全關(guān)節(jié)鏡下Socket-anchor技術(shù)重建距腓前韌帶的療效觀察

李皓 歐陽侃 柳海峰 李瑛 鄧楨翰 朱偉民 陸偉

1 汕頭大學醫(yī)學院（廣東汕頭515063）

2 深圳大學第一附屬醫(yī)院運動醫(yī)學科（廣東深圳518000）

踝關(guān)節(jié)扭傷是體育運動中最常見的損傷之一，占所有運動損傷的10%～20%[1，2]。研究顯示[3]，踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生率為2.15/1000人/年，其中85%為足旋后內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)扭傷。距腓前韌帶（anterior talofibular liga?ment，ATFL）單獨損傷占80%，合并跟腓韌帶（calcane?ofibular ligament，CFL）損傷占20%[4]。經(jīng)保守治療后，仍有大約20%～30%的患者存在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[1，5，10]。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)會導致踝關(guān)節(jié)運動學、生物力學改變，甚至軟骨損傷和骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[6-9]。

盡管Brostr?m 及其改良手術(shù)方式一直都是治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的“金標準”，但在面對韌帶出現(xiàn)脂肪化、疤痕化，韌帶修補后再損傷，或者過度肥胖的患者、高水平運動員等情況時，仍然需要行韌帶重建手術(shù)[11-13]。在重建的手術(shù)方式中，已有研究證實解剖重建優(yōu)于非解剖重建[14-18]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，近些年來越來越多的關(guān)節(jié)鏡下重建技術(shù)被推廣，并取得了良好的短期臨床療效。關(guān)節(jié)鏡相比開放手術(shù)具有美觀、并發(fā)癥少、更短的住院時間等優(yōu)勢[19-26]，但是在骨道鉆取技術(shù)和移植物固定技術(shù)上全鏡下手術(shù)與開放手術(shù)有所不同，關(guān)節(jié)鏡下操作學習曲線長，難度也更大。因此，本研究探討一種改良的全鏡下骨道制作手術(shù)方式的可行性及臨床療效。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本研究是回顧性隊列研究，患者在2017年1月至2018年6月期間接受手術(shù)治療，所有病例進行至少1年的隨訪。病例納入標準：①患者有慢性外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定病史（反復扭傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)感、疼痛），且保守治療6個月以上癥狀無明顯改善，影響其一般體育活動甚至日常生活；②體格檢查：前抽屜試驗陽性，位移較健側(cè)大10 mm及以上；③影像學檢查：踝關(guān)節(jié)正位內(nèi)翻應力X線片：距骨傾斜角度<9°和磁共振成像（magnetic reso?nance imaging，MRI）提示ATFL 結(jié)構(gòu)紊亂或缺如；④術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下探查ATFL 結(jié)構(gòu)喪失，疤痕化；⑤對恢復運動水平要求較高的中青年患者或身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）>30 的患者。如果患者有后足畸形，踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，距骨傾斜角>9°伴有跟腓韌帶損傷，距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)，以及年齡>40 歲且運動要求不高，則被排除。

入組的慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者共20例（18名男性，2 名女性），年齡30.3 ± 4.64 歲（20～38 歲）；左踝12例，右踝8例；平均手術(shù)時間為60分鐘（45～80分鐘），手術(shù)時間取決于是否伴發(fā)其他關(guān)節(jié)病變處理。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)19例伴有前踝撞擊征，10例伴有前踝骨性增生，7例伴有外踝撕脫骨折，11例伴有Berndt和Harty分型1～3級軟骨損傷。所有的臨床檢查和手術(shù)均由同一外科醫(yī)生（第1作者）執(zhí)行。

1.2 手術(shù)技術(shù)

1.2.1 麻醉、體位及入路制作

患者采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，麻醉滿意后取仰臥位，患側(cè)臀部墊高使下肢處于旋轉(zhuǎn)中立位，患足露出床緣，記號筆標記下述結(jié)構(gòu)的體表標志：內(nèi)踝、外踝、關(guān)節(jié)線、脛前肌肌腱、拇長伸肌肌腱、趾長伸肌肌腱、第3腓骨肌肌腱、ATFL及跟腓韌帶CFL走行方向以及腓骨肌腱；術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血后上大腿氣囊止血帶。首先建立踝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)入口，其位于關(guān)節(jié)線脛前肌肌腱內(nèi)側(cè)，用20 ml注射器口，穿刺關(guān)節(jié)腔并注入生理鹽水充盈關(guān)節(jié)囊，用11號尖刀做約5 mm的皮膚切口，僅切開皮膚，踝關(guān)節(jié)背伸狀態(tài)下用小直鉗鈍性分離皮下組織至關(guān)節(jié)囊并撐開，依次置入鈍頭丘卡和4.0 mm直徑30°關(guān)節(jié)鏡，然后用20 ml注射器針頭直視下穿刺定位前外側(cè)入口，位于第3腓骨肌肌腱外側(cè)，同樣用11號尖刀做約5 mm 的切口，切開皮膚，用蚊式鉗鈍性分離皮下組織至關(guān)節(jié)囊并撐開，避免腓淺神經(jīng)分支損傷。

1.2.2 關(guān)節(jié)探查

分別通過內(nèi)、外側(cè)入路探查踝關(guān)節(jié)，判斷有無滑膜增生、骨性撞擊及關(guān)節(jié)面軟骨損傷等并發(fā)癥。前內(nèi)外側(cè)入路交替置入關(guān)節(jié)鏡及刨刀，在踝關(guān)節(jié)背伸狀態(tài)下清理增生的滑膜組織，磨鉆去除增生骨贅，屈伸活動踝關(guān)節(jié)觀察有無殘余撞擊存在。如合并軟骨損傷，清理不穩(wěn)定軟骨組織，使踝關(guān)節(jié)背屈鏡頭于前內(nèi)側(cè)入路進入外側(cè)溝，找到外踝，首先找到下脛腓聯(lián)合韌帶斜束（antero-inferior tibiofibular ligament，AITFL）在腓骨側(cè)止點，AITFL腓骨側(cè)止點下緣緊鄰的下方即ATFL的腓骨側(cè)止點上緣。由于ATFL是部分關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，因此用刨刀打開部分關(guān)節(jié)囊，暴露完整ATFL，探勾探查AT?FL腓骨止點及距骨止點，探查韌帶組織的張力及腱性結(jié)構(gòu)。

1.2.3 移植物的獲取

于患側(cè)膝關(guān)節(jié)鵝足處做一長約2 cm的切口，獲取自體股薄肌肌腱，修整肌腱，取肌腱長度80 mm，用2號ETHBONE 縫線，腱兩端編織縫合，制作成對折后直徑5～6 mm、長度約40 mm的移植物備用。

1.2.4 外側(cè)輔助入路建立及腓骨骨道制作

再次將關(guān)節(jié)鏡置于前內(nèi)側(cè)觀察入口，約在外踝尖前方1.0 cm下方0.5 cm處制作前外側(cè)輔助入路，該入路對于ATFL距骨以及腓骨骨道的鉆取非常重要，因此建議可用20 ml 注射器針頭在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下精確定位，以便把握骨道方向。首先制作腓骨遠端骨隧道：用等離子刀頭清理及定位ATFL腓骨骨隧道入口，選擇下脛腓聯(lián)合前韌帶腓骨止點下方8～10 mm 處作為腓骨骨道的中心點，從前外側(cè)輔助入路，將2.3 mm 的克氏針自腓骨標記點延腓骨干軸線呈30°角鉆入腓骨，鉆透腓骨，再用6 mm 空心鉆頭鉆取腓骨骨隧道；測深尺測量骨隧道長度，采用帶孔導針引導置入5號ETHBOND縫線作為肌腱引導線。

1.2.5 距骨骨道的制作（Socket-anchor 技術(shù)）及移植物固定

關(guān)節(jié)鏡置入前內(nèi)側(cè)入路觀察，從前外側(cè)入路用等離子刀頭清理及定位ATFL 距骨側(cè)骨隧道入口，若有ATFL 殘端存留，選擇殘端中心點，或者取距骨頸體交界外側(cè)面中點作為骨道中心點，為準確定位可分別從前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路進行觀察。距骨側(cè)Socket-anchor技術(shù)：從前外輔助入路，將2.3 mm 的克氏針自距骨標記點沿內(nèi)后踝方向鉆入約2 cm作為導針，克氏針不用鉆出距骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)；再用6 mm或者7 mm的空心鉆鉆取長度10 mm 的距骨骨道（圖1），在骨道盲端置入一枚3.0 mm 的可吸收帶線錨釘（強生公司Gryphon 可吸收錨釘），錨釘?shù)膸Ь€是可以滑動的。此時兩側(cè)骨道制作完畢，接下來將移植物固定在骨道內(nèi)。首先固定距骨側(cè)，將帶線錨釘一端穿過移植物的反折處，并在縫線總長度的中點處打結(jié)綁緊移植物；線的另一端則起引導線的作用，將移植物拉入距骨骨道（圖2），以拉入的線為軸，用關(guān)節(jié)內(nèi)推結(jié)器打結(jié)固定移植物（圖3），這一步尤為關(guān)鍵，務必將線結(jié)推入骨道內(nèi)盲端處固定移植物，為此我們會選擇骨道直徑大于移植物直徑約0.5～1 mm，以便推結(jié)器更容易進入骨道，又不會對腱骨愈合造成影響。距骨側(cè)固定后，將移植物引入腓骨骨道，在中立輕度外翻位拉緊移植物，用直徑6 mm的擠壓釘（強生公司）固定，探查移植物張力（圖4），并行抽屜試驗。本手術(shù)為鏡下直視操作，無需透視檢查。

圖1 A：術(shù)中探查ATFL結(jié)構(gòu)喪失，疤痕化（lateral malleolus，LM）；B：在ATFL距骨側(cè)殘端中點鉆入2.3 mm的克氏針，克氏針不需要鉆出距骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)（箭頭所指的是ATFL殘端上束）；C：空心鉆鉆取長度10 mm的距骨骨道

圖2 A：在骨道盲端置入一3.0 mm的可吸收帶線錨釘；B、C：將帶線錨釘一端穿過移植物的反折處，并打結(jié)綁緊移植物。線的另一端則起引導線的作用，將肌腱拉入距骨骨道（箭頭所指為牽拉移植物的方向）

圖3 A1、A2：移植物拉入骨道后用關(guān)節(jié)內(nèi)推結(jié)器打結(jié)固定，線結(jié)務必打入骨道盲端

圖4 A：最后擠壓釘固定腓骨端；B：外側(cè)入路觀察固定完成的移植物

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后2 周用石膏托固定，然后可更換足踝支具繼續(xù)佩戴4周。術(shù)后4周脫拐。術(shù)后即開始冰敷，第2天行足趾主動活動，術(shù)后2 周逐漸開始踝關(guān)節(jié)被動屈伸活動。理療項目包括水療法、功能運動和本體感覺練習，在術(shù)后6周開始。騎自行車和游泳在術(shù)后6～8周進行。術(shù)后12～24周逐漸恢復體育運動。

1.4 評價指標與方法

評估指標包括：疼痛視覺模擬評分（visual ana?logue scale，VAS）、美國足踝外科學會（American Or?thopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分和Teg?ner 運動水平評分。所有患者在術(shù)前1 周及術(shù)后第12個月進行評估，術(shù)后立即行3D-CT 檢查，了解骨道位置；術(shù)后12個月復查MRI。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究是回顧性隊列研究。連續(xù)變量表示為參數(shù)變量的均值和標準差，分類變量表示為病例的數(shù)量。采用配對樣本t檢驗比較術(shù)前和術(shù)后的差異，包括VAS評分、AOFAS 評分和Tegner 運動水平評分。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

所有20 例患者至少隨訪1年，平均隨訪時間21.3± 5.28月（12～30月）。所有患者術(shù)中探查韌帶腱性結(jié)構(gòu)喪失，7 例患者伴有外踝撕脫骨折，取出撕脫骨塊。術(shù)后3D-CT 檢查顯示骨道位置滿意（圖5）；術(shù)后12 個月復查MRI 結(jié)果顯示韌帶信號正常，張力良好（圖6）。20例患者VAS評分從術(shù)前的2.9 ± 0.55分下降到術(shù)后0.4 ± 0.5 分，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；AOFAS得分從術(shù)前的73.55 ± 7.52 分提升到術(shù)后的96.45 ±4.96 分，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；Tegner 運動水平評分也從術(shù)前的2.6 ± 0.82 分提升到術(shù)后的6.35 ±0.67分，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。1例患者關(guān)節(jié)輕度僵硬，無韌帶再斷裂、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥?；謴瓦\動的平均時間為23.5 ± 5.1周。

3 討論

圖5 術(shù)后3D-CT（箭頭所指為骨道出口位置）

圖6 術(shù)后MRI（箭頭所指為距骨骨道內(nèi)移植物情況）

本研究探討了一項在全關(guān)節(jié)鏡下采用自體股薄肌肌腱重建ATFL的過程中，距骨側(cè)骨道制作及移植物固定的新技術(shù)，該技術(shù)顯示了良好的短期臨床療效。長期的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)會繼發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)其他組織損傷，Lee等[30]進行的研究顯示，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)會100%形成前踝滑膜炎；30%的患者距骨表面會出現(xiàn)軟骨損傷，其中7%形成剝脫性骨軟骨炎；14%出現(xiàn)前外側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊；14%出現(xiàn)脛骨前方骨贅和11%出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。Ferkel 等[31]發(fā)現(xiàn)該類患者關(guān)節(jié)內(nèi)損傷高達95%，Hinter?mann等[32]的研究顯示慢性外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者66%會出現(xiàn)軟骨損傷。在本研究的20例患者中，關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)95%的患者有前踝撞擊征，50%的患者伴有前踝骨性增生，35%的患者伴有外踝撕脫骨折，55%的患者有Berndt和Harty分型1～3級的軟骨損傷。因此，我們在重建ATFL的同時可以合并處理關(guān)節(jié)內(nèi)繼發(fā)的病變。Brostr?m 和Gould 手術(shù)一直以來都是治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的主要手術(shù)方式。然而，當韌帶出現(xiàn)脂肪化或疤痕化，韌帶修補后再損傷，或者對于過度肥胖的患者以及高水平運動員，單純的修補并將不能滿足需求，通常會選擇自體或異體肌腱移植重建[10-13，27]。而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相對于開放手術(shù)具有創(chuàng)傷更小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、切口更加美觀的優(yōu)勢。Drakos 在20 具踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的尸體標本的生物力學研究中發(fā)現(xiàn)，切開修復和關(guān)節(jié)鏡下修復的生物力學結(jié)果無明顯差異[28]；Jorge在15 個匹配的尸體踝關(guān)節(jié)研究中報告了類似的結(jié)果[29]。

目前，越來越多的學者描述了關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶重建技術(shù)[20-21，24-27，33-38]。Priano 等在1994年發(fā)表了第一個可用的病例系列研究，10 名患者接受了關(guān)節(jié)鏡下ATFL 重建[35]，他認為這項技術(shù)需要很長的學習曲線。Lui 在2007年描述了一種關(guān)節(jié)鏡下解剖重建ATFL 和CFL的技術(shù)[33]。但他們的技術(shù)復雜，并沒有得到廣泛的應用。近些年來，Takao[38]和Guillo[20-21，27]發(fā)表了多篇關(guān)節(jié)鏡下ATFL和CFL重建技術(shù)的文章，他們改良了手術(shù)入路及關(guān)節(jié)鏡下操作技術(shù)，創(chuàng)建了外側(cè)輔助入路及跗骨竇入路，使得全關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶重建技術(shù)得以突破。我國桂鑒超教授還描述了關(guān)節(jié)鏡下保殘重建外側(cè)副韌帶的技術(shù)，具有相當不錯的療效[37]。

但是，所有以上這些技術(shù)在制作距骨側(cè)骨道、固定韌帶時主要采用兩種方法。運用最多的一種仍是骨隧道擠壓螺釘固定方式，這種固定方式非常牢靠，因此絕大部分學者采用這種骨道制作及固定方式。但是有研究顯示，這種方法存在損傷踝內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管束、螺釘突出以及距骨頸骨折等嚴重并發(fā)癥的風險[13，39]，尤其在關(guān)節(jié)鏡下操作過程中，一旦入路選擇偏差，這種風險勢必更大。第二種是錨釘固定方式，Li的研究顯示，錨釘固定與穿骨道固定在重建外側(cè)副韌帶中有相同的生物力學特性[40]，并且錨釘固定在技術(shù)上可以規(guī)避上述的螺釘固定并發(fā)癥風險。但是錨釘固定的劣勢就是點固定，不利于最終的腱骨愈合，該固定方式目前也缺乏長期的臨床隨訪研究。鑒于此，我們結(jié)合骨道內(nèi)腱骨愈合優(yōu)勢和錨釘固定的優(yōu)點，采用了Socket-anchor 技術(shù)來固定重建韌帶的距骨側(cè)，這樣既能保證肌腱充分的腱骨愈合面積，又避免踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管束損傷和擠壓釘脫出這類并發(fā)癥的發(fā)生。該技術(shù)的特點是用2.3 mm 克氏針作為導針，不鉆透內(nèi)側(cè)距骨皮質(zhì)，再用6 mm或者7 mm的空心鉆鉆取10 mm深的骨道，然后在骨道的盲端置入一枚可吸收帶線錨釘[強生公司Gry?phon（3.0*11 mm）可吸收錨釘]，最后將移植物拉入骨道內(nèi)，通過錨釘上的縫線打結(jié)固定移植物。我們采用的盲道錨釘技術(shù)，增加了制作距骨骨道的靈活性，因為不必擔心內(nèi)踝神經(jīng)血管束損傷的風險。這樣，本項技術(shù)綜合了之前學者所描述的兩種移植物固定方式的優(yōu)點，同時減少了并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者術(shù)后VAS、AOFAS和Tegner評分明顯改善，這與國內(nèi)外`學者相關(guān)研究結(jié)果一致[21，23-27，29]。本研究的20例患者1年后均可恢復到以前的活動水平，術(shù)后1年的MRI 也可看到距骨骨道和骨道內(nèi)移植物匹配良好，重建的ATFL灰度和張力良好。其中1例患者關(guān)節(jié)輕度僵硬，1例患者出現(xiàn)前內(nèi)踝疼痛，無韌帶再斷裂、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。1 例關(guān)節(jié)僵硬女性患者，背屈較健側(cè)差5°，考慮為術(shù)后康復不足所致。另一例出現(xiàn)前內(nèi)側(cè)疼痛的患者，其術(shù)中可見前踝大量骨贅及滑膜增生，術(shù)中磨除前踝骨贅及清理病理性滑膜，但術(shù)后復查MRI 仍可見前踝疤痕組織增生，炎性反應較重。

本研究存在一定局限性。第一，本研究沒有包括客觀的測量指標，VAS、AOFAS、Tegner評分都是主觀評分系統(tǒng)，目前仍缺乏針對踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的被廣泛認同的客觀評價方法指標；第二，本研究缺乏長期的隨訪結(jié)果，骨隧道建立后，術(shù)后長期是否會出現(xiàn)隧道擴大甚至關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，需要進一步的長期隨訪；第三，本項技術(shù)存在著一定的局限性。首先，由于移植物對折處固定在距骨骨道，而非腓骨側(cè)骨道，因此本技術(shù)更適用于ATFL的單獨重建，如果需同時重建ATFL和CFL，則需改良移植物編制方式。其次，本技術(shù)限制了移植物腓骨側(cè)固定方式，通常情況下我們在固定腓骨側(cè)時可以選擇用擠壓螺釘或懸吊鋼板固定方式，但本項技術(shù)僅適用于擠壓螺釘固定腓骨側(cè)。

4 結(jié)論

本研究探討了一項新的ATFL 重建中距骨側(cè)骨道制作及移植物固定技術(shù)——改良Socket 技術(shù)，它是錨釘和骨道的一種結(jié)合。這種方法既保留了距骨側(cè)腱骨愈合的特性，又盡可能地降低了并發(fā)癥的發(fā)生風險。盡管隨訪時間有限，但是改良Socket 技術(shù)的運用取得了良好的臨床療效。