病歷在人身保險理賠的作用

鄧曉軍 梅堂

平安人壽保險股份有限公司惠州中心支公司

前言：病歷是以文字形式記錄患者疾病的癥狀、體征和醫(yī)師的判斷、診療的醫(yī)療文書，無論是在醫(yī)療事故糾紛還是在醫(yī)療過程中都有十分重大的意義。當然，病歷在人身保險理賠當中也有著不可小覷的地位，病歷可以作為保險理賠的主要依據(jù)來維護被保者的合法權益，但是就目前的調查來看，很多醫(yī)務人員對病歷的重視程度并不高，這一點需要及時改進。

一、病歷在人身保險理賠的作用

（一）病歷在人身保險理賠的作用

病歷在針對意外傷害保險，長期性綜合責任險以及健康保險等引起的理賠案中，都占據(jù)著非常重要的證據(jù)地位，對整個案件審理的過程起著重要的影響作用。因此，一份準確的、可參照的病歷記錄，對于保險公司的理賠給付工作的及時以及有效，起著非常重要的影響作用，特別是在被保險人在突發(fā)事故中意外身故的事件當中，到底是由外界因素導致被保險人死亡，還是由于自身疾病的原因引起的死亡。因為醫(yī)學具有救治過程以及處理過程，不能夠再呈現(xiàn)的特性，因此，原始病歷的記錄對于判決依據(jù)往往起著非常重要的作用[1]。

（二）病歷在人身保險理賠中起到重要作用的案例

A的保險金額為500元，在進行保險一年之后，A由于過度酗酒在家中暈倒，頭撞擊地面，送到醫(yī)院后搶救無效身亡。但是由于A生前購買了人身保險，且A仍在受保期限之內(nèi)也因疾病死亡，因此根據(jù)保險合同規(guī)定保險公司應該向A的家屬支付10倍及以上的保險金。因此，被保險人到底是由于自身疾病所導致的死亡，還是由于外界因素導致的意外事故，對于保險責任的劃分，起著重要的判斷依據(jù)，也是本次案件的重點環(huán)節(jié)。在受益人向保險公司提出索賠申請之后，保險公司進行了多次全面仔細的調查,據(jù)搶救醫(yī)院的病歷記載病人入院后急查CT,顯示硬膜外血腫、鞍上池、側裂池消失,并在全麻下行左顳頂開顱硬膜外血腫清除,蛛網(wǎng)膜下腔沖洗術,術后病人突發(fā)室顫,經(jīng)搶救無效死亡,死亡原因為"小腦幕切跡疝(雙側)繼發(fā)腦干損傷,呼吸循環(huán)衰竭"。最后確定應屬保險責任范圍內(nèi),給予足額給付[2]。

二、常遇到的問題——門診病歷失真

因此，醫(yī)院的原始病歷記錄就成了保險公司開展理賠給付工作時，最為重要的參照依據(jù)，因此，當病例由于醫(yī)護人員的書寫問題，或者是其他原因導致無法清楚的觀看，就會為之后的理賠工作造成非常多的麻煩。部分醫(yī)生由于各種原因，往往會向保險公司提供無法查證真實性的門診病歷，為保險公司合理的理賠工作帶來了一定的阻礙,也會給住院人帶來很多不必要的麻煩，嚴重者甚至會影響醫(yī)院形象，降低醫(yī)院口碑。門診病歷經(jīng)常遇到的問題主要表現(xiàn)在以下幾點。

（一）日期不符

門診病歷與住院日期不一致,按住院病歷記載的住院觀察期內(nèi),而按門診病歷記載的住院日期就在保險責任范圍內(nèi),由于受人力等方面的限制,使國家蒙受了一定損失。但是，目前仍有很多醫(yī)院對門診病歷的重視程度不高，開病歷人員疏忽大意，就容易將病人的住院日期書寫錯誤，從而造成病人門診病歷與住院日期不一致的情況，而病人家屬對于病歷的重視程度也不夠，對病歷沒有進行及時的檢查，這個疏漏就無法得到改正，影響住院人獲得合理理賠[3]。

（二）內(nèi)容不符

如有一被保險人因乳腺癌術后化療住院治療,而門診病歷卻是"急性闌尾炎"住院手術治療,因為在保險公司的承保規(guī)則中明確規(guī)定"癌癥"是拒絕承保的疾病,即使因如不實告知而承保后也沒有給付責任,因此一經(jīng)核實后該案即以拒賠結案，住院人無法得到應該得到的理賠金，醫(yī)院應該負起全部的責任。這種行為會嚴重侵害到住院人的權利，為受害人帶來不可估量的影響，因此這種行為一定要杜絕。

（三）涂改病歷

涂改病歷這一行為在近幾年內(nèi)頻發(fā)，有很多家屬由于對病歷的重要性了解不全面對病歷隨意涂改，也有部分保險公司不想按照合同支付保險金而將患者的病歷進行修改，如將2年涂改為20天等，這種行為應該付法律責任，且應該得到嚴厲制止[4]。

（四）偽造病歷

近幾年來隨著科學技術的發(fā)展,復印機的廣泛使用,為利用復印件進行人為違造證據(jù)等提供了方便條件。例如，優(yōu)異因先天性心臟病祝愿手術治療的住院病歷，保險人的年齡為4歲，其原始的住院病歷為8個月，但是在復印的過程中將病歷打印為3個月，該兒童的合法權益被侵害。

（五）虛假病歷

在調查中發(fā)現(xiàn)，有很多醫(yī)生由于責任心不強，職業(yè)素養(yǎng)不高等等因素，在患者的病歷在填寫一些并不存在的病情，患者的心情不僅會受到影響，更會為患者帶來很多財務損失。在進行保險理賠時，保險公司就可以以病歷不符合實際情況拒絕理賠，為患者帶來不必要的麻煩。

三、結束語

本篇病歷在人身保險理賠的作用到這里就已經(jīng)基本結束了。本文詳細了闡述了病歷在人身保險理賠當中的作用以及門診病歷經(jīng)常會遇到的問題，希望這些問題能夠妥善解決，并且該文章能夠為醫(yī)院提高對病歷的重視程度奠定基礎，同樣希望本篇文章能夠對有需要的人提供幫助。本篇文章就到這里，謝謝大家。