住院醫(yī)師外院規(guī)范化培訓(xùn)效果評(píng)估

□ 吳頔 WU Di 文裕慧 WEN Yu-hui 宋國紅 SONG Guo-hong 張小田 ZHANG Xiao-tian 謝彥 XIE Yan鄢謝橋 YAN Xie-qiao 趙軍 ZHAO Jun

為了提高醫(yī)院的醫(yī)療水平，提升醫(yī)院的競爭實(shí)力，醫(yī)院越來越重視對(duì)于醫(yī)療人才的培養(yǎng)，通過高質(zhì)量的培訓(xùn)，使人才與醫(yī)院共同成長。隨著整個(gè)醫(yī)療行業(yè)對(duì)于醫(yī)療培訓(xùn)質(zhì)量要求的提高，培訓(xùn)效果評(píng)估的重要性日益彰顯。因此，科學(xué)有效的評(píng)估方式能夠使醫(yī)院全面地了解培訓(xùn)效果，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中存在的問題，從而提高培訓(xùn)的質(zhì)量，進(jìn)而達(dá)到提升醫(yī)師醫(yī)療水平與促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的目標(biāo)。

在住院醫(yī)師階段，通過對(duì)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的進(jìn)一步學(xué)習(xí)和臨床各方面能力及技能的培養(yǎng)，使醫(yī)學(xué)生能夠成長為成熟的臨床醫(yī)生[1]。而隨著醫(yī)學(xué)學(xué)科的迅速進(jìn)步，醫(yī)療水平的迅速提高，對(duì)于住院醫(yī)師的培訓(xùn)工作也面臨更多的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。目前全國有多家醫(yī)院設(shè)立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，正在通過不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理體系。

通過規(guī)范化培訓(xùn)，住院醫(yī)師能夠打下扎實(shí)的臨床工作基礎(chǔ)，掌握正確的臨床工作方法，準(zhǔn)確采集病史，規(guī)范體格檢查，正確書寫病歷，掌握內(nèi)科常見病癥的診斷與鑒別診斷；掌握內(nèi)科常見疾病的診療常規(guī)和臨床路徑；熟悉各輪轉(zhuǎn)科室診療常規(guī)與診療技術(shù)。通過規(guī)范化培訓(xùn)，住院醫(yī)師能夠獲得良好的團(tuán)隊(duì)合作精神，法律法規(guī)意識(shí)，良好的醫(yī)患、醫(yī)護(hù)等多種溝通協(xié)作能力，以及優(yōu)秀的職業(yè)道德。作為腫瘤專科醫(yī)院的住院醫(yī)師，需要到有條件的綜合醫(yī)院去接受內(nèi)科學(xué)培訓(xùn)，為其今后工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

本研究以柯氏評(píng)估模型為基礎(chǔ)，對(duì)某院腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師在外院進(jìn)行的內(nèi)科學(xué)培訓(xùn)效果進(jìn)行全面系統(tǒng)分析，以發(fā)現(xiàn)規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題及是否達(dá)到培訓(xùn)目的，促進(jìn)培養(yǎng)成效提升。

對(duì)象與方法

1.調(diào)研對(duì)象。選取2018 年在外院進(jìn)行內(nèi)科學(xué)培訓(xùn)的某院腫瘤內(nèi)科31 名住院醫(yī)師進(jìn)行調(diào)研，其中有18 名住院醫(yī)師其所在培訓(xùn)醫(yī)院的帶教教師、護(hù)士長、科室主任各18 名同時(shí)完成調(diào)研。在31 名住院醫(yī)師中包含了醫(yī)教協(xié)同并軌專碩17 名，科博畢業(yè)參加住培的住院醫(yī)師14 名。

2.研究方法。1959 年，Donald Kirkpatrick 提出了柯式模型[2]，這一模式在教育界和企業(yè)界得到了最廣泛的應(yīng)用。本研究采用柯式模型，通過問卷調(diào)查法輔以客觀數(shù)據(jù)查詢統(tǒng)計(jì)的方法從反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層和成果層四個(gè)方面進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)。反應(yīng)層、行為層評(píng)估采用問卷調(diào)查法進(jìn)行評(píng)分。反應(yīng)層1～5 分分別代表非常不滿意、不滿意、一般滿意、滿意、非常滿意，行為層1～5 分分別代表非常差、較差、一般、較好、非常好。問卷均由調(diào)查人員統(tǒng)一進(jìn)行發(fā)放、回收。其中住院醫(yī)師滿意度調(diào)查表回收31份，有效問卷31份，有效率100%；住院醫(yī)師培訓(xùn)前后行為變化自評(píng)表、帶教教師評(píng)價(jià)表、科室主任及護(hù)士長評(píng)價(jià)表分別回收31 份、18 份、18 份和18 份，均為有效問卷，有效率均為100%。學(xué)習(xí)層、成果層根據(jù)客觀指標(biāo)查詢統(tǒng)計(jì)得到。

3.研究內(nèi)容。（1）反應(yīng)層：評(píng)價(jià)住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)師資、培訓(xùn)考核、培訓(xùn)薪酬及設(shè)施、培訓(xùn)后感受等各方面的滿意度。（2）學(xué)習(xí)層：分析住院醫(yī)師考試合格情況，評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床知識(shí)及臨床技能的掌握程度。（3）行為層：通過住院醫(yī)師自我評(píng)估，帶教教師、科室主任和護(hù)士長的他評(píng)，多角度評(píng)估住院醫(yī)師培訓(xùn)前后的行為能力提升情況。（4）成果層：對(duì)住院醫(yī)師的患者投訴率、醫(yī)療事故發(fā)生率、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率，以及科研成果等各方面進(jìn)行資料收集與統(tǒng)計(jì)分析。

4.數(shù)據(jù)分析。問卷信息進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入后，通過SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)據(jù)均以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。反應(yīng)層數(shù)據(jù)分析采用方差分析，行為層數(shù)據(jù)分析采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。p＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果

1.反應(yīng)層結(jié)果。住院醫(yī)師對(duì)于規(guī)培的滿意度調(diào)查結(jié)果（表1）可見，住院醫(yī)師對(duì)規(guī)培內(nèi)容、培訓(xùn)師資、培訓(xùn)考核、醫(yī)療設(shè)施的配備滿意度較好，滿意度評(píng)分均＞3.90 分，對(duì)帶教老師臨床經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)技巧的滿意度最高，為4.26±0.77 分。另一方面，住院醫(yī)師對(duì)薪水待遇、工作和生活環(huán)境、工作生活狀態(tài)滿意度較低，其中，對(duì)薪水待遇的滿意度最低，為2.94±1.06。此外，科博背景的住院醫(yī)師對(duì)規(guī)培時(shí)間的滿意度評(píng)分明顯低于碩士研究生，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。

2.學(xué)習(xí)層結(jié)果。通過查詢統(tǒng)計(jì)，正在外院進(jìn)行內(nèi)科學(xué)培訓(xùn)的腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師在醫(yī)院組織的出科考核、年度考核等過程考核，包括理論與技能考核中一次通過率達(dá)100%。

3.行為層結(jié)果。具體見住院醫(yī)師培訓(xùn)前后行為能力變化評(píng)價(jià)結(jié)果（表2）和住院醫(yī)師培訓(xùn)前后行為能力變化護(hù)士長評(píng)價(jià)結(jié)果（表3）。數(shù)據(jù)顯示培訓(xùn)前后住院醫(yī)師的行為能力發(fā)生了明顯變化，除住院醫(yī)師對(duì)電子醫(yī)療系統(tǒng)使用的自我評(píng)估外，其余培訓(xùn)后住院醫(yī)師自我評(píng)估得分相對(duì)培訓(xùn)有顯著的提升（p＜0.01）；所有被調(diào)查項(xiàng)目帶教教師、科室主任、護(hù)士長對(duì)住院醫(yī)師的他人評(píng)估得分相對(duì)培訓(xùn)前也有了顯著的提升（p＜0.01）。

4.成果層結(jié)果。所有被調(diào)查的住院醫(yī)師，自培訓(xùn)以來均未曾被患者投訴，亦無醫(yī)療事故發(fā)生。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率100%。32%的住院醫(yī)師在規(guī)培期間參與課題研究，23%的住院醫(yī)師在規(guī)培期間以第一作者身份發(fā)表至少1 篇專業(yè)相關(guān)論文。

討論

對(duì)于反應(yīng)層的結(jié)果，由表1 可見，住院醫(yī)師對(duì)于規(guī)培的各方面滿意度評(píng)價(jià)，并軌專碩和科博住院醫(yī)師整體差別不大。其中只有對(duì)于規(guī)培的時(shí)間安排在兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），這可能是由于科博畢業(yè)再參加規(guī)培的住院醫(yī)師年齡普遍大于專碩階段的住院醫(yī)師，因此對(duì)于盡早完成規(guī)培有更急切的需求。在對(duì)于培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)師資、培訓(xùn)考核、培訓(xùn)薪酬和設(shè)施，以及培訓(xùn)感受幾個(gè)方面，大部分結(jié)果顯示滿意度較好。但對(duì)于規(guī)培期間薪水待遇滿意度較差。對(duì)工作和生活環(huán)境滿意度一般。由此提示改善規(guī)培住院醫(yī)師的薪水待遇，工作及生活環(huán)境是特別值得關(guān)注并應(yīng)努力提升的方向?？赏ㄟ^加大對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助力度、增設(shè)獎(jiǎng)學(xué)金等多種方式減輕住院醫(yī)師經(jīng)濟(jì)壓力，并從住宿、交通等多方面改善住院醫(yī)師的生活條件[3-4]。

表1 規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)于規(guī)培的滿意度

學(xué)習(xí)層得到的結(jié)果是對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成果最直接的反映。通過客觀數(shù)據(jù)查詢，正在外院進(jìn)行內(nèi)科學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)的腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師，所有被調(diào)查的住院醫(yī)師考核均一次性通過。表明了外院輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)中取得了良好的培訓(xùn)效果。顯示出指導(dǎo)醫(yī)師關(guān)注培訓(xùn)學(xué)員臨床勝任力的培養(yǎng)，并且綜合醫(yī)院與腫瘤醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)的過程管理嚴(yán)格規(guī)范，使得住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量得到了保障。

行為層的評(píng)估一般是通過調(diào)查住院醫(yī)師的上級(jí)醫(yī)師、合作護(hù)士來了解受培訓(xùn)的醫(yī)師在培訓(xùn)前后行為是否發(fā)生變化[5]。由表2 和表3 可見，對(duì)于住院醫(yī)師自評(píng)，以及帶教老師、科室負(fù)責(zé)人和護(hù)士長對(duì)于住院醫(yī)師培訓(xùn)前后行為能力變化評(píng)價(jià)，各項(xiàng)評(píng)估均顯示培訓(xùn)后分?jǐn)?shù)明顯高于培訓(xùn)前分?jǐn)?shù)，并且其中只有住院醫(yī)師自評(píng)的電子醫(yī)療系統(tǒng)使用能力在培訓(xùn)前后得分差異未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但培訓(xùn)后分?jǐn)?shù)亦高于培訓(xùn)前分?jǐn)?shù)，其余所有項(xiàng)目差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.01）。由此可見對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)前后的行為能力，均認(rèn)為得到了顯著的提升。

表2 規(guī)范化培訓(xùn)前后相關(guān)人員行為能力變化

表3 護(hù)士長對(duì)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)前后的行為能力評(píng)價(jià)

對(duì)于成果層的調(diào)查結(jié)果顯示，所有被調(diào)查的住院醫(yī)師，均未曾被患者投訴，亦無醫(yī)療事故發(fā)生。這些被調(diào)查的住院醫(yī)師全部通過了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，表明對(duì)于他們進(jìn)行的規(guī)范化培訓(xùn)收到了不錯(cuò)的成效。32%的住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)期間參與課題研究，23%的住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)期間以第一作者身份發(fā)表至少1 篇專業(yè)相關(guān)論文。參與課題研究和發(fā)表學(xué)術(shù)論文的比例偏低，其原因考慮可能為多數(shù)住院醫(yī)師在規(guī)培后期參與課題研究并發(fā)表學(xué)術(shù)論文，而本研究中被調(diào)查的住院醫(yī)師多處在規(guī)培早期。

本研究采用柯氏評(píng)估模型對(duì)腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師在綜合醫(yī)院內(nèi)科聯(lián)合培養(yǎng)期間進(jìn)行了全面評(píng)價(jià)，該模型能夠很好地反映外院輪轉(zhuǎn)期間住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的成效，是較好的培訓(xùn)效果分析工具。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，能夠切實(shí)地提高住院醫(yī)師的各項(xiàng)臨床技能。科學(xué)有效的評(píng)估可以及時(shí)反饋規(guī)培中出現(xiàn)的問題，有利于管理政策的持續(xù)改進(jìn)，最終有利于推動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的進(jìn)一步提升。