調(diào)脾胃升降溫針法對潰瘍性結(jié)腸炎患者Th17/Treg平衡及其細胞因子水平的影響

張艷君，常玉潔，張冬冬

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000)

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是一種慢性非特異性的炎癥性、潰瘍性腸道疾病，臨床以反復的腹瀉、腹痛和黏液膿血便為主要表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)腸道大出血、穿孔或癌變等嚴重并發(fā)癥。本病可發(fā)生于任何年齡段，病變程度輕重不等，主要累及黏膜和黏膜下層，黏膜基底出現(xiàn)不同程度的灶性或彌漫性漿細胞浸潤或隱窩結(jié)構(gòu)的紊亂，病變范圍廣泛，遷延難愈。UC病因病機尚不完全明確，目前認為其發(fā)病與遺傳、免疫、腸道菌群失調(diào)、感染、環(huán)境等因素有關(guān)，一般認為免疫功能紊亂是UC發(fā)病的重要機制，對疾病的發(fā)展和預后都有重大的影響[1]。 而機體免疫中以T淋巴細胞、B淋巴細胞、T細胞亞群及其主要細胞因子等為主導來調(diào)節(jié)UC患者適應性免疫[2]。外周血輔助T細胞17(Th17)和調(diào)節(jié)性T細胞(Treg)是近年來發(fā)現(xiàn)的兩種重要的CD4+T淋巴細胞亞群，Th17可產(chǎn)生特異性炎癥細胞因子白細胞介素(IL)-17、IL-6、IL-21、IL-22等，是炎癥反應的始動和調(diào)節(jié)因子[3]。Treg細胞可分泌大量IL-10、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β1等抑制性細胞因子，是一群通過抑制自身反應性T細胞而介導免疫耐受的負性調(diào)控細胞，主要功能為維持免疫穩(wěn)定及耐受性，防止免疫炎癥的發(fā)生[4]。Th17/Treg 細胞之間的平衡可以維持腸道正常的生理狀態(tài)，而Th17/Treg的免疫失衡是UC發(fā)病的主要病機[4]。目前西醫(yī)治療UC仍以水楊酸類、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等為主，雖然短期療效顯著，但存在易復發(fā)、不良反應大等不足，導致其臨床治療頗為棘手。中醫(yī)學認為，本病多由于外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足等因素引起脾虛濕盛，濕蘊腸道，壅塞氣血，濕滯瘀阻，脂膜血絡受損，腐敗成膿血；脾氣不升，肝腎俱陷，則瀉痢不止，脾土中氣的升降斡旋障礙貫穿瀉痢始終。基于此，本研究觀察了調(diào)脾胃升降溫針法治療UC的療效及對Th17/Treg 細胞免疫平衡及相關(guān)細胞因子的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入及排除標準 患者符合我國《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012·廣州)》[5]中UC診斷標準：臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、腹脹、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程大于4周，大便常規(guī)及培養(yǎng)不少于3次無病原體；腸鏡檢查可見腸道黏膜糜爛、充血、水腫或潰瘍等病變，并呈連續(xù)性、彌漫性分布；結(jié)腸黏膜活檢呈炎性反應。參照中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會2017年制定的《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[6]辨證為脾虛證。所有患者身體狀態(tài)良好、依從性好，能配合療程治療；無研究用藥禁忌證。排除有嚴重并發(fā)癥或合并其他腸道細菌或病毒感染者，妊娠期或哺乳期女性，合并嚴重心、肝、肺、腎、血液等系統(tǒng)疾病者。

1.2一般資料 選擇2018年6月—2020年1月在唐山市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科就診且符合上述標準的UC活動期患者77例，以入組先后按照隨機數(shù)字表法隨機分為2組：觀察組39例，男22例，女17例；年齡19～64(39.4±11.1)歲；病程(4.23±3.15)年；病變部位：累及直腸4例，直、乙狀結(jié)腸14例，左半結(jié)腸12 例，廣泛結(jié)腸9例；改良Mayo標準評估UC活動度[5]：輕度16例，中度18例，重度5例。對照組38例，男20例，女18例；年齡20～63(38.9±10.2)歲；病程(3.96±2.89)年；病變部位：累及直腸5例，直、乙狀結(jié)腸12例，左半結(jié)腸14例，廣泛結(jié)腸7例；病情輕度14例，中度20例，重度4例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。將研究中隨機分組的不確定性向患者告知后簽署知情同意書，志愿受試，并且通過唐山市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審核批準，符合醫(yī)學倫理規(guī)范。

1.3治療方法 2組均給予糾正水電解質(zhì)紊亂、補充維生素及營養(yǎng)支持等常規(guī)西醫(yī)治療，適當運動、生活規(guī)律、調(diào)暢情志，禁食辛辣刺激性食物，戒煙酒。對照組予以美沙拉嗪腸溶片(5-ASA)(黑龍江天宏藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20103359，規(guī)格：0.25 g/片)口服，每次1 g，每天4次，2個月為1個療程，服藥1個療程。觀察組在此基礎上聯(lián)合調(diào)脾胃升降溫針法治療。取穴：脾俞、中脘、足三里、天樞、太白、上巨虛、三陰交、關(guān)元，除中脘、關(guān)元穴外均雙側(cè)取穴。隨證加減，伴有情緒緊張、低落、煩躁辨證為肝郁脾虛者配穴：太沖(雙)；伴有腰膝酸軟、耳鳴等癥辨證為脾腎陽虛者配穴：腎俞(雙)。針具選擇：采用0.30 mm×25 mm及0.30 mm×40 mm的無菌毫針華佗牌無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)。操作手法：取患者先仰臥后俯臥合適體位、常規(guī)消毒穴位后，以無菌毫針快速刺入，得氣后留針，脾俞、中脘、足三里針刺后取1 cm艾條穿入針柄后點燃，待艾條燃盡后3 min拔針。余穴得氣后緩慢、持續(xù)地行小幅度提插捻轉(zhuǎn)、施以平補平瀉法，留針20 min留針期間行針2次。5次/周，10次為1個療程，共治療4個療程(2個月)。治療過程中不再給予其他任何相關(guān)的治療藥物。

1.4觀察指標及方法 ①2組患者治療前后Mayo評分[5]。②治療前后采集2組患者晨空腹靜脈血，采用全自動生化儀檢測血清C反應蛋白(CRP)水平；使用北京賽泰克生物科技有限公司購置的IL-17和TGF-β1檢測試劑盒，采用ELISA酶聯(lián)免疫吸附法，嚴格按試劑盒說明測定血清IL-17和TGF-β1水平。③治療前后采集2組患者空腹外周血，置于EDTA抗凝管內(nèi)，振蕩混勻后離心處理，提取外周血單個核細胞，采用流式細胞儀檢測Th17和Treg細胞比例，嚴格按照流式抗體試劑盒說明書操作，試劑盒和流式抗體FITC-IL-17、APC-CD4和FITC-CD25購自美國BD公司。IL-17抗體染色結(jié)果顯示為陽性的細胞群稱為Th17細胞，將CD4+CD25+抗體染色顯示均為陽性的細胞群稱為Treg細胞。④分析Mayo分級與血清IL-17、TGF-β1水平及Th17和Treg細胞比例的關(guān)系。⑤記錄2組治療后臨床療效及不良反應。臨床癥狀消失，腸黏膜病變恢復正?；驘o活動性炎癥，潰瘍修復形成瘢痕為完全緩解；臨床癥狀基本消失，排便偶有異常，結(jié)腸有輕度炎癥反應及部分假息肉形成為有效；臨床癥狀及腸黏膜病變無改善，或病情加重為無效[6]。

2 結(jié) 果

2.12組Mayo評分比較 治療前2組患者Mayo評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組Mayo評分均明顯下降(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組潰瘍性結(jié)腸炎患者治療前后Mayo評分比較分)

2.22組血清CRP、IL-17、TGF-β1水平比較治療前2組患者血清CRP、IL-17、TGF-β1水平比較均差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；2組患者治療后血清CRP、IL-17水平均明顯下降(P均<0.05)，TGF-β1水平均明顯上升(P均<0.05)，觀察組各指標較對照組變化更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組潰瘍性結(jié)腸炎患者治療前后血清CRP、IL-17、TGF-β1水平比較

2.32組外周血單個核細胞中Th17和Treg細胞比例比較 治療前2組患者Th17細胞和Treg細胞比例比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組Th17細胞比例均顯著下降(P均<0.05)，Treg細胞比例均顯著上升(P均<0.05)，觀察組較對照組變化更顯著(P均<0.05)。見表3 。

表3 2組潰瘍性結(jié)腸炎患者治療前后外周血Th17細胞和Treg細胞表達比較

2.42組Mayo分級與IL-17、TGF-β1、Th17細胞、Treg細胞的關(guān)系 2組血清IL-17水平、Th17細胞比例均隨Mayo分級升高而升高，呈正相關(guān)性(P均<0.05)；TGF-β1水平、Treg細胞比例均隨Mayo分級升高而降低，呈負相關(guān)性(P均<0.05)。 見表4。

表4 2組不同Mayo分級潰瘍性結(jié)腸炎患者血清IL-17、TGF-β1水平及Th17細胞、Treg細胞比例比較

2.52組臨床綜合療效比較 觀察組和對照組的總有效率分別為89.7%和73.7%，觀察組高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組潰瘍性結(jié)腸炎患者治療2個月后臨床綜合療效比較 例(%)

2.62組安全性比較 試驗期間，對照組共4例患者發(fā)生不良反應，其中頭痛1例、惡心2例、腹脹1例；觀察組共2例患者發(fā)生不良反應，分別為惡心1例、頭痛1例。2組不良反應均比較輕微，肝腎功能、心電圖均未見明顯異常，未出現(xiàn)針刺局部不良反應發(fā)生。

3 討 論

UC屬于祖國醫(yī)學“泄瀉”“痢疾”“腸風”“臟毒”等范疇，中醫(yī)學認為，本病病位在腸，脾失健運是關(guān)鍵，同時與肝、腎密切相關(guān)。本病初期多為實證，以濕熱、氣滯、血瘀等為主要病理因素，下痢日久，則會出現(xiàn)正虛邪戀、虛實互見、寒熱錯雜之證，故而遷延不愈。眾多醫(yī)家認為脾虛為發(fā)病之本，濕熱為發(fā)病之標，脾運濕又惡濕，濕困日久損傷脾氣，致清陽不升而下陷，日久肝腎俱陷，則瀉痢不止，脾虛可貫穿疾病之全程[7-8]。臨床以脾虛型最為多見，約占80%，治療多以升陽化濕、理氣和中，兼以活血化瘀等法[9]。以李東垣、黃元御為代表注重立足脾胃中氣，推究一身生理病理，完善了脾胃中氣理論及一氣周流理論均以調(diào)順脾胃升降為要。李氏在針灸治療中提出“胃虛則五臟六腑、十二經(jīng)、十五絡、四肢皆不得營運之氣，而百病生焉”、“三元真氣衰憊，皆由脾胃先虛而氣不上行之所致”[10]?！端氖バ脑础分^：“泄利者，肝脾之下陷也……水之消化，較難于榖，陽衰土濕，脾陽陷敗，不能蒸水化氣，則水榖混合，下趨二腸，而為泄利。”[11]提出土濕、水寒、木郁是導致瀉痢的主要病機，強調(diào)中氣的升發(fā)，進一步啟示針灸治療瀉痢貴在通過調(diào)理脾胃氣機升降，以調(diào)整臟腑氣血、經(jīng)絡陰陽，恢復一氣周流?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為溫針灸通過針與灸相結(jié)合有溫通經(jīng)脈、散寒活血的顯著功效，針對于UC能有效增加腸黏膜血流量，改善微循環(huán)降低毛細血管通透性，促進炎癥吸收[12]。

本研究基于上述理論及臨床經(jīng)驗總結(jié)采用調(diào)脾胃升降溫針法治療UC，以達培土瀉濕、補脾溫腎、疏肝清風的目的。辨證取穴脾俞、中脘、足三里、天樞、太白、上巨虛、三陰交、關(guān)元等，針刺胃經(jīng)下合穴足三里可健脾益胃、補益氣血治諸虛百損，又可加強胃的通降之力，中脘為胃經(jīng)募穴、位于中焦可直接快速調(diào)理脾胃氣機，與脾俞共取合募俞配穴法調(diào)脾升胃降、培土調(diào)氣、運脾祛濕。中脘亦為八會穴之腑會、六腑之氣匯集之所。《針灸甲乙經(jīng)》有載：“腸鳴泄痢灸中脘百壯?！痹撗山∑⒁嫖?、通調(diào)腑氣。天樞為大腸募穴、上巨虛為大腸下合穴，同為胃經(jīng)腧穴，既調(diào)胃之通降，又可調(diào)暢大腸腑氣，順氣祛濕。太白為脾經(jīng)原穴，可激發(fā)脾臟原氣，三陰交為三陰經(jīng)交會穴，針刺可補煦脾氣，滋補肝腎，以助津液宣布，為祛濕要穴，濕祛則清氣自升。關(guān)元為小腸募穴，為任脈與足三陰的交會穴，三焦元氣所發(fā)處，為陰中之陽穴，有培補腎陽、化濕行滯之功。中脘、關(guān)元則能溫陽散寒、補中益氣。肝郁配穴太沖理氣調(diào)血、健脾疏肝清風，腎陽虛配穴腎俞以補脾溫腎、升陽止瀉。穴位具有雙向調(diào)節(jié)作用，采用平補平瀉手法，以自身調(diào)節(jié)機制恢復脾胃升降，升降復常，一氣周流，令人體陰陽氣血平衡，瀉痢可止。脾俞、中脘、足三里合募俞穴更配艾條溫針灸溫通經(jīng)脈，調(diào)脾胃升降，化濕和中，以調(diào)暢腸道乃至周身氣機，改善腸道微循環(huán)，使腐潰的腸道得以修復。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，免疫失衡是UC發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，Th17/Treg細胞在免疫調(diào)節(jié)中具有至關(guān)重要作用，二者在分化上相互協(xié)同，在功能上相互拮抗。Th17和Treg細胞在穩(wěn)態(tài)內(nèi)源性TGF-β的微環(huán)境中，TGF-β表現(xiàn)為促進轉(zhuǎn)錄因子Foxp3+的高表達，誘導CD4+T細胞向Treg細胞分化，導致Treg細胞數(shù)量增多或功能亢進，抑制自身反應性T細胞的活化和增殖，同時誘導抗炎因子IL-10、TGF-β的分泌，從而抑制炎性反應、調(diào)節(jié)免疫耐受[13]。然而，當腸道處于炎性微環(huán)境中，TGF-β與IL-6同時存在，則促使CD4+T細胞向Th17細胞分化，分泌多種致炎因子IL-17、IL-6、IL-8等，導致Th17細胞數(shù)量的增多及功能亢進而加速腸道免疫炎癥損傷[14]。同時炎癥因子及對抗自身組織的免疫反應的持續(xù)存在，促使炎癥級聯(lián)放大并形成慢性非特異性炎癥，其中血清CRP可激活體內(nèi)補體和吞噬細胞功能，是急性炎癥和組織損傷的靈敏指標，臨床常作為評估UC治療效果與疾病活動度的觀察指標。近些年，大量研究表明，在UC患者的結(jié)腸黏膜組織及血液中Th17細胞比例及其效應因子IL-17水平顯著升高，提示其直接參與了UC的病理過程[15-16]。本研究結(jié)果同樣顯示，UC患者外周血中Th17細胞比例及IL-17顯著增高，并且與疾病活動度呈正相關(guān)。國內(nèi)外研究指出，低水平的 TGF-β1與高水平的IL-6促進Th17的分化加重炎癥反應，高濃度的TGF-β1促進Treg的分化，通過下調(diào)過度的免疫反應，從而抑制炎癥的發(fā)生，提示TGF-β1成為維持Th17/Treg免疫平衡的紐帶，TGF-β1的表達及Treg細胞水平在免疫調(diào)節(jié)中起著重要作用[17-18]。金晨星等[19]和丹珠永吉等[20]發(fā)現(xiàn)UC患者與正常人相比其TGF-β1表達和Treg細胞含量減少，使得分泌抗炎因子減少同時抑制性免疫細胞因子下降，其負性調(diào)控功能減弱則促進Th-17細胞生成和IL-17的分泌，進而導致了患者腸道黏膜炎癥反應加重。因此，Th17/Treg的失衡在UC的免疫炎癥反應中起著關(guān)鍵性作用，表現(xiàn)為Th17細胞數(shù)量明顯升高同時Treg細胞數(shù)量顯著下降，且兩者比值的升高與患者病情嚴重程度及預后呈正相關(guān)[21]。因此，調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡可能是治療UC的重要途徑。

本研究結(jié)果顯示，UC患者外周血IL-17、Th17細胞表達與Mayo分級呈顯著正相關(guān)，TGF-β1、Treg細胞表達與Mayo分級呈顯著負相關(guān)，符合多數(shù)研究所述Th17/Treg免疫平衡參與了UC的發(fā)生發(fā)展過程。治療后觀察組患者Mayo評分及外周血CRP、IL-17水平及Th17細胞比例明顯低于對照組，外周血TGF-β1水平及Treg細胞比例和治療總有效率明顯高于對照組，且治療過程中均無明顯不良反應發(fā)生。可見調(diào)脾胃升降溫針法可顯著改善UC患者疾病癥狀，降低活動度，療效可靠，分析其作用機制可能為通過調(diào)節(jié)Th17/Treg細胞平衡，使其細胞因子IL-17、TGF-β1水平趨于正常，以達到減輕炎癥細胞激活，調(diào)控免疫細胞水平，糾正腸黏膜免疫功能紊亂而保護結(jié)腸組織的作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。