1例乳腺癌術后患者植入靜脈輸液港的護理體會

魯良愛 萬承賢※ 梅贛紅

乳腺癌的早期治療可通過手術、放療、化療和靶向等方式治療［1］，治療時間長，輸液藥物對外周血管刺激比較大，選擇一個好的靜脈通路尤為重要。植入式靜脈輸液港是一種完全植入的血管通路系統(tǒng)，它有保護血管、留置時間長，不需要頻繁進行穿刺，防止液體外滲等優(yōu)點，已成為各種惡性腫瘤患者化療藥物輸注的優(yōu)先通路。目前臨床普遍首選頸內靜脈置入導管，港座位于鎖骨下胸壁上，簡稱胸壁輸液港［2］。我院于2021年7月13日收治1例乳腺癌術后腦復發(fā)后化療聯(lián)合靶向治療的患者，采取植入式胸壁輸液港完成靶向治療。經(jīng)過對輸液港的護理，患者住院期間無發(fā)生導管相關性并發(fā)癥，現(xiàn)將護理體會總結如下。

1.臨床資料

女性患者，58歲，已婚，初中文化，于2014年6月發(fā)現(xiàn)左側腫塊，大小約3.5×3.0×3.0cm，穿刺活檢病理顯示為浸潤性癌，行4周期新輔助化療（環(huán)磷酰胺+表柔比星）后，于2014年10月23日行左側乳腺癌改良根治術，術后行2周期CP方案化療（環(huán)磷酰胺+卡鉑270mg），后一直口服他莫昔芬內分泌治療。2020年9月患者無明顯誘因出現(xiàn)昏迷伴右側肢體肌力減弱，確診左側頂葉囊性占位，于10月26日行左側額頂腫瘤切除術，病理顯示為腦組織內見多灶上皮樣腫，考慮乳腺癌腦轉移，行腦腫瘤切除術，術后給予5次化療?；颊呋熎陂g行右側貴要靜脈PICC置管，治療結束后拔出。患者于2021年7月13日來院進行化療聯(lián)合靶向治療，抽血檢查各項指標未見明顯異常。2021年7月14日患者在介入室行局麻下靜脈輸液港植入術，港座位于右側鎖骨下胸壁，港體位于皮下1cm左右，導管尖端位于第6胸椎，過程順利，并順利完成此次化療，于2021年7月20日出院。

2.護理

2.1 置管前的護理 評估患者置管部位皮膚情況，術前完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查，排除手術禁忌證。告知患者植入靜脈輸液港的目的、具體操作方法、效果以及使用注意事項，讓患者及其家屬了解相關知識，減少和消除患者內心的恐懼和緊張感。檢查影像設備，備好藥品、血管通路裝置、監(jiān)護儀等。

2.2 置管中的護理

2.2.1 輸液港植入手術須嚴格按照無菌技術操作規(guī)程，嚴格遵守最大無菌屏障。手術醫(yī)護人員佩戴無菌手套，穿無菌手術衣或無菌隔離衣，患者全身鋪滿覆蓋大無菌單。在置管操作期間如發(fā)現(xiàn)手套污染或破損應馬上進行更換。置管操作輔助人員應戴圓帽、醫(yī)用外科口罩、執(zhí)行手衛(wèi)生［3］。

2.2.2 置管手術過程中要實施心電監(jiān)護，詢問患者是否有疼痛、胸悶、呼吸困難等不適情況。指導患者仰臥位，頭偏向操作者的對側，給予患者心理安慰，緩解緊張情緒。置管完成立即在介入室進行X片定位，導管尖端位置為第6胸椎即置管成功。

2.3 置管后的護理

2.3.1 觀察和護理穿刺點：囑咐患者術后早期保持臥床休息，手術側肢禁止劇烈運動，穿刺側上肢盡量內收，避免牽拉，保持傷口周圍皮膚干燥。給予術后患者VAS評分，該患者為4分，即疼痛的嚴重程度相對較輕?；颊咦允鎏弁闯潭瓤梢匀淌埽瑹o須使用止痛藥，給予交談或放輕音樂轉移注意力，緩解患者疼痛。本例患者傷口無紅腫、滲血。

2.3.2 置管后評估輸液港位置、輪廓及導管結構的完整性，檢查患者置管同側胸部、頸部靜脈及四肢是否有無腫脹、壓痛或感染，確定皮下脂肪大致厚度［4］。

2.3.3 選擇合適的無損傷針：使用無損傷針時針尖斜面宜與輸液港的港座出口方向相反，以獲得最佳的導管沖洗效果；依據(jù)指南建議［4］化療藥、抗生素等靜脈輸注選擇20～22G無損傷針，用于血制品和腸外營養(yǎng)輸注時選擇19～20G無損傷針。

2.3.4 沖管與封管護理：使用前抽回血，用10ml或以上注射器沖封管，使用“推-停-推”脈沖式?jīng)_管，用100U/ml的肝素溶液正壓封管，診療間歇期囑患者至少每4周沖封管1次［5］。

2.3.5 更換敷料與固定導管：每日評估敷料和固定裝置的完整性，患者的舒適度、皮膚情況及皮膚損傷的潛在風險。紗布敷料至少每2天更換1次，透明敷料至少每5～7天更換1次。若穿刺部位發(fā)生滲血、滲液及敷料出現(xiàn)潮濕、污染、卷邊、松動等完整性受損時應及時更換［5］。

2.3.6 預防并發(fā)癥護理：常見并發(fā)癥主要有導管堵塞不能抽回血、輸液港相關性感染、藥物外滲等。通過我們正確的護理，患者在醫(yī)院治療期間未發(fā)生以上并發(fā)癥。

2.3.7 出院護理指導：①出院后2～3天回醫(yī)院換藥，傷口愈合后方可洗澡，不可用力揉搓輸液港底座。②發(fā)放家庭護理手冊，囑咐患者避免劇烈牽拉穿刺側肢體活動，如游泳、舉重物等，避免碰撞穿刺部位。③每4周到醫(yī)院維護1次，囑咐患者注意自我觀察，告知若出現(xiàn)皮膚隆起、輸液港底座翻轉等情況及時就診。

3.討論

3.1 選擇胸壁輸液港的原因分析 ①血管的原因：由于該患者長期化療，外周靜脈血管條件較差，為避免反復穿刺，從而建議選擇中心靜脈置管。②患者的原因：因患者此次化療后要去外省，PICC置管維護不方便，通過護士宣教、患者家屬了解了液港的優(yōu)點，因此決定行輸液港植入術。③置港部位的選擇：目前上臂港作為無法植入胸壁港的替代選擇，而胸壁港主要選擇有頸內靜脈、鎖骨下靜脈等［6］。王啟瑤等［7］的研究表明頸內靜脈植入輸液港相關并發(fā)癥發(fā)生率低于鎖骨下靜脈，且留置導管時間長于鎖骨下靜脈，其安全性和有效性優(yōu)于鎖骨下靜脈。④輸液港的優(yōu)勢：由于腫瘤患者治療周期長、常需要輸注高濃度藥物和刺激性藥物等特點，為避免反復穿刺，減少患者痛苦，需要選擇的靜脈通路首選中心靜脈。完全植入式輸液港與經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管相比留置時間更長，有文獻報道，輸液港的使用時間為19年～38年［8］。輸液港帶管期間穿刺點感染、靜脈炎、導管移位、導管阻塞等并發(fā)癥發(fā)生率更低，因為輸液港完全埋植于體內，不影響日常工作和生活，患者自我形象優(yōu)于PICC置管，且輸液港的維護周期長，患者導管維護的依從性也得到改善［9］。

3.2 在介入室影像可視化植入式輸液港保證患者的安全 在X線直視下植入輸液港導管，具有手術創(chuàng)傷小、導管可視化等優(yōu)點，末端能精確置于上腔靜脈與右心房連接處，進一步降低導管相關并發(fā)癥，確?；颊叩陌踩?。

3.3 正確的沖封管是預防導管堵管和導管相關性感染的有效方法，使用正壓封管方式進行封管，可有效減少反流入管腔的血液，降低堵管和導管相關性血流感染等風險。

3.4 影響輸液港推廣的因素 ①經(jīng)濟因素：在選擇最佳技術方法時，不僅要考慮其安全性和有效性，還要考慮患者醫(yī)療經(jīng)濟性情況［10］。輸液港置管和拔管總成本高于PICC，而輸液港有維護頻率低、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，未來如何降低置管和拔管尤其降低材料成本是影響該技術推廣和應用的主要因素［11］。②技術支持：輸液港是由介入醫(yī)生手術植入，主要維護工作由護士進行，社區(qū)及基層醫(yī)院還不能做好護理維護，希望加強基層與社會護理人員培訓和學習，培養(yǎng)基層?？谱o士。③醫(yī)務人員的理念：國外輸液港發(fā)展已成熟，而我國還屬于起步階段。當患者血管條件差，治療時間長時，首先推薦患者行PICC。希望醫(yī)務人員積極學習輸液港護理技術，從而使其廣泛應用于臨床。

4.小結

輸液港作為近年來出現(xiàn)的靜脈系統(tǒng)新技術以其安全性高、感染率低、患者可接受性強等優(yōu)點，逐漸被人們所接受［12，13］。腫瘤患者植入式靜脈輸液港，能有效建立靜脈通路，給予化療及營養(yǎng)支持，還可減少反復穿刺對靜脈的損傷，緩解了患者的疼痛，可改善和提高患者的治療效果及生活質量，值得在臨床中應用和推廣［14］。希望隨著國家經(jīng)濟的發(fā)展，輸液港可以納入醫(yī)保，也希望通過我們的精心護理降低輸液港的各種并發(fā)癥的發(fā)生率，讓更多的患者選擇輸液港，為患者的健康保駕護航。