安宮牛黃丸治療熱射病的療效觀察

石玉娜，李 陽，張冰怡

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000)

熱射病又稱重癥中暑，是一種因暴露于高熱高濕環(huán)境中，機體在熱損傷因素作用下，出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)功能障礙的疾病，該癥發(fā)病急驟，病程進展迅速，若未及時治療，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、多臟器功能損害等，嚴重者可引起死亡。目前西醫(yī)尚缺乏特異性治療手段，多予以對癥綜合治療，但仍有部分患者達不到理想的治療效果，影響預后轉(zhuǎn)歸。中醫(yī)認為，熱射病多為暑厥證，因暑熱之邪入侵上焦心包，可阻塞心竅，使心陽不能外達而致病，因此臨床治療應(yīng)以祛暑氣、開竅醒神為治療原則[1]。安宮牛黃丸是中醫(yī)急救用藥，可清熱解毒、鎮(zhèn)驚開竅，廣泛應(yīng)用于高熱驚厥、神昏等癥。高熱、昏迷是影響熱射病預后的主要因素，持續(xù)高熱和昏迷會進一步加重病情，影響預后轉(zhuǎn)歸，而全身性炎癥反應(yīng)綜合征是熱射病誘發(fā)多器官功能障礙的主要發(fā)病機制之一[2]。對此，本研究觀察了熱射病患者輔以安宮牛黃丸治療后患者體溫、炎癥因子、APACHEⅡ評分的變化，為快速、有效治療熱射病提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①西醫(yī)診斷符合《中國熱射病診斷與治療專家共識》[3]中的診斷標準，均在高溫高濕環(huán)境下工作≥3 h或高強度運動，入院時腋下體溫>40 ℃，心率>92次/min，呼吸30～46次/min，臨床表現(xiàn)為昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)，≥2個器官功能損傷表現(xiàn)，嚴重凝血功能障礙或彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]中暑厥證的診斷標準，癥見高熱，皮膚灼熱，神昏譫語，痙攣，呼吸急促，面色蒼白或潮紅，舌紅，苔燥無津，脈細促；③年齡16～80歲；④發(fā)病至就診時間30～150 min；⑤入院時APACHEⅡ評分23～28分；⑥格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～14分；⑦患者家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①合并嚴重心肝腎功能障礙、呼吸衰竭、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病者；②有既往精神病史、意識障礙史、惡性腫瘤病史、腦血管意外病史者；③因為甲亢、腦卒中等疾病或服用苯丙胺類藥物等其他原因?qū)е碌捏w溫升高者；④近期接受安宮牛黃丸治療者；⑤對本研究用藥過敏者；⑥入院7 d內(nèi)死亡者；⑦妊娠及哺乳期女性；⑧臨床資料不全或隨訪資料丟失者；⑨未按照本研究試驗方案進行治療者。

1.3一般資料 選擇2016年6月—2020年4月我院收治的熱射病患者60例，按照隨機平行分組法分為2組：觀察組30例，其中男17例，女13例；年齡19～80(48.3±2.2)歲。對照組30例，其中男16例，女14例；年齡16～75(49.5±2.3)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審查通過(2019088)。

1.4治療方法 2組入院后均給予體溫管理、氣道管理與呼吸支持、循環(huán)監(jiān)測管理，對照組予以常規(guī)西醫(yī)綜合處理，包括：①采用電子冰毯、冰帽進行物理降溫，若體溫均持續(xù)不降，24 h持續(xù)泵入冬眠合劑(氯丙嗪、異丙嗪各100 mL)進行藥物降溫治療；②靜脈滴注生理鹽水或葡萄糖注射液，糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡；③應(yīng)用廣譜抗生素預防繼發(fā)感染；④對顱內(nèi)壓高者行脫水治療；⑤對持續(xù)昏迷者給予納洛酮促醒治療；⑥結(jié)合患者生命體征，給予維生素、氨基酸等營養(yǎng)支持治療；⑦對伴有DIC患者，給予靜脈滴注冰凍新鮮血漿，并給予抗纖溶治療；⑧對癥給予腦保護、抑酸、保護胃黏膜、保肝藥物、堿化尿液、橫紋肌溶解綜合征治療等支持治療。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用安宮牛黃丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國藥準字Z33020160，規(guī)格：3 g/丸)治療，用40～60 ℃的溫清水化安宮牛黃丸后，經(jīng)鼻飼給藥，1丸/次，3次/d。2組療程均為7 d。

1.5觀察指標 ①入院后2 h內(nèi)每15 min監(jiān)測肛溫1次，記錄2組肛溫恢復正常時間、意識恢復時間，以肛溫36.5～37.5 ℃判定為肛溫正常，以GCS評分≥15分判定為意識恢復正常。②取2組入院2 h、治療7 d后的肘部靜脈血3 mL，常規(guī)抗凝、離心后，取上清液標本，應(yīng)用全自動生化分析儀，采用ELISA法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1(IL-1)、IL-6水平。③記錄2組患者入院2 h、治療7 d后的APACHEⅡ評分。④治療7 d后參考《熱射病防治技術(shù)手冊》[5]評定療效。顯效：治療3 d內(nèi)，肛門溫度恢復到正常，意識清晰，或GCS評分提高>12分；有效：治療3～7 d內(nèi)，肛溫低于39 ℃，但高于正常溫度，昏迷得到改善，但意識仍有恍惚癥狀，或GCS評分提高>3分；無效：治療7 d后，未達到上述標準，甚至出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或死亡?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組肛溫和意識恢復情況比較 觀察組肛溫恢復正常時間、意識恢復時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組熱射病患者肛溫和意識恢復時間比較

2.22組治療前后炎癥因子水平比較 相較于入院2 h，2組治療7 d后血清TNF-α、IL-1、IL-6水平均明顯降低(P均<0.05)，其中觀察組治療后的各炎癥因子水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后APACHEⅡ評分比較 2組治療7 d后的APACHEⅡ評分均較同組入院2 h明顯降低(P均<0.05)，其中觀察組治療7 d后的APACHEⅡ評分明顯低于同期對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組熱射病患者治療前后血清炎癥因子水平比較

表3 2組熱射病患者治療前后APACHEⅡ評分比較分)

2.42組療效比較 與對照組比較，觀察組總有效率更高，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組熱射病患者治療7 d后治療效果比較 例(%)

3 討 論

熱射病是一種病情兇險，病程進展較快的嚴重致命性疾病，也是中暑中病情最為嚴重的一種發(fā)病類型，若未及時治療，可危及生命。據(jù)相關(guān)流行病學調(diào)查顯示，熱射病病死率可高達9.74%，高熱和意識狀態(tài)改變是其首發(fā)癥狀，并可伴有多器官功能損害癥狀[6]。有研究證實，熱射病病死率與體溫過高及高熱持續(xù)時間密切相關(guān)[7]。分析是因為高熱會損害機體細胞膜，使細胞內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，細胞蛋白酶發(fā)生熱變性改變，并破壞氧依賴代謝途徑，引起機體組織細胞大規(guī)模缺氧性壞死凋亡，繼而易引起多系統(tǒng)器官功能障礙，最終導致預后不良[8]。另有研究表示，大腦是熱射病早期受累靶器官，神經(jīng)系統(tǒng)損傷在熱射病患者大腦損害中表現(xiàn)尤為突出，臨床常見驚厥、昏迷等意識障礙表現(xiàn)[9]。分析原因可能是由于高熱可損害腦細胞，增強組織毛細血管通透性，加重局部微循環(huán)障礙，引起腦組織充血水腫而促發(fā)昏迷[10]。由此可見，快速降溫、促醒是治療熱射病的關(guān)鍵。目前，臨床治療熱射病多以降溫及西醫(yī)對癥綜合治療，雖有助于緩解熱射病病情，但仍遺留意識障礙，治療時間較長，甚至部分患者經(jīng)搶救后，病情仍未得到改善。因此，如何提高治療效果則成為臨床醫(yī)師重點研究課題。

中醫(yī)將熱射病歸為溫病學“暑溫”“暑厥”等范疇，暑為熱邪，其性開泄，傷人最速，輕則入陽明氣分，重則耗傷陰液，邪入營血，甚至熱擾厥陰，熱陷心包，阻塞心竅，以致神昏發(fā)為暈厥，因此臨床治療重在祛暑養(yǎng)陰，開竅醒神[11-12]。本研究采用安宮牛黃丸輔助治療，本品為清熱解毒辟穢開竅之品，其主要成分中的牛黃、水牛角、人工麝香為君藥，其中牛黃可清熱解毒，可清心肝之熱，透達心包熱邪；水牛角能解心包熱邪，解血中熱毒，清心肝實火；人工麝香善走竄，可通諸竅，散熱結(jié)。冰片、郁金均芳香辟穢，通竅開閉，有助于麝香開竅；黃芩、梔子、黃連均為寒涼之品，善瀉三焦之火，除熱涼血解毒，利濕解毒，可助牛黃清熱瀉火解毒，上述諸藥共為使藥，可助君藥清火除熱，通諸竅。朱砂可清心鎮(zhèn)驚，辟邪安神，止渴解毒；珍珠可鎮(zhèn)心安神，定志安魂，清熱養(yǎng)陰；雄黃辛味性溫，辛能散結(jié)滯，溫能通行氣血，且可燥濕祛痰，三藥共為佐藥。蜂蜜為使藥，可和胃調(diào)中。本品將清心瀉火、涼血解毒與芳香開竅之藥配伍，共奏清火除熱、瀉火解毒、開竅安神之功，可解溫熱毒邪內(nèi)陷心包所致諸癥?，F(xiàn)代藥理研究證實，本品具有解熱、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗驚厥等作用，能夠興奮大腦皮質(zhì)，改善血腦屏障通透性，預防血栓形成，促進微血管再生并重建微循環(huán)，降低機體氧耗，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)肽，減少繼發(fā)臟器損傷及全身炎癥反應(yīng)[13-14]。其中，牛黃等清心瀉火之藥可發(fā)揮鎮(zhèn)靜及抗驚厥作用，且具有強心、解熱、抗炎等功效，并可調(diào)節(jié)血管通透性，保護腦細胞超微結(jié)構(gòu)，興奮大腦皮質(zhì)，提高腦組織對炎癥因子及缺氧缺血的耐受性，以改善腦水腫，保護腦組織[15-16]；黃芩等涼血解毒之藥具有抗炎、抗病原微生物、解痙等作用，有助于改善腦血管痙攣；人工麝香等芳香開竅之藥可雙向調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕熱射病所致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，促進神志恢復，并可鎮(zhèn)靜、抗炎，可預防腦血管病急性期感染[17-18]；珍珠等鎮(zhèn)心安神之藥可抑制氧自由基反應(yīng)，清除氧自由基，保護血腦屏障，改善腦代謝，提高腦細胞功能，恢復腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)功能，利于醒神復蘇[19-20]。

高熱和意識障礙是熱射病的典型特征，且可隨著病情惡化而加重，因此通過監(jiān)測肛溫恢復正常時間和意識恢復時間可作為判定熱射病病情及療效變化的重要指標[21]。有研究報道，全身炎癥反應(yīng)與熱射病預后關(guān)系密切，炎癥因子升高程度與病死率呈正相關(guān)[22]。有研究顯示，熱射病患者的體溫急劇升高，致使肌肉組織、腸黏膜分泌內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)到血液系統(tǒng)，而引發(fā)全身炎性反應(yīng)，損傷重要臟器，繼而誘發(fā)多器官功能障礙，增加病死率[23]。APACHEⅡ評分是一種判定危重病患者病情的嚴重程度的量表，也可用于評估危重患者預后，可預測患者臨床病死率，其分值越高，提示患者病情越嚴重，病死風險越高[24]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，肛溫及意識恢復正常時間均明顯短于對照組，治療7 d后的血清TNF-α、IL-1、IL-6水平及APACHEⅡ評分均明顯低于對照組。結(jié)果顯示，相對于常規(guī)西醫(yī)對癥治療，加用安宮牛黃丸鼻飼治療能進一步提高治療效果，有助于早期降溫，促進意識恢復，且可降低APACHEⅡ評分及血清炎癥因子含量。

綜上所述，安宮牛黃丸輔助治療熱射病效果確切，有助于早期降溫促醒，且可減少炎癥因子釋放及降低APACHEⅡ評分，值得臨床應(yīng)用和推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。