運(yùn)動(dòng)處方對(duì)抑郁癥患者干預(yù)效果觀察

□笪苗 DA Miao 朱月莉 ZHU Yue-li 劉敏 LIU Min 江浩 JIANG Hao 張娜 ZHANG Na

抑郁癥（MDD）是一種常見的精神障礙，具有高患病、高自殺、高致殘的特點(diǎn)[1]。不同國(guó)家，抑郁癥的12 個(gè)月患病率差別較大，從2.2%至10.4%不等，均值約為6%，終生患病率為15～18%，這意味著大約五分之一的人在一生中的某個(gè)時(shí)刻會(huì)經(jīng)歷一次抑郁發(fā)作[2]。女性罹患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)大約是男性的兩倍[2]。WHO 預(yù)測(cè)2030 年抑郁癥將成為全球疾病負(fù)擔(dān)第一位的疾病[1]。MDD 主要臨床表現(xiàn)包括核心癥狀及其他相關(guān)癥狀，核心癥狀主要為心境低落、興趣喪失以及精力缺乏[3]。抑郁障礙患者在心境低落的基礎(chǔ)上常常伴有其他認(rèn)知、生理以及行為癥狀，如注意力不集中、失眠、反應(yīng)遲鈍、行為活動(dòng)減少及疲乏感[3]。抑郁癥不僅能夠嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能，也給家庭及社會(huì)帶來(lái)了巨大負(fù)擔(dān)[4]。抑郁癥目前主要以抗抑郁藥物治療為主，輔以心理治療或是物理治療[5]。運(yùn)動(dòng)處方（Exercise Prescription）是一種針對(duì)性強(qiáng)、效果較好的面向患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法，要了解患者體質(zhì)、身體健康現(xiàn)狀和平時(shí)運(yùn)動(dòng)情況，再根據(jù)運(yùn)動(dòng)目的定制運(yùn)動(dòng)處方，促進(jìn)患者身心健康[6]。根據(jù)抑郁癥患者的特點(diǎn)，在藥物治療基礎(chǔ)上以運(yùn)動(dòng)處方的形式督促患者進(jìn)行集體運(yùn)動(dòng)，取得良好效果。

資料與方法

1.一般資料。選取2020 年6—12 月收住精神科的女性抑郁癥患者73 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，試驗(yàn)組36 例，對(duì)照組37 例。抑郁癥患者入選標(biāo)準(zhǔn)：由2 名主治醫(yī)師以上診斷的、符合DSM-Ⅳ中單相抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)的女性患者；年齡為18-60 歲；本人或其代理人簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有惡性腫瘤；濫用精神活性物質(zhì)；急性或慢性疾?。òㄖ酗L(fēng)、癲癇、高血壓、內(nèi)分泌疾病、糖尿病、脂肪肝或嚴(yán)重的心血管疾?。?；經(jīng)詳細(xì)體檢，特別是神經(jīng)檢查、常規(guī)血液檢查和腦部計(jì)算機(jī)斷層掃描（如有必要）證實(shí)的合并的神經(jīng)或身體疾??；6個(gè)月內(nèi)的具體治療，如經(jīng)顱磁刺激或電痙攣治療；懷孕、哺乳；體檢、神經(jīng)檢查、血常規(guī)有明顯異常的。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在研究前所有研究對(duì)象或家屬均自愿簽署知情同意書。

2.方法。對(duì)照組單用藥物治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上同時(shí)執(zhí)行運(yùn)動(dòng)處方，療程8 周。

2.1 組建多學(xué)科協(xié)作干預(yù)團(tuán)隊(duì)。科室成立多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（多學(xué)科合作）運(yùn)動(dòng)處方管理小組，包括科主任1 名，護(hù)士長(zhǎng)1 名，主管醫(yī)生2 名，精神科?？谱o(hù)士1 名，全責(zé)護(hù)士2 名，康復(fù)治療師2 名及心理咨詢師1 名?？剖页闪⑦\(yùn)動(dòng)處方多學(xué)科協(xié)作干預(yù)團(tuán)隊(duì)。其中，高級(jí)職稱2 名，中級(jí)職稱7 名?？浦魅渭白o(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)監(jiān)督項(xiàng)目實(shí)施。主管醫(yī)生主要負(fù)責(zé)患者各項(xiàng)治療方案的決策工作。精神科專科護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助運(yùn)動(dòng)處方管理方案的制訂以及運(yùn)動(dòng)狀況的評(píng)估與評(píng)價(jià)。全責(zé)護(hù)士負(fù)責(zé)抑郁癥患者運(yùn)動(dòng)前的篩查與評(píng)估?？祻?fù)治療師主要負(fù)責(zé)診斷運(yùn)動(dòng)處方的實(shí)施，制訂個(gè)體化、針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)狀況，及實(shí)行整個(gè)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)工作。心理咨詢師主要負(fù)責(zé)評(píng)估患者的心理狀況。

2.2 運(yùn)動(dòng)處方的制定原則。團(tuán)隊(duì)成員在循證的基礎(chǔ)上推薦抑郁癥患者運(yùn)動(dòng)處方參數(shù)，詳見表1。

表1 抑郁癥患者運(yùn)動(dòng)處方推薦參數(shù)

2.3 運(yùn)動(dòng)前健康評(píng)估。收集人口學(xué)、疾病及體力活動(dòng)準(zhǔn)備度等信息，了解抑郁癥患者的健康狀況，為制定運(yùn)動(dòng)處方及確定其是否需要在運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查提供依據(jù)。內(nèi)容包括：①一般資料，包括年齡、BMI、食欲等。②疾病狀況，評(píng)估有無(wú)自傷、自殺史。③健康體適能測(cè)試：心肺耐力是持續(xù)體力活動(dòng)中循環(huán)和呼吸系統(tǒng)供氧的能力。采用2 分鐘 踏步實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)患者的心肺耐力水平，測(cè)試時(shí)用計(jì)數(shù)器記錄受試者在2 分鐘內(nèi)進(jìn)行原地踏步時(shí)單側(cè)腿膝蓋達(dá)到指定高度的次數(shù)。次數(shù)越多，心肺耐力水平越高[7]。

2.4 運(yùn)動(dòng)處方的實(shí)施。對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前的篩查與評(píng)估，包括體格檢查、精神檢查和心肺功能，綜合評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)處方的可行性，并記錄患者基本資料信息。根據(jù)運(yùn)動(dòng)處方推薦的參數(shù)，結(jié)合患者年齡、興趣愛好等具體情況確定運(yùn)動(dòng)類型、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。每周對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)狀況進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的隨訪監(jiān)測(cè)，并根據(jù)患者情況及時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)處方的調(diào)整，確保運(yùn)動(dòng)安全性和有效性（以一例選擇慢跑運(yùn)動(dòng)方式的患者舉例說(shuō)明，詳見圖1。

圖1 一例選擇慢跑運(yùn)動(dòng)方式患者的運(yùn)動(dòng)處方

2.5 運(yùn)動(dòng)處方的監(jiān)測(cè)。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的特點(diǎn)及抑郁癥患者的實(shí)際情況，應(yīng)注意對(duì)患者交待運(yùn)動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行自我監(jiān)督的內(nèi)容，以及病友之間的相互督促的內(nèi)容。運(yùn)動(dòng)處方制定后，患者就要按運(yùn)動(dòng)處方所規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。每周要對(duì)身體健康狀況進(jìn)行評(píng)估，如取得滿意的運(yùn)動(dòng)效果，就應(yīng)堅(jiān)持下去；而未達(dá)到治療目標(biāo)，要查明原因，酌情調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。每周進(jìn)行一次評(píng)比，對(duì)于優(yōu)秀完成的患者予一些小禮物以示鼓勵(lì)。

3.觀察指標(biāo)。護(hù)士用住院患者觀察量表（Nurses'Observation Scale for Inpatient Evaluation，NOSIE）、抑郁癥篩查量表（Patient Health Ques-tionnaire-9，PHQ-9）由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的主管護(hù)師評(píng)定，漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD），由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的主治醫(yī)師進(jìn)行分別評(píng)定。

（1）NOSIE：共30 個(gè)條目，包括社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、激惹、精神病表現(xiàn)、遲緩和抑郁7 個(gè)維度，其中社會(huì)能力、社會(huì)興趣和個(gè)人整潔3 個(gè)維度總分為積極因素得分，激惹、精神病表現(xiàn)、遲緩和抑郁4 個(gè)維度總分為消極因素得分，病情評(píng)估總分=128+積極因素得分-消極因素得分。得分越高表示病人病情越輕[8]。

（2）抑郁癥篩查量表（Patient Health Ques-tionnaire-9，PHQ-9）：總分＜5 分為無(wú)抑郁癥狀，≥5 分為存在抑郁癥狀，其中5～9 分輕度抑郁，10～14 分中度抑郁，15～19 分中重度抑郁，20～27 分重度抑郁。得分越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重[9]。

（3）漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）：用于評(píng)定抑郁狀態(tài)及其嚴(yán)重程度。共包括24 個(gè)條目，總分＜8分為正常狀態(tài)，8～17 分為輕度抑郁，18～24 分為中度抑郁，＞24 分為重度抑郁[10]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）計(jì)數(shù)，兩獨(dú)立樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；分類資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。p＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)果

1.兩組女性患者一般資料比較。共入組88 例患者，每組44 例，最終73 例患者完成了研究，其中試驗(yàn)組36 例、對(duì)照組37 例。試驗(yàn)組7 例脫落，其中3 例提前出院、4 例患者自行退出研究；對(duì)照組8 例脫落，其中5 例提前出院、3例自行退出研究。兩組女性患者在年齡、體重等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），具體如表2 所示。

表2 患者基本情況()

表2 患者基本情況()

2.兩組患者NOSIE 指標(biāo)比較。干預(yù)前兩組患者NOSIE相關(guān)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）。干預(yù)2 個(gè)月后，試驗(yàn)組患者的NOSIE總分、總積極因素評(píng)分顯著高于對(duì)照組，試驗(yàn)組總消極因素評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），見表3。

表3 患者治療前后NOSIE 評(píng)分()

表3 患者治療前后NOSIE 評(píng)分()

3.兩組患者PHQ-9 指標(biāo)比較。干預(yù)前兩組患者PHQ-9指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）。干預(yù)2 個(gè)月后，兩組患者PHQ-9 指標(biāo)較干預(yù)前均降低，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），見表4。

4.兩組患者HAMD 指標(biāo)比較。干預(yù)前兩組患者HAMD指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）。干預(yù)2 個(gè)月后，兩組患者HAMD 指標(biāo)較干預(yù)前均降低，兩組比較有顯著差異（p＜0.05），見表4。

表4 患者治療前后HAMD、PHQ-9 評(píng)分()

表4 患者治療前后HAMD、PHQ-9 評(píng)分()

討論

抑郁癥是一種精神疾病，其特征為情緒低落、失去興趣/享受和精力減退，是導(dǎo)致殘疾的5 大原因之一，也是全球各種原因?qū)е滤劳龅闹饕騕11]。與普通人群相比，抑郁癥患者的預(yù)期壽命縮短，生活質(zhì)量和心肺功能較差[12]。此外，包括抑郁癥在內(nèi)的精神疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是顯而易見的，預(yù)計(jì)到2030 年將增加1 倍以上[12]。因此，減輕日益加重的抑郁癥等精神疾病的負(fù)擔(dān)應(yīng)成為健康優(yōu)先事項(xiàng)。改進(jìn)預(yù)防和治療是減輕抑郁癥負(fù)擔(dān)的兩個(gè)關(guān)鍵因素。傳統(tǒng)上，基于藥理學(xué)和心理治療的干預(yù)被認(rèn)為是治療抑郁癥的方法；然而，越來(lái)越多的科學(xué)證據(jù)證實(shí)，在抑郁癥的預(yù)防和治療中應(yīng)高度重視身體活動(dòng)和體育鍛煉。

運(yùn)動(dòng)是一種安全且中度有效的廣譜抗抑郁藥處方，可用于預(yù)防和治療各種抑郁嚴(yán)重程度[13]。運(yùn)動(dòng)處方通常是為特定目的而設(shè)計(jì)的特定運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案計(jì)劃，通常由康復(fù)專家根據(jù)患者的病情制定，主要包括運(yùn)動(dòng)的類型、頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間[14]。有研究表明，合理的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以增加能量消耗，強(qiáng)壯肌肉，降低血壓、血脂，增加骨密度，調(diào)節(jié)心理過(guò)程[15]。運(yùn)動(dòng)處方已經(jīng)在多種疾病中應(yīng)用，效果良好。有研究顯示，外科醫(yī)生提供的運(yùn)動(dòng)處方和活動(dòng)追蹤器對(duì)肺癌患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)依從性和有氧能力的潛在有效性[16]。運(yùn)動(dòng)處方聯(lián)合飲食干預(yù)應(yīng)用于非酒精性脂肪肝患者可明顯調(diào)節(jié)脂肪細(xì)胞因子分泌，改善脂質(zhì)代謝及身體形態(tài)，提高干預(yù)效果[17]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2 個(gè)月后，試驗(yàn)組患者的NOSIE總分、總積極因素評(píng)分顯著高于對(duì)照組，總消極因素評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。運(yùn)動(dòng)處方實(shí)施后能夠提高抑郁癥患者的社會(huì)能力、社會(huì)興趣和個(gè)人整潔3 個(gè)方面的積極因素得分，降低激惹、精神病表現(xiàn)、遲緩和抑郁4 個(gè)方面的消極因素得分。部分抑郁患者會(huì)出現(xiàn)不積極參加病房組織的康復(fù)活動(dòng)、不主動(dòng)與他人進(jìn)行有效的溝通、生活自理能力下降等行為表現(xiàn)，致使相關(guān)的干預(yù)效果欠佳。經(jīng)過(guò)干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的生活自理能力、參與活動(dòng)的積極性及社會(huì)適應(yīng)能力等行為表現(xiàn)得到有所改善，運(yùn)動(dòng)處方可通過(guò)改善抑郁癥患者的臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前患者的抑郁癥狀明顯，干預(yù)2 個(gè)月后，兩組患者PHQ-9 相關(guān)指標(biāo)較干預(yù)前均降低，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；干預(yù)2 個(gè)月后，兩組患者HAMD 相關(guān)指標(biāo)較干預(yù)前均降低，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，兩組比較有顯著差異（p＜0.05），提示運(yùn)動(dòng)處方能夠減輕抑郁癥患者的臨床癥狀。醫(yī)護(hù)人員針對(duì)每位患者的自身情況制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方計(jì)劃，動(dòng)態(tài)評(píng)估與監(jiān)測(cè)患者的心情、生活及身體狀況，再依據(jù)患者的情況及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)與患者之間的溝通，有利于患者的康復(fù)。運(yùn)動(dòng)處方也增加了患者之間的互動(dòng)與交流，有利于患者的心情恢復(fù)，提高社會(huì)能力，增強(qiáng)患者的信心，逐漸減輕了抑郁癥狀。組間的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，NOSIE 與PHQ-9 量表由護(hù)士來(lái)評(píng)價(jià)，HAMD 由主管醫(yī)生來(lái)評(píng)價(jià)，結(jié)合多方力量，構(gòu)建多元化的溝通模式，依據(jù)患者的個(gè)體化，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，有利于患者的康復(fù)。隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，有氧運(yùn)動(dòng)、阻力運(yùn)動(dòng)、心身運(yùn)動(dòng)均能改善抑郁癥狀，降低抑郁水平[18]。實(shí)踐證明，運(yùn)動(dòng)能夠重塑抑郁癥患者的腦結(jié)構(gòu)，激活相關(guān)腦區(qū)功能，促進(jìn)行為適應(yīng)變化，維持海馬和白質(zhì)體積的完整性，從而改善抑郁癥患者的腦神經(jīng)加工，延緩認(rèn)知功能退化[19]。因此，運(yùn)動(dòng)處方對(duì)于抑郁癥患者的康復(fù)是有利的。

綜上，運(yùn)動(dòng)處方能通過(guò)訓(xùn)練患者有意識(shí)地調(diào)節(jié)和控制身體的機(jī)能活動(dòng)，提高患者的社會(huì)能力，增加對(duì)社會(huì)的興趣和促進(jìn)患者的個(gè)人整潔，能夠減輕患者的激惹、精神病表現(xiàn)、遲緩的癥狀，改善睡眠質(zhì)量，提高生活自信心、自尊水平及社會(huì)適應(yīng)能力，改善抑郁癥狀，促進(jìn)疾病的康復(fù)。但仍存在一定的局限性，本研究科室的收治對(duì)象是女性抑郁癥患者，未進(jìn)行男性抑郁癥患者研究，且只進(jìn)行了量表評(píng)估，未進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)，以及研究時(shí)間較短。未來(lái)需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，拓寬研究時(shí)間，增加臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以驗(yàn)證本研究結(jié)果。