兒童抗菌藥物合理使用與審核規(guī)則優(yōu)化

□ 蔣瑩瑩 JIANG Ying-ying 詹堯平 ZHAN Yao-ping 徐翔翔 XU Xiang-xiang 廖莉 LIAO Li

抗菌藥物作為臨床主要治療藥物之一，使用合理可獲得滿意的臨床療效，達到抑制耐藥菌株產(chǎn)生，降低毒性、不良事件和醫(yī)療費用的目的[1]，其使用合理性不僅關(guān)乎患者的疾病治療和用藥安全，更能體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的診療水平。為保障患兒用藥安全，我院對門急診抗菌藥物處方采用“合理用藥軟件系統(tǒng)審核+抗菌藥物專項點評”模式進行審核。合理用藥軟件系統(tǒng)主要用于藥品用法用量、給藥途徑、相互作用、配伍禁忌、重復(fù)用藥等警示信息的審核，其審核功能主要借助用藥規(guī)則設(shè)定實現(xiàn)[2]，處方點評小組對抗菌藥物進行專項點評，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋臨床醫(yī)生處理。

質(zhì)量管理研究表明，人員、機器、材料、方法、測量和環(huán)境(Man、Machine、Material、Method、Measurement、Environment，5M1E)是造成服務(wù)質(zhì)量波動的主要原因，圍繞5M1E對相關(guān)因素進行分析有助于科學(xué)有效地發(fā)現(xiàn)問題、探索原因并解決問題[3]。本研究運用5M1E方法分析兒童用藥規(guī)則，探討提高兒童抗菌藥物用藥合理性和安全性的改進方案，以期為促進兒童合理使用抗菌藥物提供參考。

資料與方法

1.資料來源。在醫(yī)院目前使用的合理用藥審核軟件中，通過藥物規(guī)則庫和邏輯判斷對藥物使用合理性進行審核。合理用藥系統(tǒng)審核數(shù)據(jù)顯示，2019年第1季度門急診抗菌藥物總處方68570張，不合格處方為864張，不合格處方類型以用法用量為主，共784張，占不合格處方總數(shù)的90.74%。處方點評小組抗菌藥物處方同期點評數(shù)據(jù)顯示，不合格處方765張，不合格處方少于合理用藥系統(tǒng)審核的數(shù)量，同時發(fā)現(xiàn)抗菌藥物無適應(yīng)證使用和越權(quán)限使用現(xiàn)象。

針對兒科醫(yī)院合理用藥軟件與點評小組抗菌藥物處方點評結(jié)果不一致的現(xiàn)狀，2019年6月我院通過5M1E分析法[3]，從軟件(人員)、硬件(機器、材料、方法、測量)、環(huán)境3方面進行原因分析。根據(jù)5M1E分析結(jié)果，針對性提出規(guī)則修改方案，并通過持續(xù)改進，逐步完善合理用藥軟件系統(tǒng)中抗菌藥物審核規(guī)則。

2.改進合理用藥審核規(guī)則。有研究顯示，國內(nèi)8家兒童醫(yī)院對兒童用藥信息只有3.55%的說明書中有涉及兒童用藥的內(nèi)容[4]。兒科用藥存在品種少，藥品說明書中兒童用法用量依據(jù)少等問題。以藥品說明書為依據(jù)的合理用藥軟件，對于無兒童用藥依據(jù)的抗菌藥物，按照廠家說明書設(shè)計審核規(guī)則可能出現(xiàn)兒童按照成人規(guī)則審核，甚至審核缺失的現(xiàn)象，導(dǎo)致兒科用藥審核過程中出現(xiàn)不合理警示現(xiàn)象，也無法有效攔截錯誤處方。

2.1設(shè)計、優(yōu)化兒童用藥審核規(guī)則。(1)利用規(guī)則器設(shè)置劑量可信區(qū)間，初步設(shè)置兒童日劑量≤成人日劑量，結(jié)合抗菌藥物PK/PD特征，設(shè)置兒童給藥頻率=成人給藥頻率。個別抗菌藥物，說明書中雖無兒童推薦劑量，但指南共識已有較強證據(jù)支持的，可設(shè)置具體劑量區(qū)間。如注射用頭孢他啶說明書只有成人與嬰幼兒(0～3歲)用法用量，增加3～14歲兒童的頭孢他啶用法用量規(guī)則，設(shè)定該年齡段劑量可信區(qū)間為：每日極量＜6g；頻率≥2次/天且≤3次/天；每公斤每天劑量≥30mg且≤100mg。(2)針對抗菌藥物無適應(yīng)證使用，增設(shè)合理用藥系統(tǒng)抗菌藥物適應(yīng)證審核模塊?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》指出，根據(jù)患者癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物[5]。在抗菌藥物專項點評中藥師發(fā)現(xiàn)：診斷為“嘔吐病”“胃腸功能紊亂”“健康查體”“維生素D缺乏病”，常開具抗菌藥物。目前合理用藥軟件未對抗菌藥物適應(yīng)證進行審核。以杭州市衛(wèi)健委發(fā)布的“抗菌藥物核定適應(yīng)證”為指導(dǎo)，編輯規(guī)則限定抗菌藥物適應(yīng)證范圍，見圖1。即當藥品屬性包含“抗菌藥物”，給藥途徑屬于“消化道全身給藥|非消化道全身給藥”，診斷包含在抗菌藥物核定適應(yīng)證目錄中(如“炎、感染、手足口、腸梗阻、潰爛、尿毒癥、小兒腹瀉”等)，合理用藥軟件系統(tǒng)方判斷為合理處方，否則予以警示提醒。例如，當診斷僅為“嘔吐病”的患兒，凡醫(yī)生開具抗菌藥物時，會彈出提醒框“抗菌藥物無適應(yīng)證使用，請明確感染或完善診斷后使用”。(3)針對抗菌藥物越權(quán)限使用，增加特殊級抗菌藥物開方權(quán)限的規(guī)則。國家衛(wèi)生管理部門對抗菌藥物的臨床應(yīng)用實施分級管理，根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為限制級、非限制級、特殊級。特殊級抗菌藥物一般不得在門診使用[5]。增設(shè)抗菌藥物處方權(quán)限規(guī)則，通過規(guī)則編輯特殊級抗菌藥物如碳青霉烯類的美羅培南、亞胺培南西司他丁、糖肽類萬古霉素及抗真菌類卡泊芬凈等藥品規(guī)則器，當“病人資料|就診來源屬于門診”時，直接攔截特殊級抗菌藥物處方，限定其在非緊急搶救時不得在門診開具。對于感染病情嚴重者、免疫功能低下者發(fā)生感染時及已有證據(jù)表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染，可考慮越級應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物。特殊情況使用，經(jīng)上級領(lǐng)導(dǎo)審核批準后，規(guī)則器管理人員臨時放開規(guī)則器，使用時間限定24小時內(nèi)，其后補辦審核手續(xù)。

2.2合理用藥規(guī)則器優(yōu)化。在設(shè)計兒科抗菌藥物專用規(guī)則時，優(yōu)化了現(xiàn)有藥物使用審核規(guī)則。保留原系統(tǒng)中不合理警示等級，4級、5級(僅提示不合理原因，不進行強制干預(yù))，新增8級警示(開具錯誤將無法生成處方)，改進后規(guī)則流程見圖1。藥師對全院現(xiàn)有抗菌藥物說明書中涉及兒童每日極量(最大安全劑量)、禁忌證(禁用年齡、禁用疾病、禁用溶媒)內(nèi)容進行整理，將兒童每日極量、禁忌證升級為8級警示，提示禁用并使開具的處方無法保存，起到直接攔截作用。未標明兒童每日極量的藥品，增加兒童用藥極量，設(shè)定成人日劑量為兒童日用藥最大安全劑量，以避免發(fā)生嚴重用藥錯誤。如說明書明確阿莫西林克拉維酸鉀禁用于傳染性單核細胞增多癥患者，在該藥審核規(guī)則中添加8級警示提醒“阿莫西林克拉維酸鉀禁用于傳染性單核細胞增多癥”，并使開具的處方無法保存，起到直接攔截作用。

圖1 抗菌藥物專屬規(guī)則器

結(jié)果

1.處方審核結(jié)果不一致的原因。合理用藥審核系統(tǒng)默認的抗菌藥物規(guī)則設(shè)置不夠完善，導(dǎo)致了系統(tǒng)審核與點評小組審核結(jié)果不一致，通過5M1E分析法分析出以下原因：(1)軟件因素：點評小組成員之間藥學(xué)綜合能力存在差異，主觀判斷錯誤。(2)硬件因素：合理用藥系統(tǒng)缺少兒童專用規(guī)則器、抗菌藥物適應(yīng)證審核、抗菌藥物處方權(quán)限監(jiān)控。(3)環(huán)境因素：兒科專用藥品品種少、兒童用藥依據(jù)少，臨床因兒童疾病治療需要，無法完全避免超說明用藥；超說明書備案審批嚴、周期長。結(jié)果見表1。

表1 處方審核結(jié)果不一致原因

2.優(yōu)化、完善規(guī)則器合理用藥規(guī)則后的成效。通過不斷優(yōu)化、完善藥品規(guī)則，提升兒科抗菌藥物審核的適應(yīng)性，使其有效性大大提高，不合理處方比例顯著下降。通過比較2019年1季度、2020年1季度、2021年1季度的同期處方，干預(yù)后處方不合理率逐步下降，系統(tǒng)審核與點評小組審核結(jié)果一致性逐步升高，結(jié)果見表2。

表2 規(guī)則器優(yōu)化前后抗菌藥物處方合格率及人機點評一致率

討論

兒童由于機體特殊，疾病變化相對更加迅速難以把握，藥物較成人可選品類少、不良反應(yīng)與禁忌多?！?016年兒童用藥安全調(diào)查報告白皮書》顯示，中國兒童藥物不良反應(yīng)率是成人的2倍，新生兒更是達到4倍[6]。促進兒童合理用藥，保障兒童用藥安全是當前較突出的公共衛(wèi)生問題之一。合理使用抗菌藥物不僅與醫(yī)師嚴格根據(jù)指征、處方權(quán)限、用法、用量相關(guān)，藥師提供藥學(xué)服務(wù)支持也是其重要因素[7]。合理用藥審核系統(tǒng)為兒科臨床診治和臨床藥學(xué)工作提供及時的信息支持。

目前很多醫(yī)療機構(gòu)的合理用藥軟件系統(tǒng)如逸曜、大醫(yī)通等，雖然可以對不合理的用法用量、給藥途徑、重復(fù)用藥等予以提醒[8]，但難以實現(xiàn)對抗菌藥物最為相關(guān)的如適應(yīng)證不適宜、各級抗菌藥物使用權(quán)限等實施審核。由于缺乏前置審方功能[9]，一些嚴重的抗菌藥物用藥錯誤與禁忌，不設(shè)定強制性攔截，藥學(xué)干預(yù)難以有效實施。藥師根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物實際應(yīng)用情況與抗菌藥物臨床應(yīng)用特點，以藥品說明書、《處方點評管理規(guī)范(試行)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》《國家抗微生物治療指南》為依據(jù)，對默認的抗菌藥物規(guī)則進行修改、增加或刪除，設(shè)置劑量可行性區(qū)間、增加抗菌藥物適應(yīng)證與抗菌藥物使用權(quán)限規(guī)則、優(yōu)化現(xiàn)有規(guī)則器，探討提高兒童抗菌藥物用藥合理性和安全性的改進方案。通過有效整合兒童用藥數(shù)據(jù)[10]、軟件學(xué)習(xí)，選擇最合適于數(shù)據(jù)的模型，將有效提高合理用藥軟件在兒童醫(yī)院的自適應(yīng)能力。

此外，為更好地服務(wù)臨床，定期組織藥學(xué)部處方點評小組成員學(xué)習(xí)抗菌藥物相關(guān)文獻、最新指南等；總結(jié)近期點評中遇到的問題；對有爭議的問題進行分析、探討，并將最終結(jié)果傳達到每個組員。動態(tài)關(guān)注醫(yī)院超說明書備案結(jié)果，與規(guī)則管理人員溝通，同步更新藥品規(guī)則。