節(jié)律性聽覺(jué)刺激聯(lián)合健康操改善帕金森患者康復(fù)效果的研究

周雅英 薛蘭芳 黃曉蓮 張 琰 黃春麗 高麗麗 李俊利

帕金森?。≒arkinson's disease，PD）是臨床常見的神經(jīng)變性?。?］，隨著人口老齡化的加劇，其發(fā)病率和致殘率均呈逐年增高趨勢(shì)，60歲以上人群發(fā)病率約達(dá)1%［2］。帕金森病發(fā)病后可出現(xiàn)靜止性震顫、動(dòng)作遲緩、肌強(qiáng)直、平衡姿勢(shì)障礙、步態(tài)異常等癥狀。多項(xiàng)研究表明［3，4］在帕金森病早期患者即可出現(xiàn)輕度平衡功能異常，且隨著病情進(jìn)展逐漸加重。這也是帕金森病患者發(fā)生跌倒及致殘的主要原因，給日常生活活動(dòng)和生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。目前藥物雖然可有效改善某些癥狀，如運(yùn)動(dòng)遲緩、僵硬和震顫，但在改善癥狀上并不是一直有效，且研究［5］發(fā)現(xiàn)藥物治療對(duì)平衡障礙無(wú)效，藥物的副作用還可能會(huì)加重帕金森病患者的平衡搖擺異常。因此選擇或創(chuàng)新一種有效且實(shí)用的康復(fù)干預(yù)方法，與藥物治療相結(jié)合，以最大限度改善帕金森病患者的平衡和運(yùn)動(dòng)功能，減少意外傷害致殘的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高患者的生活活動(dòng)能力與生存質(zhì)量，是當(dāng)前護(hù)理需要思考和關(guān)注的問(wèn)題。筆者通過(guò)臨床應(yīng)用和觀察節(jié)律性聽覺(jué)刺激聯(lián)合帕金森健康操干預(yù)帕金森患者取得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，采用隨機(jī)抽樣法選取2018年1月至2020年1月在我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)康復(fù)科住院的確診為帕金森病的60例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性PD診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，Hoehn-Yahr（H&Y）分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)［7］，同時(shí)患者需滿足帕金森藥物治療2周以上且對(duì)帕金森藥物治療有效；②能參加節(jié)律性聽覺(jué)刺激和姿勢(shì)控制訓(xùn)練；③可獨(dú)立行走，無(wú)聽力障礙，無(wú)明顯視覺(jué)損傷。④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因引起的帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征②合并嚴(yán)重心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；③存在言語(yǔ)或意識(shí)認(rèn)知障礙者；④骨折或合并影響站立平衡的主要背部或下肢病變者；⑤合并嚴(yán)重抑郁，不能積極參與康復(fù)訓(xùn)練者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)及兩樣本t檢驗(yàn)兩組患者在性別、年齡、血壓、疾病了解程度、疾病嚴(yán)重程度等一般資料均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法：在常規(guī)藥物（普拉克索、苯海索、左旋多巴、美多巴、金剛烷胺等）治療的基礎(chǔ)上采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理，包括用藥護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育、跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理和日常生活能力訓(xùn)練等。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法：觀察組在對(duì)照組干預(yù)方案的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行為期3月的節(jié)律性聽覺(jué)刺激訓(xùn)練及帕金森健康操訓(xùn)練。具體方法如下：①節(jié)律性聽覺(jué)刺激訓(xùn)練：首次訓(xùn)練開始前使用Beatwave節(jié)拍軟件根據(jù)患者行走的基礎(chǔ)速率制作出與其一致的節(jié)拍音樂(lè)作為聽覺(jué)刺激信號(hào)。正式干預(yù)后采用受試者相應(yīng)的節(jié)律性聽覺(jué)刺激音樂(lè)進(jìn)行步行訓(xùn)練，即在步行訓(xùn)練時(shí)播放已制作好的聽覺(jué)刺激音樂(lè)，要求患者按照音樂(lè)節(jié)拍步行。每日訓(xùn)練3次，每次10min，間歇3min后進(jìn)行下一次訓(xùn)練，3周為1個(gè)療程。1個(gè)療程結(jié)束后，再次測(cè)量患者的步速作為下次訓(xùn)練的基礎(chǔ)速度。②帕金森健康操訓(xùn)練：分為放松熱身、牽伸運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)平衡運(yùn)動(dòng)共3節(jié)，每節(jié)6個(gè)動(dòng)作。干預(yù)開始前由研究小組發(fā)放帕金森健康操指導(dǎo)手冊(cè)、視頻及訓(xùn)練日記，并行長(zhǎng)達(dá)2h的“一對(duì)一”指導(dǎo)，使受試者掌握訓(xùn)練及規(guī)范記錄方法。干預(yù)開始前2周，鍛煉頻率為4～6天/周，30～45min/（次·天），每個(gè)動(dòng)作做10次，之后訓(xùn)練的強(qiáng)度根據(jù)個(gè)人能力逐漸增加，以微出汗為最佳運(yùn)動(dòng)量。以上干預(yù)方法均在開期（患者服用其常規(guī)藥物后大約2h）進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)靶心率控制在100～120次/min。由患者將每周節(jié)律性聽覺(jué)刺激訓(xùn)練和帕金森健康操鍛煉的次數(shù)、每次鍛煉時(shí)間記錄在訓(xùn)練日記上。每周由研究組的2名康復(fù)?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)專業(yè)咨詢和隨訪患者居家訓(xùn)練的實(shí)施情況及效果、鼓勵(lì)患者堅(jiān)持鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)方法 由研究組評(píng)定師按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)分別于首次干預(yù)前、干預(yù)后3月在開期對(duì)兩組患者進(jìn)行平衡功能和日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估。①Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）：用于評(píng)定帕金森病患者的平衡功能有極佳的評(píng)定者間信度和重測(cè)信度。該量表包括站起、坐下、獨(dú)立站坐等14項(xiàng)條目，每項(xiàng)0～4分，總分0～56分?？偡值梅衷礁咛崾酒胶夤δ茉胶茫坏梅值陀?6分，提示有高度跌倒的危險(xiǎn)。②以統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表（Unified Parkinson's Disease Rating Scale，UPDRS）分別評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)功能。該量表包括6個(gè)分量表，共有42項(xiàng)。本研究使用UPDRSⅡ（日常生活活動(dòng)能力，共13項(xiàng)）和UPDRSⅢ（運(yùn)動(dòng)，共14項(xiàng)）。每項(xiàng)條目分為5個(gè)等級(jí)（0～4分），得分越高表明病情越嚴(yán)重。國(guó)內(nèi)外研究已經(jīng)證實(shí)該量表具有良好的信度及效度，量表的Cronbach'sα系數(shù)均＞0.8，量表總分及各維度得分與H&Y分期具有良好的相關(guān)性。UPDRS是目前公認(rèn)的PD臨床評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)工具，常被作為評(píng)價(jià)其他PD量表效度的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的BBS評(píng)分比較 干預(yù)前兩組的BBS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)3月后，兩組的BBS評(píng)分較干預(yù)前均有所提高（P＜0.05），且觀察組的BBS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組受試者BBS評(píng)分比較 單位：分

2.2 兩組患者的UPDRSⅡ、UPDRSⅢ評(píng)分比較 干預(yù)前兩組的UPDRSⅡ、UPDRSⅢ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)3月后，兩組的UPDRSⅡ、UPDRSⅢ評(píng)分均較干預(yù)前有所提高（P＜0.05），且觀察組的UPDRSⅡ、UPDRSⅢ評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組受試者UPDRSⅡ、UPDRSⅢ評(píng)分比較 單位：分

3.討論

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)3月的節(jié)律性聽覺(jué)刺激聯(lián)合帕金森健康操干預(yù)，兩組患者的BBS評(píng)分、UPDRSⅡ和UPDRSⅢ評(píng)分均較干預(yù)前有所提高（P＜0.05），但觀察組較對(duì)照組各項(xiàng)評(píng)分顯著提高（P＜0.01）。這表明了采用節(jié)律性聽覺(jué)刺激聯(lián)合帕金森健康操干預(yù)能改善患者平衡功能、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。這與既往的研究［8］結(jié)果相似。研究中使用的干預(yù)措施的差異可能是報(bào)告結(jié)果不同的關(guān)鍵因素。

姿勢(shì)穩(wěn)定性也被稱作平衡，是控制身體中心與支撐面關(guān)系的能力［9］。保持人體平衡需要感覺(jué)輸入（包括本體感覺(jué)、視覺(jué)、前庭覺(jué)）、中樞整合和運(yùn)動(dòng)控制的參與。本研究結(jié)合了姿勢(shì)控制系統(tǒng)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)控制策略進(jìn)行干預(yù)。節(jié)律性聽覺(jué)刺激是以一種接近帕金森患者步行固有頻率的頻率發(fā)放提示，可產(chǎn)生諧振效應(yīng)［10］或反射代償額葉功能障礙、額葉和基底之間的聯(lián)系中斷（步態(tài)凍結(jié)的發(fā)生與此聯(lián)系中斷有關(guān)）［11］。換言之，節(jié)律性聽覺(jué)刺激可彌補(bǔ)帕金森患者的本體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)控制缺陷從而改善姿勢(shì)不穩(wěn)及異常步態(tài)；且作為外源性節(jié)律提示尤其是音樂(lè)節(jié)拍的提示可在一定程度上解除患者的精神緊張等因素，并迫使受試者將注意力集中在維持平衡上，讓帕金森患者更輕松地完成步行。另外，帕金森患者行走時(shí)常有頭頸部、軀干及上下肢呈屈曲狀，且病情越重表現(xiàn)越明顯。作為一種針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練策略，帕金森健康操由帕友網(wǎng)攜同中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組專家和康復(fù)科專家共同研發(fā)，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性理論為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)了針對(duì)性的頭頸部、軀干及上下肢的牽伸運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)平衡運(yùn)動(dòng)等動(dòng)作，通過(guò)肌肉牽伸、協(xié)調(diào)平衡運(yùn)動(dòng)來(lái)刺激大腦神經(jīng)中樞皮質(zhì)重新建立聯(lián)系，可緩解帕金森患者的肌肉僵直，改善全身屈曲癥狀，而其中的協(xié)調(diào)平衡運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練則可增強(qiáng)患者的本體感覺(jué)，增加身體的協(xié)調(diào)性和平衡性，提高平衡功能和運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)而改善日常生活活動(dòng)能力。

綜上所述，節(jié)律性聽覺(jué)刺激聯(lián)合帕金森健康操訓(xùn)練是一種靈活而有趣的干預(yù)方法，具有較好的耐受性，又成功改善了帕金森患者的平衡、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力，還有利于進(jìn)一步緩解肌肉僵直、非運(yùn)動(dòng)癥狀，從而延緩疾病進(jìn)展，值得推廣至臨床康復(fù)護(hù)理實(shí)踐和家庭訓(xùn)練計(jì)劃中。