基于循證理論的全面性護理對足踝骨折患者足踝腫脹情況及并發(fā)癥的影響

楊 帆

(北京積水潭醫(yī)院，北京 100032)

作為人體的重要負重關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)非常容易發(fā)生骨折，研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計在全身骨折中，足踝骨折發(fā)生率達3.9%以上[1-3]，主要誘發(fā)因素為間接性暴力所致踝部扭傷。臨床踝關(guān)節(jié)骨折的主要表現(xiàn)為行走障礙、皮下明顯瘀斑、足踝部腫脹以及踝部疼痛感等，若骨折發(fā)展為移位性骨折則需要住院接受手術(shù)治療[4-5]。目前骨科的住院常規(guī)性干預(yù)措施無法滿足患者需求，而基于循證護理理念的全面性護理則能夠給予患者更好的護理服務(wù)，全面護理能夠以全面的護理程序為基礎(chǔ)框架，以患者為護理中心，將循證護理理念貫徹其中，雖然該模式在我國臨床應(yīng)用較晚，但已經(jīng)得到了醫(yī)患的認可，明顯提高了護理水平。本研究針對本院收治的161例足踝骨折患者給予基于循證理論的全面護理干預(yù)，探討該模式在骨科護理中的應(yīng)用效果，為臨床護理工作提供更為科學(xué)規(guī)范的護理措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月—2020年1月期間本院收治的322例足踝骨折患者為分析對象，入組標(biāo)準(zhǔn)：①均符合足部踝關(guān)節(jié)骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均為閉合骨折、新鮮骨折以及單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折；③年齡17～76歲；④骨折后在24 h內(nèi)及時入院就診；⑤均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；⑥入組者生命體征指標(biāo)正常，意識清晰無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重性開放骨折損傷；②合并其他部位嚴(yán)重骨折；③合并如胸腹部或者顱腦損傷；④病情極為嚴(yán)重需要轉(zhuǎn)急診手術(shù)治療；⑤重度精神疾病。入組患者對本次研究的目的、方法以及意義均有明確了解并簽署相關(guān)知情同意書，本次研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。隨機分為干預(yù)組161例和對照組161例。干預(yù)組男96例，女65例；年齡23～68(45.3±9.7)歲；主要致傷因素：交通事故傷43例，腳踝扭傷62例，積累性勞損56例；主要骨折分類：旋后/外旋型80例，旋后/內(nèi)收型32例，旋前/外展型21例，旋前/外旋型28例。對照組男103例，女58例；年齡28～72(42.9±10.2)歲；主要致傷因素：交通事故傷37例，腳踝扭傷72例，積累性勞損52例；主要骨折分類：旋后/外旋型82例，旋后/內(nèi)收型31例，旋前/外展型22例，旋前/外旋型26例。2組性別、年齡、骨折類型、骨折致傷因素等基礎(chǔ)資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2護理方法

1.2.1對照組 對患者予以住院常規(guī)性干預(yù)，主要護理內(nèi)容為：密切監(jiān)測患者的生命體征指標(biāo)變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，觀察患者的患側(cè)肢體血液循環(huán)狀態(tài)，對患者足部的腫脹情況予以相應(yīng)護理，適當(dāng)抬高患者體位，遵照醫(yī)囑進行相應(yīng)各項干預(yù)措施，同時給予患者生活、疼痛、飲食以及心理護理干預(yù)，此外注意予以患者并發(fā)癥以及足部壓力損傷性護理等。

1.2.2干預(yù)組 基于循證理論對患者進行全面性護理干預(yù)，在科室內(nèi)組建循證理論為基礎(chǔ)的全面護理小組，全面負責(zé)患者在住院期間的護理工作，小組主要成員包括護士長、責(zé)任護士共8名人員，其中大專2名，本科6名，護士3名，護師3名，主管護師2名，組員的工作年限均超過5年。在干預(yù)前對所有組員予以循證理論培訓(xùn)以及進行相關(guān)專題講座，主要內(nèi)容包括循證理論的概念、發(fā)展進程、步驟以及循證實例等，通過學(xué)習(xí)掌握訓(xùn)練理論知識，并能夠運用于全面護理中。同時以足踝骨折護理為研究方向，專注于“骨折”“踝關(guān)節(jié)”等檢索詞，在相關(guān)資料庫中進行檢索，研究相關(guān)文獻資料，選出符合本次研究內(nèi)容的護理依據(jù)，全面護理的重點內(nèi)容如下：①觀察患者情況。護理人員定期檢查患者的患側(cè)肢體的末梢血運情況，了解患者的感知情況，防止肢體出現(xiàn)腫脹，避免因外固定影響患者血運，發(fā)生足踝骨折后患者易出現(xiàn)脛距關(guān)節(jié)的半脫位或者脫位，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，因此護理中要采用石膏托予以固定，減輕患者的疼痛，同時還可以有效減少脫位，避免因發(fā)生脫位造成骨折端對皮膚的損傷，減少壞死或者皮膚破潰的發(fā)生。②術(shù)前腫脹護理。踝關(guān)節(jié)骨折患者容易出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)腫脹，手術(shù)治療也需要在腫脹減輕達標(biāo)后方能進行，為了緩解腫脹，避免出現(xiàn)張力性水泡，護理中可以給予患者25%甘露醇靜脈滴注治療，從而減少組織內(nèi)壓，達到消腫的目的。在傷后的24 h內(nèi)，也要注意對患者踝部進行冷敷處理，48 h后則需要采取硫酸鎂濕性熱敷，當(dāng)出現(xiàn)較大的水泡，則應(yīng)該對水泡部位進行消毒并使用一次性針將水泡刺破引流，再采用紅外線烤燈對該部位進行照射促進干燥。③體位干預(yù)。將患者的患側(cè)肢體抬高，高度要超過心臟水平位置20 cm，從而加強靜脈回流，達到緩解腫脹的目的，此外注意輔助患者保持患側(cè)肢體的外展中立位。④早期予以功能性鍛煉干預(yù)。指導(dǎo)患者進行足趾背的伸背屈動作，加快促進功能的恢復(fù)。⑤傷口感染的預(yù)防性護理。術(shù)后易發(fā)生滲血，要及時更換干燥的敷料，防止傷口感染，對患者采取預(yù)防性措施，例如給予抗生素干預(yù)等。⑥疼痛干預(yù)措施。在術(shù)后48 h內(nèi)給予患者靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛干預(yù)。⑦預(yù)防并發(fā)癥。護理人員輔助患者抬高患側(cè)肢體，注意在早期積極鍛煉股四頭肌的收縮功能，并進行趾踝關(guān)節(jié)伸屈運動，按照醫(yī)囑要求對患者使用預(yù)防性抗凝藥物治療，注意飲食清淡，保證患者大便通暢，減少因用力排便而致腹壓升高影響下肢靜脈的正?；亓?。⑧心理干預(yù)。確?；颊咝那槭鏁?，了解患者所需，能夠滿足患者的正常合理需求，幫助患者緩解心理壓力，減少焦慮、抑郁發(fā)生，提升患者治療康復(fù)信心。

1.3評價指標(biāo) ①選用國際通用改良踝關(guān)節(jié)“8”字評估法對踝關(guān)節(jié)的周徑進行評估[7]，進而分析患者足踝的腫脹情況，通過測量患者的健側(cè)與患側(cè)，計算出足踝部的腫脹周徑比，公式為：(患側(cè)關(guān)節(jié)周徑-健側(cè)關(guān)節(jié)周徑)/健側(cè)關(guān)節(jié)周徑，并于干預(yù)前后進行測量；②觀察比較2組患者的疼痛程度，具體可選用常規(guī)視覺模擬評估法(VAS)進行評估[8]；③記錄患者的術(shù)前消腫時間情況，并比較2組患者的住院時間；④觀察比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況，主要并發(fā)癥包括背伸功能障礙、張力性水泡、下肢靜脈血栓、傷口感染以及便秘。

2 結(jié) 果

2.12組患者的疼痛程度情況比較 干預(yù)前，2組患者的疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組患者的疼痛VAS評分均降低，且干預(yù)組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組足踝骨折患者的疼痛VAS評分比較分)

2.22組患者的足踝部腫脹情況比較 干預(yù)前，2組患者的足踝部腫脹周徑比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組患者的足踝部腫脹周徑比均減小，且干預(yù)組明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組足踝骨折患者的足踝部腫脹周徑比比較

2.32組患者術(shù)前消腫時間與術(shù)后住院時間比較干預(yù)組患者的術(shù)前消腫時間與住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組足踝骨折患者術(shù)前消腫時間與術(shù)后住院時間比較

2.42組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況 干預(yù)組患者的背伸功能障礙與張力性水泡發(fā)生率明顯低于對照組(P均<0.05)；2組患者的下肢靜脈血栓、傷口感染以及便秘發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 2組足踝骨折患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例(%)

3 討 論

有研究發(fā)現(xiàn)，足踝骨折后最為常見的表現(xiàn)為足踝部腫脹，而這與患者就診時間較晚、未及時給予手術(shù)治療等有關(guān)，同時足踝腫脹也會對手術(shù)產(chǎn)生不良影響。一般對于足踝骨折多采取切開復(fù)位固定法治療，但是手術(shù)最佳時間應(yīng)為6 h內(nèi)，錯過最佳手術(shù)時間會對手術(shù)效果產(chǎn)生一定的影響，也不利于手術(shù)后傷口的愈合，同時也會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[9-10]。足踝骨折患者如有足踝腫脹，要等待患者足踝部腫脹消退后再行手術(shù)。因為足踝腫脹會對肢體遠端的血供產(chǎn)生不利影響，干擾機體營養(yǎng)的供給，從而增加皮膚壞死、下肢深靜脈血栓的發(fā)生，也會延緩骨折愈合的進程，嚴(yán)重時可能會引發(fā)骨筋膜室綜合征，增加截肢癱瘓的風(fēng)險[11-12]。再者，足踝腫脹也會增加患者的疼痛感，強化了患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低了患者的舒適度，給患者心理帶來較大的不良影響，出現(xiàn)焦慮，甚至抑郁情緒等。因此為了縮短患者的住院時間，在術(shù)前快速緩解患者的足踝部腫脹，臨床需要采取更加合理科學(xué)的護理方法進行干預(yù)。筆者選取以循證理論為基礎(chǔ)的全面性護理，將護理重點集中于如何緩解患者的足踝腫脹，依據(jù)循證理論，在臨床采取24 h內(nèi)冷敷與48 h硫酸鎂濕性熱敷干預(yù)，同時可給予患者25%甘露醇靜脈滴注等，獲得了較好的效果。

筆者針對足踝骨折患者的疼痛也采取了有效措施。疼痛程度會影響患者的舒適度，同時這種主觀感受也會影響患者的睡眠，降低患者的生活質(zhì)量，加重患者焦慮或者抑郁情緒，可見緩解患者的疼痛也是足踝骨折患者護理中的重點內(nèi)容。相關(guān)研究提示，患者的足踝部疼痛感與足踝腫脹情況有極大關(guān)系，足踝腫脹會影響肢體淋巴循環(huán)，干擾血供，降低血流量，阻滯微循環(huán)，加劇炎性反應(yīng)，增加組胺、乙酰膽堿等生物活性物的大量釋放，對機體感受器產(chǎn)生痛覺刺激，再者術(shù)后因傷口的拉扯可能會增加患者的疼痛，因此護理中還需要酌情使用鎮(zhèn)痛泵予以藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)。本研究說明在循證支持下的全面護理可有效減輕患者的疼痛，干預(yù)組VAS評分明顯低于對照組，效果顯著，同時干預(yù)組患者的足踝部腫脹周徑比明顯小于對照組，可見全面護理的干預(yù)效果十分明顯。

在足踝骨折中，背伸功能障礙、下肢靜脈血栓、張力性水泡以及傷口感染是其常見的并發(fā)癥，患者足踝部的腫脹會增加張力性水泡的發(fā)生，阻滯靜脈回流，影響血液循環(huán)，導(dǎo)致局部靜脈組織的瘀阻，進而增加了血管的通透性，最終導(dǎo)致表皮水泡的形成，一旦出現(xiàn)張力性水泡，必須要給予及時處理，否則水泡破裂極易誘發(fā)感染。在既往的研究中，采取25%甘露醇靜脈滴注干預(yù)，能夠有效降低組織內(nèi)壓，從源頭阻止水泡形成，若已經(jīng)出現(xiàn)水泡，則可以在護理中使用一次性注射器將水泡刺破并進行引流處理，同時使用紅外線烤燈照射破損部位增加干燥性，促進創(chuàng)面的快速愈合[13-14]。背伸功能障礙也是足踝骨折最為常見的并發(fā)癥，護理中要進行早期功能性鍛煉，增加足趾背伸鍛煉、趾踝關(guān)節(jié)的伸屈以及股四頭肌的收縮活動等，加快患者功能的恢復(fù)，同時也能有效減少下肢靜脈血栓的發(fā)生，這也是全面護理干預(yù)的重點。本文結(jié)果顯示，護理干預(yù)后干預(yù)組患者的住院時間、術(shù)前消腫時間明顯短于對照組。

綜上所述，足踝骨折后采取循證理論為基礎(chǔ)的全面護理，能夠從生理、心理等方面給予患者積極的干預(yù)支持，也體現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)理念，今后還要不斷提升循證理論的學(xué)習(xí)，將其融于實際應(yīng)用中，從而確保護理工作的順利進行，提高護理質(zhì)量。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。