急性ST段抬高型心肌梗死伴高血栓負荷患者急診及擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療策略研究

林東升，何仲春，羅輝

近年來隨著我國胸痛中心的建設(shè)及普及，越來越多的急性心肌梗死患者得到了較好的救治。早期、快速和完全地開通梗死血管是改善急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者預(yù)后的關(guān)鍵[1-4]。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術(shù)的發(fā)展及普及，多數(shù)急性心肌梗死患者能夠及時開通梗死血管，恢復(fù)心肌灌注，但仍有部分患者血管血栓負荷較高，經(jīng)冠狀動脈給藥、血栓抽吸等方法治療無效，應(yīng)如何救治該類患者仍是目前臨床的重點研究難題。本研究旨在探討STEMI伴高血栓負荷患者急診及擇期PCI策略，以為此類患者的治療積累經(jīng)驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2014年8月—2019年8月長沙市第一醫(yī)院收治的STEMI伴高血栓負荷患者10例，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》中的STEMI診斷標準[2]，并均經(jīng)右側(cè)橈動脈途徑行冠狀動脈造影。納入標準：（1）發(fā)病時間≤24 h；（2）年齡18～75歲；（3）PCI中因靶病變高血栓負荷而未行支架植入，并擇期復(fù)查冠狀動脈造影。排除標準：（1）非STEMI及不穩(wěn)定性心絞痛者；（2）近1個月內(nèi)有出血、創(chuàng)傷和臟器手術(shù)史或目前有活動性消化道潰瘍者；（3）合并高血壓者，即血壓≥180/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（4）合并主動脈夾層動脈瘤、感染性心內(nèi)膜炎、嚴重心源性休克、嚴重左心衰竭、顱內(nèi)腫瘤者；（5）既往有腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦卒中病史者；（6）合并血液病、出血性疾病或有出血性傾向者；（7）嚴重肝腎功能障礙者；（8）妊娠期婦女?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2 血栓負荷評估 根據(jù)冠狀動脈造影檢查顯示的靶病變處血栓負荷來評估患者TIMI血栓分級及TIMI血流分級。其中TIMI血栓分級：靶病變無血栓為0級；靶病變處造影劑變淡，輪廓顯影模糊，懷疑血栓存在為1級；靶病變處確定有血栓存在，血栓長度為血管直徑的1/2以下為2級；靶病變處確定有血栓存在，血栓長度為血管直徑的1/2～2倍為3級；靶病變處確定有血栓存在，血栓長度是血管直徑的2倍以上為4級；靶病變近端分支完全閉塞，且閉塞處有明顯血栓影，并存在不太明顯的側(cè)支循環(huán)為5級；靶病變分支慢性閉塞，閉塞處為鈍頭齊頭截斷，閉塞近端分支處可見機化的陳舊性血栓征象，側(cè)支循環(huán)建立良好為6級[5]。TIMI血流分級：靶病變血管完全閉塞，閉塞處遠端血管無前向血流充盈為0級；靶病變僅有少量造影劑通過閉塞部位，遠端血管隱約顯影，但血管床充盈不完全為1級；部分再灌注，造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑前向充盈和排空的速度均較正常冠狀動脈慢為2級；完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內(nèi)能夠迅速充盈排空為3級[5]。

1.3 治療方法 患者均行急診PCI，即根據(jù)患者冠狀動脈情況選用合適的指引導(dǎo)管（左冠狀動脈應(yīng)用EBU3.5或XB3.0指引導(dǎo)管，右冠狀動脈應(yīng)用JR4.0或SAL0.75指引導(dǎo)管），采用BMW或SION導(dǎo)絲通過靶病變送至靶血管遠端，再經(jīng)指引導(dǎo)管或抽吸導(dǎo)管于患者冠狀動脈內(nèi)注入替羅非班、重組人尿激酶原、硝酸甘油、硝普鈉等藥物，而后應(yīng)用抽吸導(dǎo)管手動抽吸患者冠狀動脈內(nèi)的血栓，最后根據(jù)患者血管大小選擇合適的預(yù)擴球囊對靶血管進行預(yù)擴張，因患者血栓負荷仍較高，故未行支架植入。術(shù)后，患者均常規(guī)給予口服雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療，并建議擇期復(fù)查冠狀動脈造影。

1.4 資料收集 收集患者臨床資料，包括基線資料〔包括性別、年齡、冠心病傳統(tǒng)危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史、吸煙史）、臨床診斷、發(fā)病至急診PCI時間〕、實驗室檢查指標〔包括血小板計數(shù)（platelet count，PLT）、D-二聚體（D-dimer，D-D）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、肌鈣蛋白 I（cardiac troponin I，cTnI）、N末端腦鈉肽前體（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）〕、靶血管病變特點及急診PCI情況（包括術(shù)前TIMI血栓分級、術(shù)前TIMI血流分級、血栓抽吸情況、替羅非班使用情況、重組人尿激酶原使用情況、球囊預(yù)擴張情況、術(shù)后血栓情況及術(shù)后TIMI血流分級）、急診PCI后治療情況（包括抗血小板治療情況、替羅非班治療情況及低分子肝素使用時間）、擇期PCI及復(fù)查冠狀動脈造影情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料以絕對數(shù)表示；進行統(tǒng)計學描述。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料 10例患者中男7例，女3例；平均年齡（62.0±8.1）歲；高血壓5例，糖尿病5例，高脂血癥3例，有冠心病家族史3例，有吸煙史7例；臨床診斷：急性下壁心肌梗死7例，急性前壁心肌梗死3例；平均發(fā)病至急診PCI時間（10.2±4.0）h，見表1。

表1 患者基線資料Table 1 Baseline information of patients

2.2 患者入院后實驗室檢查指標 患者入院后PLT為（173±44）×109/L，D-D 為（0.98±0.63）mg/L，TG 為（1.82±0.86）mmol/L，TC 為（3.91±1.05）mmol/L，LDL-C 為（2.28±0.71）mmol/L，HbA1c為（6.7±0.8）%，cTnI為（1.72±1.47）μg/L，NT-proBNP為（1 396±946）ng/L，見表2。

表2 患者入院后實驗室檢查結(jié)果Table 2 Laboratory test results of patients after admission

2.3 患者靶血管病變特點及急診PCI情況 10例患者中靶血管病變特點：右冠狀動脈閉塞7例，前降支閉塞3例；術(shù)前TIMI血栓分級為4～5級，TIMI血流分級為0～Ⅰ級；術(shù)中患者均行血栓抽吸，并使用替羅非班、行球囊預(yù)擴張，有5例患者（發(fā)病時間≤12 h）使用重組人尿激酶原；術(shù)后6例患者 TIMI血流分級恢復(fù)至Ⅲ級，4例患者TIMI血流分級恢復(fù)至Ⅱ級，見表3。

2.4 患者急診PCI后治療情況 急診PCI后患者均予以阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20171021）100 mg+氯吡格雷〔賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20180029〕75 mg，1次/d或阿司匹林腸溶片100 mg+替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20171077）90 mg，2次/d，并予以替羅非班（商品名：欣維寧，武漢遠大制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20041165）靜脈泵入加強抗血小板治療，持續(xù)治療36 h后予以低分子肝素皮下注射進行抗凝治療，1次/12 h，持續(xù)治療5～7 d，見表4。

2.5 患者擇期PCI及復(fù)查冠狀動脈造影情況 患者急診至擇期PCI時間為（7.5±0.7）d，復(fù)查冠狀動脈造影顯示：10例患者靶血管TIMI血流分級均為Ⅲ級，其中僅1例患者靶血管內(nèi)可疑存在血栓；術(shù)中血管內(nèi)超聲檢查（intravascular ultrasound examination，IVUS）顯示：7例患者靶血管內(nèi)未見血栓，3例患者可見少許血栓影，7例患者可見斑塊破裂征象，因患者靶血管病變處斑塊負荷較高，故均未行支架植入；擇期PCI后患者冠狀動脈造影均未見明顯血栓，且靶血管TIMI血流分級均恢復(fù)至Ⅲ級，見表5。

表3 患者急診PCI情況Table 3 Emergency PCI condition of patients

表4 患者急診PCI后抗栓治療情況Table 4 Antithrombotic therapy after emergency PCI of patients

3 討論

早期開通梗死血管、恢復(fù)心肌血流灌注是治療STEMI患者的重要手段，而PCI是臨床開通梗死血管的有效方法。在PCI中，當指引導(dǎo)絲通過閉塞血管后，抽吸血栓是治療靶血管內(nèi)高血栓負荷的最直接方法。血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班具有較好的抗血栓作用[6]。研究表明，于STEMI患者冠狀動脈內(nèi)注入硝酸甘油、尼可地爾、腺苷、硝普鈉、地爾硫 、維拉帕米等藥物雖可改善血管慢血流及無復(fù)流現(xiàn)象，但并不能減輕冠狀動脈內(nèi)血栓負荷[1-3，5]。另有研究表明，于冠狀動脈內(nèi)注入新一代國產(chǎn)溶栓藥物重組人尿激酶原對于減輕冠狀動脈內(nèi)血栓負荷具有良好效果[7-8]。但在臨床實際工作中，部分STEMI患者經(jīng)上述措施積極處理后，靶血管內(nèi)仍殘留大量血栓，在這種情況下植入支架并不能完全消除血栓，還可能會導(dǎo)致靶血管無復(fù)流、支架內(nèi)急性血栓形成、支架內(nèi)急性閉塞等嚴重并發(fā)癥。因此，此類患者需擇期復(fù)查冠狀動脈造影，根據(jù)檢查結(jié)果行擇期PCI，必要時行支架植入。但關(guān)于STEMI患者急診PCI后抗栓治療策略及擇期PCI的時機目前尚無統(tǒng)一、規(guī)范的指南可供參考。

表5 患者冠狀動脈造影及擇期PCI情況Table 5 Coronary angiography and selective PCI of patients

本研究回顧性分析了10例STEMI伴高血栓負荷患者的治療經(jīng)驗，因患者行急診PCI后血栓負荷仍較高，故均未行支架植入；術(shù)后患者均予以積極抗血小板及抗凝治療，經(jīng)7～9 d后行擇期PCI并給予支架植入，擇期PCI后患者冠狀動脈造影均未見明顯血栓，且靶血管TIMI血流分級均恢復(fù)至Ⅲ級，可見對于STEMI伴高血栓負荷患者，首次PCI僅需將其靶血管TIMI血流分級恢復(fù)至Ⅱ～Ⅲ級即可，而后根據(jù)冠狀動脈造影情況行擇期PCI，再考慮支架植入。有研究表明，擇期PCI并行支架植入對STEMI伴高血栓負荷患者是安全且可行的，經(jīng)長期隨訪并未發(fā)現(xiàn)患者有心臟不良事件發(fā)生[9-10]。急診PCI后予以阿司匹林腸溶片+氯吡格雷或替格瑞洛是目前標準的口服抗血小板治療方案，且與氯吡格雷相比，替格瑞洛起效更快、抗血小板作用更強[11]。因此，替格瑞洛是STEMI伴高血栓負荷患者的首選，而持續(xù)靜脈泵入替羅非班可進一步加強抗血小板治療。STEMI患者冠狀動脈內(nèi)的血栓大多是混合血栓，單獨抗血小板藥物治療后仍可見大量血栓殘留[12]。因此，需聯(lián)合低分子肝素進行抗凝治療。本研究患者術(shù)后在常規(guī)口服雙聯(lián)抗血小板治療的同時給予替羅非班+低分子肝素，因此患者血栓負荷在擇期PCI前均有所減輕。

急診PCI雖可恢復(fù)患者靶血管前向血流，但STEMI患者靶血管多存在嚴重狹窄性病變，且PCI后仍殘留大量血栓，血管缺血風險較高。研究表明，植入支架是改善STEMI患者心功能及預(yù)后的重要手段[13]，但在患者靶血管內(nèi)血栓負荷減輕前貿(mào)然行支架植入并不是一個明智的選擇，這就需要一個合理的時機進行擇期PCI。本研究患者急診至擇期PCI時間為（7.5±0.7）d，復(fù)查冠狀動脈造影顯示：9例患者靶血管內(nèi)未見明顯血栓殘留，僅1例患者靶血管內(nèi)可疑存在血栓，TIMI血栓分級為1級，所有患者靶血管TIMI血流分級為Ⅲ級，可見患者血栓負荷明顯減輕；患者在擇期PCI中IVUS顯示靶血管病變處斑塊負荷均＞70%，具備了支架植入指征，且部分患者靶血管可見斑塊破裂征象，這進一步為支架植入提供了充分依據(jù)。

綜上所述，針對STEMI伴高血栓負荷患者，應(yīng)在急診PCI后予以抗血小板+抗凝藥物治療，并在7～9 d后行擇期PCI可取得較好的短期效果。但本研究納入病例數(shù)量較少、觀察時間較短，今后需大規(guī)模的臨床研究進一步驗證本研究結(jié)論。

作者貢獻：林東升、何仲春進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，負責文章的質(zhì)量控制及審校；羅輝進行數(shù)據(jù)的收集、整理、分析及結(jié)果的分析與解釋；林東升負責撰寫論文；何仲春對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。