醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革對(duì)精神疾病住院患者費(fèi)用的影響及對(duì)策研究

□ 王冰倩 WANG Bing-qian 李秀華 LI Xiu-hua

長(zhǎng)期以來(lái)，精神心理醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格整體偏低，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值被低估，其成本遠(yuǎn)大于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格[1]，無(wú)法發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)總量與結(jié)構(gòu)、理順醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的經(jīng)濟(jì)杠桿的作用，不利于精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。北京市2019 年6 月15 日開(kāi)始實(shí)施的醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革對(duì)精神科住院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格進(jìn)行了較大的調(diào)整，強(qiáng)調(diào)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，與改革同步進(jìn)行的是醫(yī)保支付方式的改革，將北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員精神疾病住院費(fèi)用由按床日定額付費(fèi)改為短期住院按項(xiàng)目付費(fèi)、長(zhǎng)期住院按床日定額付費(fèi)的復(fù)合式支付方式，待條件成熟后適時(shí)推行疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）付費(fèi)方式[2]。本研究基于北京市某三級(jí)甲等精神專(zhuān)科醫(yī)院的住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，分析北京市醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革政策對(duì)精神疾病住院患者主要病種醫(yī)療費(fèi)用的影響，探討改革調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)的成效，旨在為北京市新一輪精神心理類(lèi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和醫(yī)保支付方式改革提出相關(guān)政策建議，并為精神專(zhuān)科醫(yī)院的管理提供參考。

資料與方法

1.研究對(duì)象。研究選取北京某三級(jí)甲等精神專(zhuān)科醫(yī)院信息系統(tǒng)中2018 年7 月1 日—12 月31 日、2019 年7 月1 日—12 月31 日期間住院患者為研究對(duì)象，收集其住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，剔除缺失、不合格的數(shù)據(jù)后，共收集出院患者病歷資料2804 份，資料完整且數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確。采用國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10 對(duì)精神病住院患者的出院主要診斷進(jìn)行疾病分類(lèi)，如有2 個(gè)或2 個(gè)以上的診斷以出院第一診斷作為分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，精神疾病診斷的編碼范圍為F00-F99。在2804 位患者中選取累計(jì)住院費(fèi)用占比達(dá)到全部病種住院費(fèi)用80%以上的7 個(gè)病種作為研究對(duì)象，包括抑郁發(fā)作（F32）、精神分裂癥（F20）、復(fù)發(fā)性抑郁障礙（F33）、雙相情感障礙（F31）、進(jìn)食障礙（F50）、酒精引起的精神和行為障礙（F10）和精神障礙（F99），共2232 位患者。

2.統(tǒng)計(jì)分析方法。運(yùn)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)比較改革政策實(shí)施前后主要病種住院患者的性別、年齡、醫(yī)療付費(fèi)方式差異，對(duì)主要病種患者平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)描述主要采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式，并采用t檢驗(yàn)對(duì)其改革前后的差異性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以p＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.改革前后主要病種住院患者基本情況。該三級(jí)甲等精神專(zhuān)科醫(yī)院的2018 年7 月1 日—12 月31 日、2019 年7 月1 日—12 月31 日期間的精神疾病主要病種住院患者共包括2232例，其中改革前后病例數(shù)分別占48.30%和51.70%。改革前后主要病種住院患者在性別、年齡、醫(yī)療付費(fèi)方式和平均住院日之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 改革前后主要病種住院患者基本情況

2.改革前后主要病種住院患者費(fèi)用及構(gòu)成。改革前醫(yī)院主要病種住院患者平均費(fèi)用為27108.26 元，平均醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用為13331.33 元，平均檢查化驗(yàn)費(fèi)用為11266.99 元，平均藥品費(fèi)用為2279.70 元，平均衛(wèi)生材料費(fèi)用為230.23 元；改革后平均住院費(fèi)用增長(zhǎng)4911.07 元，平均醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增長(zhǎng)5066.06 元，平均衛(wèi)生材料費(fèi)用下降138.76 元，這三項(xiàng)費(fèi)用的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＜0.05；而檢查化驗(yàn)費(fèi)用和藥品費(fèi)用的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 改革前后主要病種住院患者平均費(fèi)用(元)

對(duì)改革前后費(fèi)用結(jié)構(gòu)情況進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，χ2=470.545，p＜0.001，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，除醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用所占比例升高外，其余費(fèi)用所占比重均下降，見(jiàn)表3。

表3 改革前后主要病種住院患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)(%)

3.改革前后各病種費(fèi)用變化。在選取的7 個(gè)病種中，有6 個(gè)病種費(fèi)用在醫(yī)改后有所增長(zhǎng)，其中5 個(gè)住院費(fèi)用的增長(zhǎng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別是抑郁發(fā)作、精神分裂癥、復(fù)發(fā)性抑郁障礙、雙相情感障礙和使用酒精引起的精神和行為障礙。以使用酒精引起的精神和行為障礙住院費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度最大，達(dá)53.82%，僅有精神障礙1 個(gè)病種的平均住院費(fèi)用下降，降幅為21.43%，見(jiàn)表4。住院費(fèi)用構(gòu)成中，僅有精神障礙的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用在醫(yī)改后下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余病種醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用均有不同程度的增長(zhǎng)，而且改革前后醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；醫(yī)改前后檢查化驗(yàn)費(fèi)用中，進(jìn)食障礙和精神障礙的費(fèi)用下降，使用酒精引起的精神和行為障礙的費(fèi)用上升，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在醫(yī)改前后藥品費(fèi)用的比較中，僅使用酒精引起的精神和行為障礙1 個(gè)病種的費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在醫(yī)改前后衛(wèi)生材料費(fèi)用的比較中，僅使用酒精引起的精神和行為障礙1 個(gè)病種的衛(wèi)生材料費(fèi)用在醫(yī)改后上升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余病種的衛(wèi)生材料費(fèi)用醫(yī)改后均降低，而且除抑郁發(fā)作外差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 改革前后各主要病種住院患者平均費(fèi)用(元)

討論

對(duì)醫(yī)改前后北京某三級(jí)甲等精神專(zhuān)科醫(yī)院前7 個(gè)主要病種住院費(fèi)用的比較分析，得出除精神障礙外其余6 個(gè)病種的住院費(fèi)用均有所增加，有5 個(gè)病種的住院費(fèi)用增長(zhǎng)明顯，除精神障礙外的病種醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用均上升，符合醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革提升精神類(lèi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)改預(yù)期目標(biāo)。各主要病種耗材費(fèi)用除使用酒精引起的精神和行為障礙外在改革后均有所下降，住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，醫(yī)院取消藥品耗材加成和降低醫(yī)用設(shè)備檢查價(jià)格減少的收入，通過(guò)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，逐步建立科學(xué)合理的醫(yī)療收入補(bǔ)償機(jī)制，基本實(shí)現(xiàn)了騰出空間、理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系的目標(biāo)。

醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革政策實(shí)施后，該精神專(zhuān)科醫(yī)院在住院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化方面取得了一些進(jìn)展，但是從醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成變化結(jié)果可以看出，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、勞務(wù)價(jià)值的收費(fèi)占比仍然偏低，這主要是因?yàn)榫裥睦磲t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格一直以來(lái)處于較低的水平，即使醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革上調(diào)了部分精神科項(xiàng)目?jī)r(jià)格，但上升幅度十分有限，價(jià)格補(bǔ)償率較低，極大地限制醫(yī)療質(zhì)量的提高，不利于醫(yī)院的長(zhǎng)效發(fā)展。

理順醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格，能夠增強(qiáng)醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)的造血能力，減少對(duì)政府輸血的依賴(lài)，公立醫(yī)院改革才可持續(xù)[3]，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)在一定范圍內(nèi)隨市場(chǎng)供應(yīng)和需求發(fā)生變化，以適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的規(guī)律。因此，該精神專(zhuān)科醫(yī)院應(yīng)該繼續(xù)配合醫(yī)改，加強(qiáng)藥品、醫(yī)用耗材的合理使用管理，為提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)性收費(fèi)騰出空間。同時(shí)，政府部門(mén)應(yīng)建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，確保在不增加患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的同時(shí)，合理提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)含量、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和水平的精神科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，使其在住院總費(fèi)用中的比例有所增加，通過(guò)價(jià)格機(jī)制引導(dǎo)提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)精神專(zhuān)科醫(yī)院良性運(yùn)行。

醫(yī)院應(yīng)該提質(zhì)增效來(lái)優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理，借助精細(xì)化管理系統(tǒng)，加強(qiáng)藥品、耗材、設(shè)備、財(cái)務(wù)等方面的管理運(yùn)營(yíng)能力，加強(qiáng)醫(yī)院成本核算及重點(diǎn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，降低大型檢查和過(guò)高的藥品、耗材費(fèi)用，刪減不必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，縮短平均住院日，通過(guò)提升管理質(zhì)量提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效益。為適應(yīng)北京市醫(yī)保支付制度改革和促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)積極推進(jìn)臨床路徑工作，建議選擇更多的病種開(kāi)展臨床路徑管理，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化診療流程逐步降低患者的檢查費(fèi)、材料費(fèi)、其他費(fèi)用等可控費(fèi)用，以應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式改革。

醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革政策實(shí)施后，雖然一定程度上優(yōu)化了該精神專(zhuān)科醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，但費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整效果依然有限，這主要是因?yàn)榫窨漆t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)過(guò)低，而現(xiàn)行運(yùn)行體制下，精神科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格短期內(nèi)不會(huì)有較大幅度的增長(zhǎng)，如何持續(xù)驅(qū)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比的提高是醫(yī)院管理者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。

建議醫(yī)院抓住醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革這一契機(jī)，調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，通過(guò)績(jī)效分配手段，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展技術(shù)、勞務(wù)類(lèi)項(xiàng)目，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展。醫(yī)院管理者應(yīng)探索建立績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，綜合考慮各病種對(duì)醫(yī)改政策的敏感程度、病例數(shù)增長(zhǎng)率、費(fèi)用增長(zhǎng)率、費(fèi)用構(gòu)成變化等情況，結(jié)合各病種專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)、同行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)科發(fā)展要求等設(shè)置不同的激勵(lì)指標(biāo)和績(jī)效管理方案，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，從而提升醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)。