。痰濕濁瘀之邪為本病的病理產(chǎn)物,又是致病因素導(dǎo)致病情遷延難愈。朱丹溪《丹溪心法》:“肥人肢節(jié)痛,多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛。”痰濕濁瘀停聚,阻滯經(jīng)絡(luò),不通則痛。津停則為水,水停則為濕,寒凝則為飲,熱煎則為痰,郁久而生瘀。水濕痰飲同出一源,與脾、腎密切相關(guān)[10]。脾為治水之藏,《素問·至真要大論》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾”。然脾為燥土,喜燥惡濕,外感六淫,內(nèi)傷飲食七情,勞欲不節(jié),皆易傷脾,致水濕內(nèi)生,聚而生痰成飲,郁久成瘀。腎主水,主氣化,為水之下源。陳修園指出:“痰之本,水也,源于腎;痰之動(dòng),濕也,主于脾”[11]。痰之生成非脾一臟,腎亦為關(guān)鍵。腎主水主氣化,對維持體內(nèi)水液代謝平衡起重要作用。腎失氣化,水液停聚,可形成痰飲或水腫。水濕痰飲留滯臟腑經(jīng)絡(luò),停滯不行,郁久可致瘀血內(nèi)生。痰濕、淤血相互搏結(jié),阻滯氣血經(jīng)絡(luò)臟腑關(guān)節(jié)。痰濕濁瘀之邪是本病的致病因素。因此,導(dǎo)師認(rèn)為痰瘀內(nèi)停是其“標(biāo)”,是發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)。

    3?溫陽化氣為本綱

    陽虛無以溫化痰飲水濕,終致痰瘀濁邪留滯腎府,因此導(dǎo)師認(rèn)為脾腎陽虛無以運(yùn)化水濕為致病之本。楊士瀛《仁齋直指方》:“虛者,時(shí)脹時(shí)減,虛氣留滯,按之則濡,法當(dāng)以溫藥和之”。痰瘀內(nèi)停為其標(biāo),然痰瘀之成源于水濕停聚,水濕痰飲皆為陰邪,乃陽氣功能低下,水谷精微不能正常輸布,致津液停聚所成?!督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”作為治療痰飲病的重要法則。無論是治療本病之根,或是去除發(fā)病之標(biāo),都“當(dāng)以溫藥和之”。因此,魏丹霞教授提出以“溫陽化氣”治療痛風(fēng)性腎病,取得顯著療效。

    3.1?溫補(bǔ)陽氣固根本?張景岳提出“陽非有余”的觀點(diǎn),強(qiáng)調(diào)陽氣在生命活動(dòng)中的主導(dǎo)作用[12]?;陉枤獾闹匾?,治療時(shí)應(yīng)重視“溫補(bǔ)”助陽。魏教授在學(xué)習(xí)先賢醫(yī)家寶貴經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,抓住痛風(fēng)性腎病的病因病機(jī)“陽虛不化、痰瘀內(nèi)?!?,提出“溫陽化氣”之法。導(dǎo)師認(rèn)為溫陽化氣,首先要溫陽,溫補(bǔ)陽氣方能使脾、腎恢復(fù)正常開闔。陽氣充足,臟腑開闔有度,精微內(nèi)固不溢,水液代謝運(yùn)化正常,水濕痰飲無生,機(jī)體方能保持康健。

    魏教授閱覽古今醫(yī)籍,審證求因,辨證病機(jī)屬“氣不化水致水飲內(nèi)?!?,故以溫陽化氣為綱,取仲景經(jīng)方五苓散、腎著湯之意,結(jié)合臨床用藥經(jīng)驗(yàn),提煉五苓散加減方治療本病。魏教授臨證遣方用藥忌大辛大熱之品,言此類易傷陰化燥,燥郁則不能行水,水濕痰飲不行,病邪難祛。故舍附子、肉桂、干姜之類,取《傷寒論》“五苓散”、《金匱要略》“腎著湯”之意,達(dá)健脾利濕,溫陽化氣以行水之功。味辛甘,性溫之桂枝,溫通經(jīng)脈,助陽化氣,既可扶脾陽以助運(yùn)水,又可溫腎陽、逐寒邪,以助膀胱氣化,而行水濕痰飲之邪,與活血藥同用可活血散結(jié),是為君藥??喔市詼刂仔g(shù),主歸脾胃經(jīng),可益氣健脾、燥濕利水,為補(bǔ)氣健脾第一要藥,是為臣藥。金櫻子,酸澀平,入腎、膀胱、大腸經(jīng),可固精縮尿,專攻腎虛精關(guān)不固之遺精滑精、膀胱失約之遺尿尿頻,固腎關(guān),防精微外溢,為佐藥。荔枝核味辛能行,味苦能泄,性溫祛寒,入肝胃經(jīng),可行滯氣,散水濕痰飲之瘀積,散寒止痛,止經(jīng)絡(luò)澀滯之痹痛,與菟絲子共為佐藥。擇以辛甘,溫補(bǔ)陽氣,固其根本,方能除濕通絡(luò),邪去正安。

    3.2?化氣行水祛其標(biāo)?《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有云:“故積陽為天,積陰為地,陰靜陽躁,陽生陰長,陽殺陰藏,陽化氣,陰成形”,對此張介賓釋曰:“陽動(dòng)而散,故化氣。”即“陽”之所以化為“氣”,是因“陽”主“動(dòng)”,陽動(dòng)而散,故化氣”[13]?!瓣柣瘹猓幊尚巍?,陰陽相互轉(zhuǎn)化即化氣與成形相互轉(zhuǎn)化通暢順利,是謂平人。水濕津液類水屬陰,需借助陽氣方能氣化、運(yùn)行、輸布周身臟腑經(jīng)絡(luò)。氣虛則水停,現(xiàn)陽氣虧虛,開闔失司,精微外溢,運(yùn)化推動(dòng)無力,水濕津液無陽氣運(yùn)行輸布,聚而化飲成痰,郁久成瘀,痰濕瘀濁停聚臟腑經(jīng)絡(luò),留著腎府,痹阻腎絡(luò),發(fā)為本病。

    針對“痰濕瘀濁”這一致病之標(biāo),魏教授以“化氣行水”之法為綱,驅(qū)邪外出,以祛其標(biāo)。驅(qū)痰濕濁瘀之邪外出,出路為何?魏教授認(rèn)為痰濕瘀濁之邪,多為陰邪,其性趨下,故從腸、膀胱而出也。臨證遣方選甘淡之澤瀉,可直達(dá)腎和膀胱,滲濕利水,通利濁邪,使水濕痰飲從小便而出,與桂枝同為君藥。兩者相伍,加強(qiáng)利水之力。茯苓味甘而淡,甘則能補(bǔ),淡則能滲,利水而不傷正氣,為利水消腫之要藥。與白術(shù)共為臣藥,二者相伍,培土以制水,共奏健脾利水之功。王不留行利尿通淋、活血通經(jīng),既可助君臣行氣利水通絡(luò)之力,使水濕痰飲濁邪從小便而出;與桂枝同用,又可活血化瘀,通利經(jīng)脈,是為使藥。

    全方由桂枝、澤瀉、白術(shù)、茯苓、金櫻子、荔枝核、王不留行組成,僅七味藥。魏丹霞主任從醫(yī)多年,研習(xí)經(jīng)典,法經(jīng)方之簡,傳承中醫(yī)藥“簡、便、廉、驗(yàn)”的特色優(yōu)勢,“查因、審機(jī)、對癥、下藥”,組方純簡,藥少而精,藥專力宏。溫補(bǔ)陽氣固其本,使臟腑開闔有度;陽氣已足,祛痰除濕化瘀以祛其標(biāo)。諸藥合用,共奏溫陽化氣,化濁通絡(luò)之功。

    4?典型病案

    王某,男,60歲,2019年12月21日因“腰部酸脹不適1月余,再發(fā)加重1天”就診。患者一個(gè)月前晨練后出現(xiàn)腰部酸脹不適,時(shí)伴有鈍痛,癥狀以右側(cè)明顯?;颊呶从柚匾暎葱性\治。今晨,上癥加重,故來我院就診?,F(xiàn)癥見:腰部酸脹不適,伴有鈍痛,轉(zhuǎn)側(cè)不利,右側(cè)明顯,無劇烈疼痛、惡心嘔吐、腹脹、尿痛、排尿異物感、血尿、無尿等癥狀,夜尿4~5次/晚,小便有泡沫,口干多飲,雙踝關(guān)節(jié)輕度浮腫,乏力,身體困重,納差,眠欠佳,大便稀,日1行。舌淡夾青,邊有齒痕,苔白中根膩,脈沉滑,律齊。既往有腎結(jié)石病史,具體治療不詳,未定期復(fù)查;曾在外院(具體不詳)診斷為“高尿酸血癥”,具體治療不詳,未規(guī)律監(jiān)測尿酸水平;否認(rèn)高血壓、糖尿病等其他病史;否認(rèn)過敏史。查體:BP:130/80 mmHg,腎區(qū)叩擊痛陽性,無放射痛。輔助檢查:尿常規(guī)檢查示:尿pH:5.6,尿蛋白(+),隱血(+)。腎功能檢查示:肌酐118μmol/L,尿酸536μmol/L,尿素氮7.8mmol/L.泌尿系彩超示:右腎結(jié)石。X線檢查未見異常。

    診斷:痛風(fēng)性腎病,證屬:痰瘀阻絡(luò),脾腎陽虛,治予健脾益腎,溫陽化氣,化痰除瘀,方用五苓散加減:桂枝10 g,澤瀉10 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,金櫻子15 g,荔枝核15 g,王不留行15 g。湯劑3劑,每日1劑,水煎服,日兩次。枸櫞酸氫鉀納顆??诜?,早晨、中午各1袋,晚2袋,每日4袋,共10g,囑患者測每日晨尿PH值,PH值范圍控制在6.2~6.8即可,若高于此范圍夜晚劑量減半袋;非布司他20 mg/d。忌飲酒、酸辣、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、豆制品。不適隨診,3日后復(fù)診。

    2019年12月24日2診,患者訴腰部酸脹感減輕,無明顯重著感,夜尿減少,3~4次/晚,小便泡沫減少,排尿時(shí)有異物感,雙足踝浮腫已不明顯,口干癥狀較前緩解,精神狀態(tài)好轉(zhuǎn),乏力困重減輕,納食增加,夜眠尚可,大便日1次,可成形。舌淡紅夾青,苔白微膩,脈沉滑?;颊咧T癥有減,藥已中的,證治同前,前方加味。上方加路路通15 g,萊菔子10 g,紫蘇子10 g,黃芪15 g。連服7劑。

    2019年12月31日3診,患者腰部不適明顯緩解,夜尿2~3次/晚,小便已無泡沫,有砂石狀結(jié)石排出,雙足踝不腫,口干已不明顯,乏力困重已不明顯,納眠可,大便調(diào)。舌淡暗紅,苔白稍膩,脈沉滑。今日復(fù)查小便常規(guī):尿pH6.2,尿蛋白(-),隱血(-)。腎功能檢查示:肌酐98.54μmol/L,尿酸456 μmol/L,[KG(0.15mm]尿素氮5.83mmol/L,癥已大減,守方繼服,囑連服7劑,藥盡復(fù)診。該患者堅(jiān)持門診服藥調(diào)理2個(gè)月后,已停用枸櫞酸氫鉀納顆粒與非布司他。復(fù)查小便常規(guī):尿pH6.5,尿蛋白(-),隱血(-)。腎功能示:肌酐85.34μmol/L,尿酸355μmol/L,尿素氮4.56mmol/L。

    按:該腰痛患者乃年老、久病傷及脾腎之陽,內(nèi)生痰濕,流注臟腑經(jīng)絡(luò),因濕性粘滯,阻遏經(jīng)脈,郁久生瘀,痰淤互結(jié),痹阻腎絡(luò)。魏丹霞教授指出,治療當(dāng)“健脾益腎,溫補(bǔ)陽氣,化痰除瘀通絡(luò)”。故治療法以溫藥“和之”,綱以陽氣“化之”,方以五苓散加減,方中桂枝味辛甘、性溫,尤擅溫經(jīng)通脈,溫陽化氣。溫化,使水濕痰飲動(dòng)而不淤;通經(jīng),使?jié)嵝俺龆械馈橹委熖碉嫴?、蓄水證常用藥,是為君藥。澤瀉甘淡滲濕,利水作用強(qiáng),能開腠理,利小便,可用于水濕痰飲停聚的各類病癥,使水濕痰飲從小便而出,與桂枝同為君藥。兩者相伍,桂枝溫陽化氣以助澤瀉利水之力,使痰飲水濕得除,病邪自消。苦甘性溫之白術(shù),主歸脾胃經(jīng),以益氣健脾、燥濕利水為主要作用。茯苓味甘而淡,甘則能補(bǔ),淡則能滲,利水而不傷正氣,為利水消腫之要藥。二者共為臣藥,共奏培土制水,健脾利濕之功。金櫻子,酸澀平,入腎、膀胱、大腸經(jīng),可固精縮尿,專攻腎虛精關(guān)不固之遺精滑精、膀胱失約之遺尿尿頻,為佐藥。荔枝核味辛能行,味苦能泄,性溫祛寒,入肝胃經(jīng),可行滯氣,散水濕痰飲之瘀積,散寒止痛,止經(jīng)絡(luò)澀滯之痹痛。二者同為佐藥,共佐君臣行利水泄?jié)嶂?。王不留行利尿通淋、活血通?jīng);其性苦泄宣痛,善行下焦,具有行而不留,走而不守的特點(diǎn),尤擅通利經(jīng)脈,活血化瘀,與桂枝合用,可加強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)散結(jié)之力,是為使藥。全方七味藥,是為精簡小方。藥味雖少,然君二臣二,佐二使一,君臣佐使,配伍得當(dāng),溫補(bǔ)陽氣固根本,化氣行水祛其標(biāo),標(biāo)本兼顧,雙管齊下,療效顯著。

    5?小結(jié)

    高尿酸血癥腎病起病隱匿,一旦疾病進(jìn)展可能導(dǎo)致不可逆性腎損傷。因此早診斷、早防治是當(dāng)前主要任務(wù)[15]。中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性腎病有獨(dú)特優(yōu)勢,可以緩解癥狀,控制疾病進(jìn)展,減少復(fù)發(fā),減輕患者痛苦[16]。魏丹霞教授從醫(yī)數(shù)十年,研中醫(yī)經(jīng)典,閱古今醫(yī)籍,總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn),以溫陽化氣為綱,取仲景經(jīng)方五苓散、腎著湯之意,結(jié)合臨床用藥經(jīng)驗(yàn),提煉五苓散加減方治療本病。全方七味藥,組方純簡,藥專力宏,溫補(bǔ)陽氣固根本,化氣行水祛其標(biāo),標(biāo)本兼顧,雙管齊下,濁邪從二便而去。諸藥合用,共達(dá)溫陽化氣,化濁通絡(luò),邪去正安之功。從“溫陽化氣”論治痛風(fēng)性腎病具有臨床價(jià)值和理論意義,值得進(jìn)一步深入研究。

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    (收稿日期:2020-07-06)

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