針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展

吳昊 杜炯

摘要：通過查閱國(guó)內(nèi)外針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)文獻(xiàn)，了解膝骨性關(guān)節(jié)炎的針灸治療進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)不足之處。國(guó)內(nèi)外對(duì)于針灸療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)研究和臨床研究呈現(xiàn)逐年增多的趨勢(shì)，但較內(nèi)治法而言還相對(duì)不足。針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎方法靈活多變，在臨床中有較高的療效，但臨床實(shí)驗(yàn)仍存在一些不足，需要與基礎(chǔ)研究共同完善、共同推進(jìn)。

關(guān)鍵詞：膝骨性關(guān)節(jié)炎;針刺;艾灸;綜述

中圖分類號(hào)：R684.3?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2021）01-0083-05

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）屬于骨性關(guān)節(jié)炎的一種，又稱為退行性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎，是一種呈緩慢進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，為骨傷科臨床常見疾病。常見癥狀為疼痛壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙、關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮等[1]。據(jù)流行病學(xué)研究顯示我國(guó)KOA患病率為8.1%，女性（10.3%）的膝骨性關(guān)節(jié)炎的患病率高于男性（5.7%）[2]，隨著我國(guó)社會(huì)逐漸步入老齡化，此病患病率逐漸增加，對(duì)于生活質(zhì)量將產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。目前KOA的主要治療手段以非甾體類抗炎藥（NSNIDs）為主，此外還有鎮(zhèn)痛藥、關(guān)節(jié)腔藥物注射緩解OA癥狀的慢作用藥物（SYSADOAs）以及手術(shù)治療，但其有明顯的胃腸道反應(yīng)、心腦血管反應(yīng)和肝腎毒性等[3]。相對(duì)而言針灸療效比單純西藥無明顯差異且簡(jiǎn)單、易操作、無副作用等特點(diǎn)[4]?，F(xiàn)就近五年膝骨性關(guān)節(jié)炎的針灸療法做如下綜述。

1?針法

1.1?毫針針刺?毫針在針灸臨床中應(yīng)用最多，通過對(duì)局部腧穴的刺激，改善局部血液循環(huán)，起到舒筋活絡(luò)、松解粘連的作用。鄧佳南等[5]對(duì)47例KOA病人采用“以痛為輸”針刺進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)針刺能有效改善早中期KOA壓痛閾值和西安大略大學(xué)和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）總分，能夠改善病人焦慮狀態(tài)，這與國(guó)內(nèi)一些研究[6]不謀而合，但二者呈負(fù)相關(guān)，且相關(guān)性較弱。有研究表明毫針針刺治療KOA在改善疼痛、功能以及患者身心健康等方面作用明顯且持久[7]。楊蘭[8]采用子午流注納子針法治療88例KOA（腎虛型），并與常規(guī)針刺組對(duì)照，治療4周后，治療組視覺模擬評(píng)分（VAS）和五次坐立實(shí)驗(yàn)（FTSST）均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Zhang Y等[9]為研究針刺對(duì)軟骨的修復(fù)作用，將50例患者的100只膝關(guān)節(jié)隨機(jī)分為針刺組和理療組。4周后，針刺組脛骨前內(nèi)側(cè)亞區(qū)（MTa）和脛骨前外側(cè)亞區(qū)（LTa）T2值明顯低于基線（P<0.05），理療組T2值無明顯差異。表明了針灸的臨床療效優(yōu)于理療，且針灸有促進(jìn)KOA及軟骨的修復(fù)作用。

1.2?溫針灸?溫針灸是針刺與艾灸的結(jié)合，在針刺得氣之后，在針柄上穿一段艾柱施灸。馬磊等[10]將60例KOA患者隨機(jī)均分2組，對(duì)照組常規(guī)溫針灸治療，治療組在常規(guī)局部穴位溫針灸基礎(chǔ)上加太沖、太溪、太白治療，結(jié)果治療組總有效率96.0%大于對(duì)照組90.0%（P<0.05）。有研究表明溫針灸可以減輕滑膜組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，降低前列腺素E2（PGE2）的含量，抑制腫瘤抑制蛋白P53mRNA的異常高表達(dá)[11]。與毫針針刺和艾灸相比，溫針灸更能有效調(diào)節(jié)KOA大鼠關(guān)節(jié)炎性損傷狀況，其機(jī)制可能與降低軟骨組織骨架蛋白R(shí)OCK、p-LIMK1和p-Cofilin蛋白表達(dá)有關(guān)[12]。為研究溫針灸最佳壯數(shù)的問題，鄭艷霞等[13]將100例KOA患者隨機(jī)均分四組，分別為一壯、兩壯、三壯以及零壯溫針灸均配合中藥離子導(dǎo)入治療，結(jié)果顯示兩壯或三壯溫針灸配合中藥離子導(dǎo)入為最佳。

1.3?火針?火針也稱燔針，指針沾麻油燒至通紅，再按穴進(jìn)針。張書彪[14]將85例KOA患者隨機(jī)均分2組，研究組43例予以火針揚(yáng)刺法治療，對(duì)照組毫針針刺治療，2組患者均在針刺后加用拔罐治療，研究組患者治療2周及4周后VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。王兵等[15]將72例KOA患者隨機(jī)均分為火針揚(yáng)刺組和毫針組，比較治療前、治療2周后、治療4周后及1個(gè)月隨訪時(shí)的VAS和WOMAC總分，結(jié)果火針揚(yáng)刺組均優(yōu)于毫針組（P<0.05），表明火針揚(yáng)刺在治療KOA上比毫針刺法愈顯率高、起效快、止痛佳?；疳樐軌蚋纳葡リP(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能和軟骨形態(tài)，其機(jī)制可能與降低血清炎性因子、提高抗炎因子的表達(dá)水平有關(guān)[16]。

1.4?浮針?浮針是通過尋找緊張、僵硬、壓痛的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（myofascial trigger point，MTrP，也稱為激痛點(diǎn)）之后，用浮針在此點(diǎn)周圍皮下掃散疏松結(jié)締組織，松解患肌，再進(jìn)行再灌注活動(dòng)，使得局部肌肉或者相關(guān)關(guān)節(jié)的血液充盈，改善微循環(huán)，幫助身體缺血的組織恢復(fù)到正常狀態(tài)[17]。劉征等[18]將80例KOA患者隨機(jī)均分為浮針療法組和常規(guī)針刺組，六次治療之后，浮針療法組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)分和WOMAC評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)針刺組（P<0.05），浮針療法組總有效率92.5%高于常規(guī)針刺組77.5%（P<0.05）。李洪濤等[19]將80例早中期KOA患者按就診先后順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組采取口服金骨蓮膠囊配合塞來昔布膠囊治療，治療組采用浮針聯(lián)合溫針灸進(jìn)行治療，治療3周后治療組總有效率95.0%明顯高于對(duì)照組87.5%（P<0.05），治療組WOMAC評(píng)分、Lysholm指數(shù)均低于對(duì)照組（P<0.05）。說明浮針聯(lián)合溫針灸治療可明顯減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及僵硬癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度，提高病患生活質(zhì)量。

1.5?腹針?腹針療法是運(yùn)用中醫(yī)取類比象的思想，將腹部穴位與天地相對(duì)應(yīng)，辨證取穴，通過針刺腹部穴位達(dá)到調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)和臟腑功能的方法[20]。李紅霞等[21]將80例KOA患者隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組采用溫針灸治療，實(shí)驗(yàn)組溫針灸結(jié)合腹針治療。2個(gè)療程后，實(shí)驗(yàn)組的VAS評(píng)分和Lequesne評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組總治療率92.5%高于對(duì)照組總有效率70.0%（P<0.05）。李其友等[22]將86例KOA患者隨機(jī)均分為治療組和對(duì)照組，治療組采用腹針結(jié)合溫針灸治療，對(duì)照組僅給予溫針灸治療，每周治療5次。4周后，治療組WOMAC評(píng)分及血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）和促血管生成素-1（Ang-1）水平顯著低于對(duì)照組（P<0.01），健康調(diào)查簡(jiǎn)表各維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.01）。治療組總有效率93.0%高于對(duì)照組74.4%（P<0.05）。表明腹針結(jié)合溫針灸比單用溫針灸療法更有效減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能和患者的生活質(zhì)量，提高臨床療效，其機(jī)制可能與降低血管內(nèi)VEGF和Ang-1水平有關(guān)。也有研究表明，腹針可以降低血清炎性因子表達(dá)水平、改善膝關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)軟骨組織損傷的作用[23]。

1.6?針刺董氏奇穴?針刺董氏奇穴采用全息療法及對(duì)應(yīng)取穴療法，即以對(duì)側(cè)相應(yīng)穴位針刺取穴配合疼痛部位的運(yùn)動(dòng)療法[24]。詹廣生[25]將70例KOA患者隨機(jī)均分為治療組和對(duì)照組，治療組給予針刺董氏奇穴療法治療（心膝穴、心門穴、火主穴），對(duì)照組給予口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊治療，10次治療后，治療組總有效率為93.9%高于對(duì)照組總有效率為65.6%。高紀(jì)林[26]將70例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組采用腹針加董氏“三金穴”（健側(cè)的金斗、金吉、金陵穴）放血療法，對(duì)照組常規(guī)針刺，3個(gè)療程后，治療組WOMAC評(píng)分與對(duì)照組比較有顯著差異（P<0.01），治療組臨床癥狀測(cè)定評(píng)分及關(guān)節(jié)壓痛與對(duì)照組組間比較有顯著差異（P<0.05），治療組有效率為91.43%高于對(duì)照組有效率為71.43%，比較具有顯著性差異（P<0.05）。針刺董氏奇穴的優(yōu)點(diǎn)是針刺健側(cè)，不必留針，且只需依膝關(guān)節(jié)疼痛部位在相應(yīng)的穴位針灸即可有療效，不需辨證型。

2?灸法

2.1?艾灸?艾灸是將艾絨置于施灸部位上燃燒。周艷麗等[27]將105例KOA患者隨機(jī)分為艾灸組39例、電針組44例和西樂葆組22例，治療7、28d后，艾灸組和電針組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定總分優(yōu)于西樂葆組（P<0.05），表明艾灸能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能，與電針組、西樂葆組療效相似，且艾灸組對(duì)膝關(guān)節(jié)功能改善優(yōu)于西樂葆組。有研究表明艾灸的光和熱均在KOA的治療中發(fā)揮了一定作用，并且其中熱因素起主要治療作用[28]。與電針相比，兩者均能有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能及緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，但是艾灸比電針對(duì)治療膝骨關(guān)節(jié)炎更具有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值[29]。

2.2?麥粒灸?麥粒灸是指用麥粒大小的艾柱作直接灸。王秋菊[30]將30例KOA患者隨機(jī)均分2組，治療組采用麥粒灸“結(jié)筋病灶點(diǎn)”結(jié)合針刺傳統(tǒng)腧穴治療，對(duì)照組針刺傳統(tǒng)腧穴治療，結(jié)果第5次治療后、第10次治療后治療組WOMAC總評(píng)分和Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明麥粒灸結(jié)合針刺組起效快，在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和生理活動(dòng)難度優(yōu)于單純針刺。呂建軍等[31]將58例陽(yáng)虛寒凝型KOA患者隨機(jī)分為針刺加麥粒灸組30例和針刺組28例，觀察治療前后和1個(gè)月后隨訪時(shí)的VAS和WOMAC總分，結(jié)果針刺加麥粒灸組低于針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01，P<0.05），且針刺加麥粒灸組總有效率93.33%高于針刺組總有效率67.86%（P<0.05），說明針刺加麥粒灸治療陽(yáng)虛寒凝型KOA臨床療效優(yōu)于單純針刺。

2.3?熱敏灸?熱敏灸是在熱敏態(tài)穴處進(jìn)行懸灸，激發(fā)透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不熱遠(yuǎn)部熱、表面不熱深部熱和非熱覺等熱敏灸感，進(jìn)而增強(qiáng)艾灸療效的方法。沈林林等[32]將60例KOA患者隨機(jī)均分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組采用熱敏灸治療，對(duì)照組采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療，2組治療后彌漫性傷害抑制性控制（DNIC）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組總有效率為93.3%，對(duì)照組為80.0%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），熱敏灸通過修復(fù)KOA患者受損的DNIC功能，從而阻止其急性痛的慢性化。王智琴等[33]將60例KOA患者隨機(jī)均分為熱敏灸組合常規(guī)艾灸組，4個(gè)療程之后，熱敏灸組在改善關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)腫脹、膝關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)能力評(píng)分及血清細(xì)胞因子TNFα，IL-1上均優(yōu)于常規(guī)艾灸組（P<0.01），且總有效率86.7%高于常規(guī)艾灸組66.7%（P<0.01）。與傳統(tǒng)灸法相比，熱敏灸具有更好的短期治愈率，在緩解臨床癥狀、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能等方面更具優(yōu)勢(shì)[34]。

2.4?透灸?透灸是指以43℃左右恒溫施灸，持續(xù)時(shí)間20min以上，灸后局部出現(xiàn)汗出、潮紅、花斑或全身汗出灸感透達(dá)機(jī)體等的一種灸法[35]。孫嬋娟等[36]將64例KOA患者隨機(jī)均分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組給予穴位貼敷治療，治療組穴位敷貼法加透灸法治療。結(jié)果：治療組有效率100.0%優(yōu)于對(duì)照組有效率75.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組WOMAC評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。呂敏等[37]將60例寒濕痹阻型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)均分成治療組、對(duì)照組，治療組采用透灸法聯(lián)合針刺，對(duì)照組只予以傳統(tǒng)針灸治療，治療組有效率96.67%，對(duì)照組有效率73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后組間VAS、Lequesne指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。透灸法繼承了古代重灸的優(yōu)點(diǎn)，透達(dá)作用強(qiáng)，且無灸瘡、水泡出現(xiàn)，但是需要根據(jù)個(gè)體差異選擇透灸量[38]。

3?小結(jié)

KOA屬于中醫(yī)“痹證”“骨痹”“骨萎”“膝痹”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，總屬本虛標(biāo)實(shí)，外因感受風(fēng)寒濕邪，內(nèi)因肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，瘀血阻滯。用針灸治療KOA靈活多變，辨證論治皆可不同程度的達(dá)到緩解疼痛，改善癥狀的目的，國(guó)外多個(gè)指南[39]一致強(qiáng)烈推薦針灸、運(yùn)動(dòng)療法等物理療法作為治療KOA的方法。但是從收集的文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)有如下問題：（1）樣本量越大才能越增加實(shí)驗(yàn)研究的可信度，但大部分文獻(xiàn)樣本量集中在40例～120例之間。（2）每個(gè)病人是一個(gè)個(gè)體，需要根據(jù)其證型和癥狀進(jìn)行個(gè)體化治療，也就是辨證論治，但是以上臨床實(shí)驗(yàn)多為局部取穴，少有結(jié)合整體觀念進(jìn)行辨證論治。（3）針灸療法的選穴、針刺手法、留針時(shí)間以及療程在上述文獻(xiàn)中互有較大出入，缺乏統(tǒng)一明確的標(biāo)準(zhǔn)。（4）在對(duì)療效有效性的評(píng)價(jià)上，基本采用了癥狀評(píng)價(jià)量表如VSA、WOMAC、Lysholm以及Lequesne進(jìn)行評(píng)估，忽略對(duì)病人生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，少了對(duì)病人人文上的關(guān)懷。（5）大部分研究皆具有較高的有效性，難以排除研究偏倚對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響，故應(yīng)確保試驗(yàn)數(shù)據(jù)的原始性、完整性、真實(shí)性。這是針灸臨床實(shí)驗(yàn)需要完善的，現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)KOA的研究已深入到分子水平，就其作用機(jī)理的基礎(chǔ)研究既是熱門也是應(yīng)該與臨床實(shí)驗(yàn)共同推進(jìn)，才能共同為針灸治療KOA提供可靠的依據(jù)與廣袤的前景。

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（收稿日期：2020-07-29）