康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合中藥辯證治療對腦卒中后認(rèn)知功能障礙的影響

趙先偉

（山東省濟(jì)南市萊蕪區(qū)苗山中心衛(wèi)生院內(nèi)科，山東 濟(jì)南271111）

腦卒中不僅表現(xiàn)半身不遂、失語、感覺障礙，有的存在認(rèn)知功能障礙，有報道1/3 的患者會發(fā)生癡呆[1-3]。及早發(fā)現(xiàn)并治療腦卒中后認(rèn)知障礙對血管性癡呆的預(yù)防也有積極的作用[4]。2008 年至2019 年我們采用康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合中藥辯證治療腦卒中后伴認(rèn)知功能障礙住院患者，探討康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合中藥辯證治療對腦卒中后認(rèn)知功能障礙的療效及對日常生活活動（activities of daily living，ADL）能力和神經(jīng)功能缺損的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合腦血管會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，發(fā)病年齡＜78 歲，經(jīng)過CT 或MRI 確診，病程在3 個月以內(nèi)的腦卒中患者；且患者或家屬簽署知情同意書。（2）患者首次發(fā)病時，存在注意、記憶思維以及言語等功能障礙。（3）應(yīng)用MMSE[4]（Mini-Mental state examination）進(jìn)行評分確定患者有認(rèn)知功能障礙。（4）HIS（Hachinski ischemic scale，HIS）評分≥7 分[1]。（5）患者意識清楚，病情穩(wěn)定后神經(jīng)癥狀不再發(fā)展，配合完成治療與測評。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腎功能衰竭或其它疾病的急性期；中學(xué)文化程度及以上者＞23 分，小學(xué)文化者＞20 分，文盲者＞17 分；腦卒中前患者有精神病史、意識障礙者，智能障礙、失語、或其它病史者。

利用數(shù)字表法將符合上述標(biāo)準(zhǔn)150 例患者分為康復(fù)組、中藥組和聯(lián)合組3 組，每組50 例。3 組患者的年齡、性別、病程、文化程度及腦卒中類型等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。見表1

1.2 治療方法3 組患者都給予常規(guī)藥物治療，包括神經(jīng)保護(hù)劑、改善微循環(huán)、做好并發(fā)癥的對癥處理及原發(fā)病的治療等?？祻?fù)組加用康復(fù)訓(xùn)練，中藥組給予益氣活血湯治療。聯(lián)合組則采用康復(fù)訓(xùn)練和中藥進(jìn)行綜合治療。

1.2.1 康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括兩方面（1）運動功能訓(xùn)練主要采用Bobath 技術(shù)方法訓(xùn)練[6-7]及ADL 能力訓(xùn)練。（2）認(rèn)知功能訓(xùn)練主要依據(jù)文獻(xiàn)的方法[1-3]進(jìn)行訓(xùn)練。主要有定向力的訓(xùn)練、推理訓(xùn)練、分類訓(xùn)練、語言訓(xùn)練及計算能力、具體數(shù)字等綜合分析的訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練的時間是腦梗死后5～7d，腦出血后10～14d，患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，生命體征穩(wěn)定的前提下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練的時間越早，效果越好[6]。每日2 次，每次30～45min，1 周訓(xùn)練6d, 連續(xù)訓(xùn)練4 周。

表1 3 組患者一般資料表

1.2.2 中藥治療內(nèi)容。中藥以益氣活血湯主方，此方以補陽還五湯為基礎(chǔ)方加減。益氣活血湯的組成及用量：黃芪60～100g、當(dāng)歸15g、赤芍10g、川芎15g、水蛭6～9g、葛根15g、元胡10g、桃仁12g、紅花10g 等。依據(jù)腦卒中癥狀和體征及認(rèn)知障礙伴有癥狀不同，分為腎精不足型、肝腎陰虛型、痰濁阻竅型、心脾兩虛型、脾腎虧虛型等五種類型。在益氣活血湯的基礎(chǔ)上根據(jù)認(rèn)知障礙的不同類型進(jìn)行相應(yīng)的中藥辯證加減。

中藥的煎服方法：上述藥物每次加水1000mL 濃煎200mI，濃煎兩次后混合，1 劑/d，早晚各200mL。

1.3 評定方法 采用MMSE、BI、NDS 進(jìn)行評分。MMSE（滿分30 分）評定認(rèn)知功能，主要包括定向能力、注意能力、記憶能力、計算能力和語言能力；ADL 能力測定采用Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）；神經(jīng)功能缺損采用神經(jīng)功能缺損程度量表（neurological function deficit score，NDS）評分。3 組患者治療前24h 進(jìn)行MMSE、BI 及NDS 3 項評分，治療4 周后再次對上述3項評分。

2 結(jié)果

3 組患者均完成4 周的治療，治療前MMSE、NDS、BI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療4 周后，3 組患者M(jìn)MSE、NDS、BI 評分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？祻?fù)組與中藥組同時間點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組與同時間點康復(fù)組、中藥組比較，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2

3 討論

本病在“癡呆”“健忘”“遺忘”“呆病”歷代中醫(yī)文獻(xiàn)散見記載，而并無腦卒中后認(rèn)知功能障礙這一疾病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱之“腦為髓?！?明代醫(yī)家李時珍明確指出了精神活動與腦有關(guān)，謂之“腦為元神之府”。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病在腦，髓海不足，失充失養(yǎng)；或血瘀痰火、氣郁痰凝，導(dǎo)致清竅被蒙、清空被擾；還可能與心、肝、脾、腎4 臟功能失調(diào)有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后腦損害或局部腦血流量降低影響了認(rèn)知的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，逐漸出現(xiàn)認(rèn)知障礙的一系列癥狀[1-3]。

表2 3 組患者治療前后MMSE、BI、NDS 評分比較（分，±s）

表2 3 組患者治療前后MMSE、BI、NDS 評分比較（分，±s）

注：與組內(nèi)治療前比較aP＜0.05；與同時間點康復(fù)組治療后比較，bP＞0.05；與同時間點康復(fù)組、中藥組比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) MMSE 評分 BI 評分 NDS 評分康復(fù)組治療前 50 19.16.±6.12 33.42±11.30 28.23±6.80治療后 50 22.35.±4.32a 53.20±16.40a 16.20±8.30a中藥組治療前 50 18.90.±6.05 34.15±11.19 28.17±6.64治療后 50 22.18.±4.28ab 48.25±15.90ab 18.20±7.39ab聯(lián)合組治療前 50 18.57.±5.95 33.95±11.80 28.66±7.10治療后 50 25.21±4.75ac 73.66±20.50ac 11.28±7.28ac

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的MMSE、BI 和NDS 評分，聯(lián)合組與其它2 組治療后相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其機制可能是（1）康復(fù)訓(xùn)練早期干預(yù)不僅可明顯改善患者的肢體功能，降低致殘率，提高日常生活能力，減少PSD 發(fā)生[1，6-7]；同時康復(fù)訓(xùn)練對PSD亦有良好的治療效果，即使發(fā)生PSD 后病情也相對較輕[4，8]。認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重PSD 患者，也影響PSD 患者的肢體功能康復(fù)，以及生活質(zhì)量的提高，這是由于腦卒中認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與PSD 嚴(yán)重程度成正相關(guān)[1-3]。（2）認(rèn)知功能訓(xùn)練能夠增加患者記憶能力，激發(fā)思維活力，有利于改善腦微循環(huán)；反復(fù)的認(rèn)知功能訓(xùn)練，還有利于提高殘存神經(jīng)細(xì)胞興奮性，促使受損區(qū)產(chǎn)生功能重塑，形成新的信息、處理、加工、分析判斷神經(jīng)環(huán)路，最終促進(jìn)認(rèn)知功能改善。（3）益氣活血湯是以治療中風(fēng)后遺癥的經(jīng)典之方補陽還五湯為基礎(chǔ)方，方中黃芪補氣即有帥血運動之力，又有助其它活血化瘀之功。當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、水蛭、葛根、元胡等養(yǎng)血活血，祛瘀通絡(luò)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明[9]此方具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、增加腦血流量、對抗和改善腦缺氧，促進(jìn)血腫的吸收，降低血壓和血粘度，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，預(yù)防腦卒中的再次發(fā)生。

本研究還表明：中藥組治療后的MMSE、BI、NDS 評分與康復(fù)組同時間點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p＞0.05），聯(lián)合組治療后的評分與其它2 組同時間點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這說明康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合中藥進(jìn)行綜合治療可以相互促進(jìn)，取長補短，這是因為一方面兩者在適應(yīng)證上有相同之處，另一方面還在于兩者對腦卒中的認(rèn)識和治療方法上有極強的互補性[10]，康復(fù)訓(xùn)練和中藥的結(jié)合突出了動靜相結(jié)合治療的特點，兩者起了正相性效應(yīng)。

本研究結(jié)果表明，在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加以中藥治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙，可進(jìn)一步改善患者認(rèn)知能力，提高ADL 能力，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。