腹腔鏡肝切除術(shù)麻醉安全管理及對(duì)策探討

□ 呂華燕 LV Hua-yan 黃曉霞 HUANG Xiao-Xia 胡崇輝 HU Chong-Hui 藍(lán)志堅(jiān) LAN Zhi-Jian

腹腔鏡肝切除手術(shù)的最大風(fēng)險(xiǎn)是患者大出血，2020 版的腹腔鏡肝切除術(shù)中國(guó)專家共識(shí)推薦術(shù)中使用控制性低中心靜脈壓（controlled low central venous pressure，CLCVP）技術(shù)，以最大限度地減少術(shù)中出血量，利于外科醫(yī)師切肝時(shí)處理門管區(qū)的動(dòng)靜脈和膽管[1-2]。由于腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中二氧化碳?xì)飧箤?duì)機(jī)體的呼吸、循環(huán)和消化系統(tǒng)有很大的影響，加大了手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)和圍術(shù)期管理難度。麻醉科醫(yī)師必須對(duì)該類手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)加以了解，在管理上采取有針對(duì)性的應(yīng)對(duì)策略，才能在保證手術(shù)療效的同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀及本單位工作經(jīng)驗(yàn)，從術(shù)前訪視、術(shù)中注意問(wèn)題、術(shù)后處理3 個(gè)方面分析探討腹腔鏡肝切除術(shù)麻醉安全及管理重點(diǎn)。

重視麻醉前訪視，完善術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制

麻醉前訪視與評(píng)估是腹腔鏡肝切除術(shù)麻醉前準(zhǔn)備的必要環(huán)節(jié)，通過(guò)該環(huán)節(jié)了解患者的病情和伴隨疾病，評(píng)估手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，盡可能提高患者對(duì)應(yīng)激的耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)病人快速康復(fù)。術(shù)前應(yīng)充分了解患者肝臟疾病情況以及擬施行手術(shù)的難度，腹腔鏡小范圍肝切除術(shù)已在臨床開展多年，存在標(biāo)準(zhǔn)流程，相對(duì)難度較小。腹腔鏡大范圍肝切除術(shù)及解剖性肝切除術(shù)手術(shù)難度較大，創(chuàng)傷大，近幾年在臨床上亦明顯增多。醫(yī)院應(yīng)完善腹腔鏡肝切除術(shù)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，麻醉醫(yī)師根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)對(duì)所有患者進(jìn)行分級(jí)，圍術(shù)期對(duì)其進(jìn)行全身狀況、肝臟情況、心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等系統(tǒng)評(píng)估，綜合評(píng)估及完善各方面準(zhǔn)備后，擇期對(duì)患者施行麻醉和手術(shù)治療。具體內(nèi)容見表1。

表1 腹腔鏡肝切除術(shù)患者麻醉前評(píng)估內(nèi)容

術(shù)中麻醉重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題

1.麻醉方法。腹腔鏡肝切除術(shù)的麻醉選擇為氣管插管全身麻醉，根據(jù)病變范圍、患者合并的基礎(chǔ)疾病可酌情聯(lián)合使用硬膜外阻滯或相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)阻滯以減少全身麻醉藥物的用量。

2.術(shù)中監(jiān)測(cè)。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓及有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、體溫、尿量等。全身麻醉機(jī)控呼吸期間，常規(guī)監(jiān)測(cè)潮氣量、氣道壓力、吸入氧濃度、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）等；如果具備麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)條件，強(qiáng)烈建議監(jiān)測(cè)。在實(shí)施CLCVP 的過(guò)程中，如收縮壓低于90mmHg 超過(guò)1 分鐘，給予靜脈注射升壓藥（麻黃堿5mg 或去氧腎上腺素100μg），當(dāng)尿量少于20ml·h-1時(shí)，用200ml 液體沖擊治療。術(shù)前存在高血壓及脆弱腦功能情況的，術(shù)中血壓維持在基礎(chǔ)血壓的±20%以內(nèi)。術(shù)前存在脆弱腦功能情況的，可以考慮進(jìn)行腦功能監(jiān)測(cè)，如采用近紅外線光譜儀監(jiān)測(cè)患者局部腦氧飽和度（rSO2），術(shù)中避免麻醉鎮(zhèn)靜深度過(guò)深。術(shù)中定期進(jìn)行血?dú)夥治觯邆錀l件的可以進(jìn)行血栓彈力圖監(jiān)測(cè)了解患者術(shù)中凝血功能。

3.術(shù)中CLCVP。實(shí)施CLCVP 的具體措施包括體位調(diào)整（采用反Trendelenburg 體位）、限制性補(bǔ)液減少循環(huán)血容量、利尿、擴(kuò)張容量血管、暫停通氣等方法。文獻(xiàn)中對(duì)于CLCVP 的標(biāo)準(zhǔn)目前尚缺乏一致意見，從2～5mmHg 不等[4]。外科醫(yī)師從術(shù)野清晰度來(lái)考慮，希望麻醉醫(yī)師將CVP 控制越低越好。但CVP 越低，會(huì)伴隨心腦腎等重要臟器低灌注，增加并發(fā)癥發(fā)生率。而且，不同患者對(duì)低CVP 的耐受性不同，老年患者及術(shù)前存在脆弱腦、心、腎功能的患者，其耐受性更差。因此，麻醉醫(yī)師術(shù)中控制CVP 不能刻板化，要基于病人的基礎(chǔ)狀況、術(shù)中各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)、術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)野清晰情況，在外科醫(yī)師切肝時(shí)，雙方及時(shí)溝通，兼顧術(shù)野清晰度和組織灌注水平兩方面，以降低術(shù)后并發(fā)癥。同時(shí)在肝切除結(jié)束并完成止血后，提升輸液速度快速恢復(fù)血容量，保證全身重要臟器的灌注。

4.允許性高碳酸血癥的通氣策略。腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)操作復(fù)雜，難度大，氣腹時(shí)間久，麻醉中必然伴隨高碳酸血癥，為了降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平，麻醉醫(yī)師常常增加潮氣量和通氣頻率，由此導(dǎo)致高氣道壓通氣，但是長(zhǎng)時(shí)間高氣道壓通氣，容易引起氣腹性肺損傷[5]。臨床研究顯示在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用允許性高碳酸血癥通氣，即允許血中二氧化碳在一定范圍內(nèi)增高，而不強(qiáng)求其降至正常水平，可以減少氣腹性肺損傷，對(duì)肺組織有保護(hù)作用。目前關(guān)于允許性高碳酸血癥的允許安全范圍尚無(wú)明確規(guī)定，大部分研究采用PetCO2小于60mmHg 為界限[6]。在運(yùn)用允許性高碳酸血癥時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)PetCO2，同時(shí)防止心動(dòng)過(guò)緩，術(shù)前給予小劑量阿托品，預(yù)防高碳酸血癥下手術(shù)誘發(fā)的迷走反射。

5.術(shù)中大出血。術(shù)中大出血是腹腔鏡肝切除術(shù)的最大風(fēng)險(xiǎn)，也是腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹的最常見原因之一。切肝時(shí)手術(shù)野滲血和肝臟相關(guān)血管損傷會(huì)導(dǎo)致患者大出血。腹腔鏡肝切除術(shù)中發(fā)生大出血直接威脅病人的生命安全、影響患者預(yù)后。術(shù)中短時(shí)間內(nèi)快速大量失血?？稍斐裳h(huán)不穩(wěn)定，麻醉醫(yī)師術(shù)中應(yīng)關(guān)注切肝時(shí)術(shù)野情況、出血量和患者的血壓脈搏。一旦發(fā)現(xiàn)患者術(shù)野大出血及循環(huán)不穩(wěn)，及時(shí)啟動(dòng)術(shù)中大出血應(yīng)急預(yù)案，和手術(shù)醫(yī)師積極溝通出血及止血情況，估計(jì)出血量，積極給予輸液輸血。隨著外科技術(shù)的不斷精進(jìn)及術(shù)中CLCVP 技術(shù)的應(yīng)用，腹腔鏡肝切除術(shù)術(shù)中大出血的發(fā)生率在逐年下降，但是我們?nèi)砸嚲o這根弦，術(shù)前做好備血工作，所有患者均開放外周及中心靜脈兩路液體。手術(shù)麻醉科可定期進(jìn)行術(shù)中大出血應(yīng)急預(yù)案演練、不斷規(guī)范處理流程。術(shù)中大出血是考驗(yàn)外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士的團(tuán)隊(duì)合作能力的關(guān)鍵時(shí)刻，幫助病人度過(guò)危險(xiǎn)需要外科醫(yī)師扎實(shí)的解剖知識(shí)、嫻熟的技術(shù)、細(xì)心大膽的操作，需要麻醉醫(yī)師敏捷的反應(yīng)能力、果斷的處理決策，也需要手術(shù)室護(hù)士密切的配合和協(xié)調(diào)。

6.術(shù)中氣體栓塞。研究顯示氣體栓塞在腹腔鏡下肝切除術(shù)中是高發(fā)的，發(fā)生率達(dá)20～25%[7]。高發(fā)的原因?yàn)楦骨荤R肝切除術(shù)中使用的CLCVP 技術(shù)致使肝靜脈壓力下降，切肝過(guò)程中容易損傷肝靜脈使其殘端暴露在腹腔中，氣腹壓大于肝靜脈壓力[8]。目前國(guó)內(nèi)腹腔鏡手術(shù)均采用CO2氣腹，小量的氣體栓塞，CO2可被機(jī)體吸收，其對(duì)循環(huán)的影響較小。但當(dāng)氣體短時(shí)大量入血時(shí)，可引起低氧血癥、PetCO2驟然變化、低血壓、酸中毒，嚴(yán)重者短時(shí)間內(nèi)發(fā)生右心衰，甚至心臟驟停。故腹腔鏡肝切除術(shù)中應(yīng)對(duì)該并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防并及早發(fā)現(xiàn)及早處理：（1）CO2氣腹壓力不能過(guò)高，常用氣腹壓力為10～12mmHg；（2）術(shù)中體動(dòng)和嗆咳會(huì)導(dǎo)致腹肌緊張，導(dǎo)致腹內(nèi)壓和氣道壓突然增加，麻醉中應(yīng)使用足量的肌松藥，防止上述突發(fā)情況；（3）保持氣道通暢，增加肺順應(yīng)性，術(shù)中使用允許性高碳酸血癥的通氣策略，降低氣道壓；（4）外科醫(yī)師在處理肝靜脈系統(tǒng)時(shí)，如遇肝靜脈破口應(yīng)及時(shí)封閉破口[1]；（5）術(shù)中在通氣保持不變情況下，如遇突發(fā)低氧血癥、PetCO2驟然變化、氣道壓異常升高，應(yīng)高度懷疑發(fā)生氣體栓塞，提醒術(shù)者仔細(xì)處理肝斷面動(dòng)靜脈破口。并通過(guò)調(diào)節(jié)頭低左側(cè)臥位、降低氣腹壓力、升高CVP、從中心靜脈導(dǎo)管抽氣、改變呼吸參數(shù)等排出血液中的氣體；對(duì)于嚴(yán)重低氧低血壓的患者，應(yīng)提醒外科醫(yī)師暫停手術(shù)操作物理方法壓迫肝斷面，情況無(wú)好轉(zhuǎn)盡早中轉(zhuǎn)開腹。目前推薦術(shù)中使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）監(jiān)測(cè)用于診斷氣體栓塞，其準(zhǔn)確性和靈敏度高[8]。但該方法更多地用于臨床科研中，很難作為麻醉中監(jiān)測(cè)普及推廣。故臨床上術(shù)中氣體栓塞早期發(fā)現(xiàn)更依賴于麻醉醫(yī)師的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及細(xì)致觀察。

7.術(shù)中注意監(jiān)測(cè)血糖。手術(shù)刺激會(huì)引起患者術(shù)中血糖增高。而術(shù)中切肝前行肝門阻斷后，肝細(xì)胞缺血缺氧會(huì)引起肝糖原分解障礙，引起血糖降低。故腹腔鏡肝切除術(shù)中血糖可能出現(xiàn)劇烈波動(dòng)。術(shù)中應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)1 次/1～2 小時(shí)[4]。

8.術(shù)中注意監(jiān)測(cè)體溫，預(yù)防低體溫。腹腔鏡肝切除術(shù)一般手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，容易出現(xiàn)術(shù)中低體溫。圍術(shù)期低體溫可導(dǎo)致諸多不良結(jié)局，如心血管不良事件，傷口感染，增加出血等等。因此術(shù)中應(yīng)常規(guī)給予體溫監(jiān)測(cè)，采取一些防治措施預(yù)防術(shù)中低體溫，術(shù)中維持環(huán)境溫度不低于21℃，減少術(shù)野暴露。所有腹腔沖洗液建議加熱至38～40℃后再使用。術(shù)中輸血輸液建議采用加溫輸液的方法[9]。

術(shù)后處理

腹腔鏡肝切除術(shù)后需常規(guī)鎮(zhèn)痛，采用病人自控鎮(zhèn)痛泵（patient control analgesia，PCA），按需給藥，減小背景劑量。建議采用多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)合使用非甾體類抗炎藥、局麻藥及阿片類藥物。我們的經(jīng)驗(yàn)顯示采用PCA 聯(lián)合切口局部浸潤(rùn)麻醉或肋緣下腹橫筋膜平面阻滯可以有效減少病人術(shù)后疼痛。注意術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防和治療，對(duì)于惡心嘔吐高危的人群可以考慮聯(lián)合使用兩種止吐藥物。因?yàn)樾g(shù)中采用了控制性低中心靜脈壓技術(shù)，術(shù)中存在臟器低灌注的情況，術(shù)后注意觀察患者心腦腎并發(fā)癥情況，有異常及早處理，以便安全度過(guò)圍手術(shù)期。

小結(jié)

目前，腹腔鏡肝切除術(shù)數(shù)量呈明顯增多趨勢(shì)，由于肝臟解剖的復(fù)雜性，腹腔鏡肝切除術(shù)仍是難度很大的手術(shù)。麻醉醫(yī)師在術(shù)前訪視要對(duì)患者進(jìn)行全面細(xì)致的評(píng)估，加強(qiáng)與外科醫(yī)師的溝通。同時(shí)應(yīng)熟悉手術(shù)過(guò)程中各個(gè)步驟及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。還要求麻醉醫(yī)師在術(shù)后要具備高度的責(zé)任心和職業(yè)道德，讓病人舒適安全的度過(guò)圍術(shù)期。圍術(shù)期麻醉安全管理在保障手術(shù)順利實(shí)施、保證患者安全度過(guò)圍術(shù)期上具有非常重要的地位。