肌電生物反饋聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對橈神經(jīng)損傷患者手功能的影響

馬 將，李 紅， 史萬英，謝鵬程，溫超超

(石家莊市人民醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

橈神經(jīng)損傷是最為常見的周圍神經(jīng)損傷，神經(jīng)損傷后其所支配的靶器官，尤其是肌肉組織萎縮并被纖維組織所代替，這一病理過程不可逆轉(zhuǎn)[1-2]。因此早診斷、早期介入康復(fù)尤為重要。目前手功能康復(fù)常用的方法有物理因子治療、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、感覺訓(xùn)練、支具矯正等[3]，這些方法針對不伴有周圍神經(jīng)損傷的手功能障礙效果良好，但是對于伴有周圍神經(jīng)損傷的手功能障礙效果不容樂觀。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練以運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)控制為理論依據(jù)，利用個(gè)體、任務(wù)、環(huán)境之間的相互影響，以真實(shí)的日常活動(dòng)任務(wù)為導(dǎo)向，通過具體的、反復(fù)的任務(wù)訓(xùn)練實(shí)現(xiàn)功能的最大化恢復(fù)。目前任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練已被廣泛應(yīng)用于腦卒中、腦外傷、腦癱、脊髓損傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療中，且效果明確[4-8]。肌電生物反饋是將電刺激治療與生物反饋技術(shù)有機(jī)結(jié)合，將人大腦無法感知的肌肉神經(jīng)相關(guān)電信號放大為反饋電流，以刺激外周肌肉收縮并提升患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度，改善運(yùn)動(dòng)功能[9-10]。本研究探討了肌電生物反饋聯(lián)合個(gè)體化、漸進(jìn)式的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對橈神經(jīng)損傷后手功能的影響，旨在為橈神經(jīng)損傷后導(dǎo)致手功能障礙的臨床康復(fù)提供一種綜合有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 有壓迫史或外傷史；具備下列3項(xiàng)或以上：觸電樣或燒灼樣疼痛、感覺減退、麻木、乏力、感覺過敏、肌肉萎縮、腱反應(yīng)消失或減弱；病程<3個(gè)月；肌電圖檢查為橈神經(jīng)不完全性神經(jīng)源損傷。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 脊髓前角受損并發(fā)生病變者；脫髓鞘性周圍神經(jīng)病變(多發(fā))者；其他周圍神經(jīng)病變者；有理療禁忌證或安裝心臟起搏器者；有手術(shù)適應(yīng)證者；臨床診斷發(fā)現(xiàn)神經(jīng)斷裂，肌電圖檢查顯示神經(jīng)發(fā)生完全性損傷者。

1.3脫落標(biāo)準(zhǔn) 各種原因?qū)е轮型静荒芡瓿芍委熣?；中途無法耐受針刺肌電圖測試者。

1.4一般資料 入選2018年1月—2020年1月于我院接受康復(fù)治療的60例橈神經(jīng)損傷患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組20例。治療過程中，常規(guī)組脫落4例余16例，其中男15例，女1例；年齡(36.5±3.5)歲；病程(25.6±2.3)d。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練組脫落3例余17例，其中男15例，女2例；年齡(37.6±4.0)歲；病程(24.8±2.9)d。聯(lián)合組脫落1例余19例，其中男17例，女2例；年齡(38.1±3.1)歲；病程(26.3±2.8)d。3組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，所有患者均對研究知情且簽署知情同意書，且研究課題通過我院倫理委員會(huì)審批(2018010)。

1.5治療方法 3組均給予甲鈷胺(華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031126)口服，每次0.5 mg，3次/d，連續(xù)口服12周；常規(guī)組輔以針對性的手功能康復(fù)治療；任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練組在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上附加任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練；聯(lián)合組在常規(guī)組治療及任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練基礎(chǔ)上附加肌電生物反饋治療。以上康復(fù)治療均每日1次，每周5次，連續(xù)治療12周。

1.5.1手功能康復(fù)治療方法 ①激光療法，1次/d；②神經(jīng)肌肉電刺激，1次/d；③關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練，1次/d；④普通針刺治療，1次/d；⑤支具矯治。

1.5.2任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練方法 結(jié)合周圍神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)與生理功能，將多種感覺刺激與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練充分結(jié)合，按照神經(jīng)損傷程度和恢復(fù)規(guī)律進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)，從易到難，循序漸進(jìn)，分為3個(gè)階段。

1.5.2.1第一階段 準(zhǔn)備活動(dòng)，治療師利用毛刷分別快速刺激手部的橈神經(jīng)皮支分布區(qū)域，先健側(cè)后患側(cè)，先睜眼，后閉眼，由近到遠(yuǎn)，刺激強(qiáng)度由輕到重，5～8 min。

1.5.2.2第二階段 視頻手指操，根據(jù)指導(dǎo)視頻和口令，健手輔助患手做各個(gè)關(guān)節(jié)最大范圍的牽伸訓(xùn)練，主要包括旋前-旋后、背伸-掌屈、尺偏-橈偏、拇指外展-內(nèi)收、拇指屈曲-伸展、肘伸腕伸指伸位牽拉腕屈肌，每次在最大位置保持3～5 s，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3～5次，共8 min，先由被動(dòng)全范圍牽伸逐漸過渡到輔助主動(dòng)到最大位置，最后為主動(dòng)到最大位置。

1.5.2.3第三階段 根據(jù)周圍神經(jīng)損傷的部位和程度進(jìn)行個(gè)體化選擇輔助/主動(dòng)/抗阻模式的任務(wù)，循序漸進(jìn)，所用物品可由大到小、由輕到重逐漸過渡，所設(shè)任務(wù)可逐漸增加難度、速度和阻力等，主要包括：前臂中立位，跟隨節(jié)拍利用橈偏敲打按摩墊；前臂中立位，利用伸腕動(dòng)作推動(dòng)木塊至指定位置；用手背向指定位置轉(zhuǎn)移沙包(逐漸由利用手背伸展過渡到手指伸展)；前臂旋前位，跟隨節(jié)拍利用伸腕拍打按摩墊(逐漸由利用手背伸展過渡到手指伸展)；拇指向外彈小球至指定位置。以上訓(xùn)練持續(xù)15～20 min。

1.5.3肌電生物反饋治療方法 治療前先對局部皮膚進(jìn)行脫脂清潔，表面電極置于患側(cè)的指總伸肌、腕伸肌的肌腹最隆起處，使其出現(xiàn)伸指、伸腕動(dòng)作。患者肌肉主動(dòng)收縮達(dá)不到閾值，儀器就會(huì)放出電流給患者電刺激，引起肌肉收縮，每次收縮持續(xù)10 s，間歇5 s，共訓(xùn)練20 min，每日1次，每周5次，共12周。肌電生物反饋之后即刻進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1腕關(guān)節(jié)背伸主動(dòng)活動(dòng)度(AROM) 于治療前及治療12周后由專門的康復(fù)治療師進(jìn)行檢測：被檢查者取坐位，肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，置于桌面上，手掌與地面平行，腕關(guān)節(jié)不得出現(xiàn)橈、尺偏，手指輕度伸展、不能屈曲，以免影響腕關(guān)節(jié)活動(dòng)；關(guān)節(jié)角度尺的固定臂與尺骨長軸平行，移動(dòng)臂與第5掌骨長軸平行，軸心為尺骨莖突稍向遠(yuǎn)端，在矢狀面上，手掌向前臂伸側(cè)靠近，檢查時(shí)應(yīng)固定好前臂，記錄腕關(guān)節(jié)背伸AROM，以腕關(guān)節(jié)背伸AROM差值評價(jià)腕關(guān)節(jié)AROM改善情況。腕關(guān)節(jié)背伸AROM差值=治療后腕關(guān)節(jié)背伸AROM-治療前腕關(guān)節(jié)背伸AROM。

1.6.2肌電圖檢查 于治療前及治療12周后，選用Keypoint4型肌電誘發(fā)電位儀進(jìn)行肌電圖檢查。先向患者告知檢查過程中可能出現(xiàn)的不適感，室溫控制在26～28 ℃，被檢者充分暴露患肢，囑其放松，將刺激電極置于橈神經(jīng)溝處，記錄電極置于指總伸肌部位時(shí)受損橈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)、潛伏期(LAT)及波幅(AMP)。

1.6.3手實(shí)用功能 治療12周后，依據(jù)《手功能評定法》[11]進(jìn)行手實(shí)用功能評定。痊愈：手功能恢復(fù)正常；顯效：手功能不完全恢復(fù)，達(dá)到Ⅳ級；有效：手功能恢復(fù)，但達(dá)不到Ⅳ級；無效：手功能無變化。痊愈+顯效+有效為總有效。

2 結(jié) 果

2.13組患者腕關(guān)節(jié)AROM比較 治療前3組患者腕關(guān)節(jié)背伸AROM比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療12周后，3組患者腕關(guān)節(jié)背伸AROM均明顯增大(P均<0.05)，且聯(lián)合組和任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練組AROM差值明顯高于常規(guī)組(P均<0.05)，聯(lián)合組明顯高于任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練組(P<0.05)。見表1。

表1 3組橈神經(jīng)損傷患者治療前后腕關(guān)節(jié)背伸主動(dòng)活動(dòng)度比較

2.23組患者治療前后肌電圖情況比較 治療前3組患者受損橈神經(jīng)MCV、LAT及AMP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療12周后3組橈神經(jīng)MCV均明顯加快，LAT均明顯縮短，AMP均明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。治療12周后，聯(lián)合組和任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練組MCV均明顯快于常規(guī)組(P均<0.05)，且聯(lián)合組明顯快于任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練組(P<0.05)；聯(lián)合組LAT明顯短于常規(guī)組(P<0.05)，但任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練組與常規(guī)組和聯(lián)合組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；3組間AMP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.33組患者的手實(shí)用功能情況比較 治療12周后，聯(lián)合組總有效率明顯高于常規(guī)組(P<0.05)，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練組與聯(lián)合組和常規(guī)組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 3組橈神經(jīng)損傷患者治療12周后手實(shí)用功能情況比較 例(%)

3 討 論

橈神經(jīng)損傷后可引起其支配區(qū)域的運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙，主要表現(xiàn)為腕下垂、伸指困難等，感覺障礙多表現(xiàn)為手背虎口區(qū)皮膚麻木、橈側(cè)3個(gè)半手指背面皮膚麻木，根據(jù)損傷部位不同臨床表現(xiàn)各異[2]。針對橈神經(jīng)損傷，臨床上尚無特效治療方法，主要為營養(yǎng)神經(jīng)及康復(fù)訓(xùn)練。本研究常規(guī)組采用甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)；神經(jīng)肌肉電刺激刺激神經(jīng)引起肌肉收縮，防止失用性肌萎縮；針灸疏通經(jīng)絡(luò)；激光療法消腫止痛；進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、支具矯治改善手功能及局部血液循環(huán)。結(jié)果顯示腕關(guān)節(jié)AROM有所改善，但是臨床中患者常因神經(jīng)恢復(fù)較慢或?qū)χ委煄熯^于依賴而難以長期主動(dòng)堅(jiān)持，最終難以達(dá)到完全實(shí)用手的功能。

近年來，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練作為一種以日常生活為導(dǎo)向、強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)參與的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致的手功能障礙的康復(fù)治療中[12-14]。劉美鳳等[15]將任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練模式貫穿于腦卒中患者整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組肢體骨骼肌含量和肌力均優(yōu)于訓(xùn)練前和訓(xùn)練后對照組。饒美林等[16]研究證實(shí)任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練不僅能夠激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，重塑腦功能，促進(jìn)神經(jīng)肌肉的功能恢復(fù)，同時(shí)也能增加外周骨骼肌含量，增強(qiáng)肌力，提高手功能。本研究設(shè)計(jì)的漸進(jìn)式任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練創(chuàng)新性地將多種感覺刺激與日常生活活動(dòng)中的具體任務(wù)相結(jié)合，豐富了訓(xùn)練環(huán)境，設(shè)定明確具體的小目標(biāo)，最大激發(fā)患者主動(dòng)性和參與度。結(jié)果顯示，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練組腕關(guān)節(jié)背伸AROM差值高于常規(guī)組，橈神經(jīng)MCV均明顯快于治療前及常規(guī)組；LAT明顯短于治療前，AMP明顯高于治療前，但與常規(guī)組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練能提升受損神經(jīng)肌肉興奮度，明顯增加主動(dòng)活動(dòng)范圍，改善手功能。分析可能機(jī)制是任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練將多種感覺刺激、牽伸訓(xùn)練、主動(dòng)訓(xùn)練充分結(jié)合，給予外周軟組織和神經(jīng)有效的牽伸和觸覺刺激，能夠緩解局部軟組織粘連和僵硬，增加感覺信息的輸入，促進(jìn)外周神經(jīng)功能的恢復(fù)，同時(shí)給予視聽覺反饋和針對性的感覺刺激可能激活更多的中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，加速向外周神經(jīng)的傳導(dǎo)，進(jìn)一步促進(jìn)周圍神經(jīng)再生修復(fù)，進(jìn)而改善手功能。對于任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練組總有效率高于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與該研究入組樣本量小有關(guān)。

肌電生物反饋是安全、無創(chuàng)、簡便且可客觀量化的神經(jīng)康復(fù)治療方法，可一定程度增加遠(yuǎn)端再生性軸突數(shù)目及增生速率，有效預(yù)防長期神經(jīng)修復(fù)過程中肌肉萎縮的發(fā)生[17]。近些年，肌電生物反饋廣泛應(yīng)用于周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)治療中[18-20]。陳愛連等[21]研究認(rèn)為肌電生物反饋能進(jìn)一步提高肱骨中段骨折合并橈神經(jīng)損傷患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，明顯增強(qiáng)患肢伸腕肌肌力，改善手功能。本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組腕關(guān)節(jié)背伸AROM差值明顯高于任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練組及常規(guī)組，橈神經(jīng)MCV明顯快于任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練組及常規(guī)組，LAT明顯短于常規(guī)組，總有效率明顯高于常規(guī)組，但LAT、AMP及總有效率與任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因?yàn)闃锷窠?jīng)損傷患者存在不同程度的肌肉失神經(jīng)支配，即大腦無法發(fā)出電信號控制肌肉活動(dòng)[22]，而肌電生物反饋聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練相輔相成，肌電生物反饋通過刺激外周神經(jīng)發(fā)出肌電信號，并使肌電信號向中樞大腦的傳導(dǎo)增強(qiáng)，這些信號反饋給大腦后，大腦會(huì)有意識地調(diào)控外周神經(jīng)，大腦發(fā)出的指令引起肌肉更充分地收縮，即經(jīng)過肌電生物反饋儀處理作用后轉(zhuǎn)化為放大的反饋電流，刺激肌肉，使神經(jīng)末梢傳導(dǎo)興奮，從而募集到更多的肌纖維，產(chǎn)生直觀可視的肌肉收縮動(dòng)作以提高肌力；之后立即給予任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，使相應(yīng)的神經(jīng)肌肉在保持興奮性的基礎(chǔ)上，通過感覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)向中樞神經(jīng)繼續(xù)不斷輸入刺激，強(qiáng)化正確的運(yùn)動(dòng)模式以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上所述，相比常規(guī)康復(fù)治療和單一的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，肌電生物反饋聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的治療模式能夠更好地激發(fā)橈神經(jīng)損傷后手功能障礙患者的主動(dòng)性和參與度，進(jìn)一步加速神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善手功能。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。