整體治理視角下佛山市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式研究

甘有忠

自從21世紀初邁入老年化社會，我國正在加速步入一個新的人口老齡化社會階段。第七次全國人口普查（2020年）統(tǒng)計數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：我國60歲及以上人口規(guī)模數(shù)量為26402萬余人，占全國總?cè)丝?8.70%，相比第六次全國人口普查（2010年），數(shù)據(jù)同比增長5.44%；其中，65歲及以上的人口規(guī)模數(shù)量統(tǒng)計為19064萬余人，占全國總?cè)丝?3.50%，相比第六次全國人口普查數(shù)據(jù)同比增長4.63%［1］。近10年來，我國老年人口規(guī)模數(shù)量進一步增大，老年人口規(guī)模增長速度也穩(wěn)步增長。目前，我國已經(jīng)是世界上老年人口規(guī)模最大的發(fā)展中國家，老年人口對醫(yī)療資源和養(yǎng)老服務(wù)需求不斷擴大和提高，原有養(yǎng)老模式存在醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)嚴重脫節(jié)，早已無法滿足老年人群日益增長的健康化、科學(xué)化養(yǎng)老需求［2，3］。

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式與整體治理理論

養(yǎng)老模式主要泛指一個國家或地區(qū)政府為解決老年人晚年贍養(yǎng)問題而設(shè)計的一系列制度和機制安排［4］。與我國現(xiàn)有傳統(tǒng)養(yǎng)老模式相比，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式是在重新認識老年人群對養(yǎng)老服務(wù)的特殊需求的基礎(chǔ)上，重點凸顯老年人群身體機能逐漸喪失的特征，覆蓋老年人生活看護、健康管理等各個方面的一系列制度和機制安排，是集傳統(tǒng)的疾病養(yǎng)護、健康護理以及臨終關(guān)懷等多種服務(wù)為一體的綜合型養(yǎng)老服務(wù)，是對現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)體系進行功能性創(chuàng)新，旨在改善醫(yī)療與養(yǎng)老兩種社會資源的不協(xié)調(diào)，實現(xiàn)兩者供給主體之間的協(xié)調(diào)發(fā)展［5～7］。

整體治理理論由?？怂褂?0世紀90年代提出，該理論主要針對治理能力、治理層級以及公私部門三大治理維度進行相關(guān)整合，以便擺脫碎片化困境，該理論推行大部門式治理模式，具有協(xié)同性、跨部門性、整合性、合作性等特征。整體治理著眼于人民與社會的需求，政府的角色定位既是監(jiān)管者也是服務(wù)者，在不可避免的專業(yè)分工條件下，將不同層級、不同功能的政府機構(gòu)以及社會機構(gòu)整合起來，通過制度化、清晰化、可操作化的管理架構(gòu)與運行方式落實政策與管理［8，9］。整體治理理論對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展具有重要的指導(dǎo)意義。首先，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推廣和管理涉及衛(wèi)生、民政等多個部門，受各種政策法規(guī)的影響，涉及治理部門和治理行為的整合；其次，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要政府部門、養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、福利機構(gòu)等多個公私部門的合作，涉及多部門治理一體化［10，11］。

2.國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀

2.1 美國PACE計劃和HCBS項目 美國“綜合性老年人護理計劃”（PACE）和居家養(yǎng)老（HCBS），是美國最典型的兩種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式［12，13］。PACE項目主要針對年邁體弱、患有基礎(chǔ)疾病的老年人，旨在為他們提供診斷、治療和護理等綜合服務(wù)；而HCBS項目則針對身體健康、有自理能力的老年人。醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)的整合是整個PACE計劃最大的特點。HCBS項目給予各州醫(yī)療和養(yǎng)老金一定程度上的豁免權(quán)，并明確規(guī)定各州可以制定具有自身優(yōu)勢和特點的養(yǎng)老政策。

2.2 英國整體照料模式 英國最典型的養(yǎng)老模式為英國整體照料模式。該模式的核心思想是就為老年人提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，并針對老年人的客觀需求及身心狀態(tài)進行多次、不定時評估［14，15］。英國整體照料模式的目標(biāo)是建立一個包括家庭照料、日常疾病護理、身體機能恢復(fù)和疾病診斷在內(nèi)的綜合養(yǎng)老服務(wù)體系。該養(yǎng)老服務(wù)體系在得到家庭、社區(qū)以及醫(yī)院支持的基礎(chǔ)上，涵蓋了養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療管理及康復(fù)護理等各個領(lǐng)域，充分滿足英國老年人口的養(yǎng)老需求。

2.3 日本照護制度 1989年，日本提出建立“醫(yī)療、養(yǎng)老、保健一體化”體系，加強醫(yī)療、養(yǎng)老、護理等養(yǎng)老等公共服務(wù)體系的建設(shè)，不僅提高了醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量及資源利用效率，還減輕了老年人的經(jīng)濟負擔(dān)［16，17］。在快速而嚴峻的社會老齡化趨勢下，日本政府逐步實行護理制度，將護理服務(wù)分為6個層次。在實施過程中，護理服務(wù)體系的優(yōu)勢在于：第一，服務(wù)的選擇應(yīng)盡可能多地考慮個人意愿；第二，相比于傳統(tǒng)的單一的養(yǎng)老服務(wù)，照護制度提供了更豐富化、多元化的養(yǎng)老服務(wù)；三是醫(yī)療、護理、維修一體化，全面人性化。

2.4 德國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐 “居家養(yǎng)老、社會服務(wù)和機構(gòu)養(yǎng)老”的原則是德國長期護理保險制度的基本原則。德國醫(yī)療護理機構(gòu)的護理人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后，會定期對養(yǎng)老院內(nèi)的老年人進行各方面評估，以確定其需要的醫(yī)療服務(wù)水平。該模式主要服務(wù)于殘疾、半殘疾及患有基礎(chǔ)疾病的老年人。為了提高服務(wù)質(zhì)量，專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員也參與到這一服務(wù)當(dāng)中［18，19］。德國的醫(yī)療服務(wù)體系旨在有效連接醫(yī)療、養(yǎng)老金和失業(yè)保險，減輕公共財政的負擔(dān)，縮減服務(wù)流程，提高服務(wù)的質(zhì)量及服務(wù)效率。

3.國內(nèi)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展現(xiàn)狀

我國現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式主要包括以下三種類型：①在現(xiàn)有的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)增加專業(yè)醫(yī)療服務(wù)。在這方面，上海的養(yǎng)老機構(gòu)表現(xiàn)突出。截至2018年底，上海已有的720家各類型養(yǎng)老機構(gòu)當(dāng)中已有178家為老年人提供專業(yè)化的疾病咨詢、健康管理等醫(yī)療保障服務(wù)［20］。②將養(yǎng)老服務(wù)嵌入醫(yī)療機構(gòu)的模式。在醫(yī)療機構(gòu)體系中植入養(yǎng)老服務(wù)，可以充分利用醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備資源和護理人才優(yōu)勢，為老年人提供養(yǎng)老服務(wù)。例如，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院青杠老人護養(yǎng)中心［21］。③醫(yī)療機構(gòu)深入居民社區(qū)提供專業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)［22］。例如湖南長沙的康乃馨老年病醫(yī)院，與中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院達成合作，由湘雅三醫(yī)院指派醫(yī)學(xué)專家和相應(yīng)管理團隊，提高康乃馨老年病醫(yī)院養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，建設(shè)集老年保健和治療為一體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系。

4.佛山市養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀

2019年底佛山市戶籍登記顯示，現(xiàn)有登記在冊戶籍人口461.2萬余人，其中60歲及以上登記在冊的老年戶籍人口增至79.1萬余人，占登記在冊戶籍人口總數(shù)的17.1%；65歲及以上的登記老年戶籍人口已增加到56.6萬余人，占總登記人口數(shù)量的12.2%。據(jù)統(tǒng)計，佛山市現(xiàn)有公辦、民辦、公辦民營等各種類型養(yǎng)老機構(gòu)或養(yǎng)老院77家，其中公辦養(yǎng)老機構(gòu)或養(yǎng)老院42家；但全市投入運行的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)僅有4家，共有床位1660張，遠不能滿足全市79.1萬余老年人口的養(yǎng)老需求。佛山市的養(yǎng)老服務(wù)總體來說存在養(yǎng)老服務(wù)功能單一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展緩慢等問題。

目前，佛山市公私提供的養(yǎng)老服務(wù)模式主要包括以下四種類型：①以政府主導(dǎo)為主、社會資本參與的居家養(yǎng)老模式。如2015年，南海區(qū)政府啟動的社區(qū)幸福院建設(shè)，為社區(qū)老年人提供包括但不限于日常生活護理、生活衛(wèi)生保健、飲食供應(yīng)、疾病康復(fù)等服務(wù)，成為社區(qū)老年人的天堂。②居家養(yǎng)老。居家養(yǎng)老是由社區(qū)醫(yī)院牽頭建立的以家庭病床與康復(fù)護理相結(jié)合為特點的養(yǎng)老模式。例如，2013年以來的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點推廣，不僅解決了居家老年人看病難的問題，也緩解了住院患者“一張床難找”的壓力。③“家門口就是養(yǎng)老院”與“微度假期”的養(yǎng)老服務(wù)模式。2020年，碧桂園參與佛山市養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，打造“家門口就是養(yǎng)老院”的模式，旨在為老年商戶和業(yè)主群體提供專業(yè)化、個性化的養(yǎng)老服務(wù)，使老年業(yè)主在家即可享受到專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)的需求。④集專業(yè)護理、健康管理等為一體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。如佛山市健翔養(yǎng)老院，緊密結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療資源，建立了集日常生活護理、疾病診治、健康保障與管理等為一體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系。

根據(jù)筆者對佛山市養(yǎng)老情況的調(diào)查表明，影響佛山市老年人對養(yǎng)老模式的選擇的因素可以概括為如下幾點：①身體狀態(tài)：身體狀態(tài)較好的老年人由于生活可以自理，更多會選擇居家養(yǎng)老，而身體狀態(tài)欠佳的老年人對生活照顧依賴程度增加，這部分老年人傾向于選擇養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老。②婚姻狀況：大部分配偶健在、有自理能力的老年人更傾向于選擇與其配偶或子女一起生活的形式居家養(yǎng)老，未婚、離異甚至喪偶的老年人為滿足日常生活、情感需求，更傾向于選擇養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老。③經(jīng)濟因素：退休金較低甚至部分解決溫飽都有壓力的老年人很希望有專門的機構(gòu)來照顧自己，但往往因為過高的經(jīng)濟支出望而止步。

5.佛山市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)存在的問題

5.1 醫(yī)療資源和養(yǎng)老服務(wù)之間存在脫節(jié) 目前，阻礙我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)有序健康發(fā)展的主要障礙就包括醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)存在嚴重脫節(jié)，主要體現(xiàn)在很多養(yǎng)老院無法達到專業(yè)醫(yī)療水平，不能給老年人提供專業(yè)醫(yī)療保障服務(wù)。隨著老年人口規(guī)模的進一步擴大，養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療資源脫節(jié)的問題也日益突出。2020年佛山市有近80家養(yǎng)老機構(gòu)，但能提供專業(yè)醫(yī)療保健服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)屈指可數(shù)。醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)之間難以有機融合，成為制約養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)健康快速發(fā)展的障礙。

5.2 行政部門的交叉管理使得多部門難以合作 我國醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式的管理受到歷史演變的影響，存在“多龍治水”現(xiàn)象。在我國現(xiàn)行的部門管理體系中，養(yǎng)老保障業(yè)務(wù)和醫(yī)療保障業(yè)務(wù)為多部門交叉管理，部門之間職責(zé)界定不清，分工和責(zé)任轉(zhuǎn)移混亂，最終導(dǎo)致當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式處于“多龍控水”的局面，阻礙了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的健康可持續(xù)發(fā)展。

5.3 缺乏資金和人才 醫(yī)護結(jié)合發(fā)展進程中的障礙是參與養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)護理人員、技術(shù)水平和自身能力的缺乏，特別是缺乏醫(yī)生以及經(jīng)過職業(yè)培訓(xùn)并取得專業(yè)資格的臨床護士和康復(fù)人員。高等院校具有醫(yī)療保健知識和臨床治療能力的專業(yè)人才產(chǎn)出有限，專業(yè)人才的就業(yè)選擇大多是醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)療護理服務(wù)行業(yè)人才的社會供給不足，行業(yè)從業(yè)人員短缺。而且，目前還沒有形成有利于行業(yè)發(fā)展的穩(wěn)定環(huán)境，資質(zhì)認證門檻不明確，員工薪酬體系和職稱評定發(fā)展體系不完善，導(dǎo)致功能失衡和醫(yī)療護理與維護相結(jié)合的專業(yè)人員供應(yīng)出現(xiàn)故障。此外，從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的工作人員待遇偏低、工作量偏大、流動性高，極大制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展。

6.促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的建議

6.1 加強醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合，進一步完善養(yǎng)老模式 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建需要遵循的最重要原則是合理有效地解決老年人口的社會保障問題。政府部門應(yīng)當(dāng)積極制定老年人口長期護理保障制度，建立科學(xué)有效的老年人口長期護理保障體系框架。同時，鼓勵有社會經(jīng)濟基礎(chǔ)條件的地區(qū)積極開展長期醫(yī)療保險試點探索，推進醫(yī)療衛(wèi)生體制創(chuàng)新和改革。長期護理保障制度尚未完善，需要政府提供積極的、正確的政策引導(dǎo)，鼓勵相關(guān)部門研究養(yǎng)老保險收費標(biāo)準(zhǔn)，建立合理統(tǒng)一的價格標(biāo)準(zhǔn)。此外，政府在醫(yī)療與護理相結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)中的相關(guān)責(zé)任也應(yīng)得到落實。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)模式下，適當(dāng)放寬老年人醫(yī)療保險的報銷范圍及條件，簡化報銷流程，提高養(yǎng)老報銷比例。

6.2 強化政府責(zé)任，落實服務(wù)政策 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系是基于醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的融合，是推動我國人口老齡化健康發(fā)展的重要制度創(chuàng)新，其長遠發(fā)展需要一個完善的政策鏈條和科學(xué)有效的治理構(gòu)架。政府部門應(yīng)進一步加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的頂層制度設(shè)計，努力構(gòu)建一個更加完善且系統(tǒng)化的政策構(gòu)架，提供協(xié)調(diào)有序的政策環(huán)境。為防止政府服務(wù)范圍內(nèi)的重疊混淆，應(yīng)明確政府各部門的權(quán)責(zé)界限，明確衛(wèi)生部門的具體職責(zé)和管理范圍，民政部門和財政部門提供養(yǎng)老服務(wù)。同時，還應(yīng)制定更加詳細、全面的管理標(biāo)準(zhǔn)，落實綜合性醫(yī)療養(yǎng)老機構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機制，促進綜合性醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的規(guī)范化。民政部門要有計劃地引入市場力量，鼓勵醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)的市場化，推動簡化相關(guān)審批手續(xù)，逐步擴大醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險的覆蓋面；人力資源部門、社會保障部門和財務(wù)部門積極落實相關(guān)政策，并確保組織內(nèi)的資金流動。各部門相互配合，明確分工，建立協(xié)同管理和運行體系，有利于促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的順利發(fā)展和可持續(xù)發(fā)展。

6.3 加快專業(yè)人才隊伍建設(shè) 確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域人力資源的充足輸入是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式持續(xù)有效發(fā)展的關(guān)鍵。高校可以與醫(yī)療護理機構(gòu)簽訂合作培訓(xùn)協(xié)議，為醫(yī)療護理結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展儲備和輸送高素質(zhì)人才；養(yǎng)老機構(gòu)也需要增強對服務(wù)人員的專業(yè)性、系統(tǒng)性的實踐技能培訓(xùn)，強化機構(gòu)服務(wù)水平。此外，養(yǎng)老機構(gòu)還可以根據(jù)行業(yè)需求建立規(guī)范統(tǒng)一的用工標(biāo)準(zhǔn)，拓寬醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)業(yè)的發(fā)展路徑，制定合理的績效考核制度和薪酬調(diào)整機制，吸引更多具有豐富管理經(jīng)驗、專業(yè)護理能力和一定醫(yī)療服務(wù)水平的人才進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)業(yè)。

7.結(jié)論

本文通過對佛山市現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)管理人員、民政負責(zé)人及老年人的訪談及調(diào)查，了解了佛山市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀，以及本市各區(qū)的醫(yī)療資源及養(yǎng)老資源的配置情況。通過對收集到的調(diào)查數(shù)據(jù)和訪談資料的分析，總結(jié)佛山市當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展過程中存在的問題，在積極借鑒國內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系實踐的基礎(chǔ)上，對佛山市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)出了有針對性的對策和建議，以期對佛山市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)有所貢獻，切實保障佛山市老年人口的生命健康。