懸吊綁縛動脈結扎切除閉合術聯(lián)合斂痔散外敷治療重度混合痔療效觀察

彭軍良，王 琛，姚向陽，陸金根，郭其樂，張丹鳳，朱寶國，沈冬曉，楊君君，張 華

(1. 上海市金山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 201501；2. 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

隨著現(xiàn)代人們生活壓力的不斷增加和飲食結構的改變，重度混合痔的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已日益成為影響人民健康的主要肛腸疾病[1-2]。重度混合痔同時兼有外痔和內痔的雙重癥狀，內痔一般為Ⅲ～Ⅳ期，病情比較嚴重，手術干預是重度混合痔的有效治療方法[3-4]。臨床上多采用外剝內扎術、套扎術、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(PPH)或 PPH+外剝內扎術等術式進行治療，但療效不甚滿意[5]。既要保證手術療效及減少術后并發(fā)癥，又要兼顧社會效益和經濟效益，為醫(yī)生和患者提供更佳、更合適的治療選擇是目前肛腸科醫(yī)師迫切需要解決的首要任務。斂痔散是上海市金山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院用于混合痔術后的特色制劑，既往研究證實該藥外敷可促進創(chuàng)面更快愈合，可減輕術后肛門疼痛，減少肛緣水腫、便血等并發(fā)癥的發(fā)生，具有操作簡單、安全、經濟、不刺激肛門局部等特點[6-7]。本研究進一步觀察了懸吊綁縛動脈結扎切除閉合術聯(lián)合斂痔散換藥治療重度混合痔的臨床療效，并與內套外剝保留齒線術聯(lián)合斂痔散換藥進行比較，探討更為有效的治療方法，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標準 符合《痔臨床診治指南(2006版)》[8]和中華中醫(yī)藥學會肛腸科常見病診療指南(2012版)中重度混合痔的診斷標準(內痔為Ⅲ期、病變范圍超過肛管2/3以上；外痔為結締組織性)。

1.1.2納入標準 ①符合重度混合痔的臨床診斷標準；②18歲≤年齡≤65歲；③手術前完善腸鏡檢查，排除直腸癌、結腸癌等惡性病變；④患者知情同意，簽署知情同意書，并自愿受試。

1.1.3排除標準 ①不符合重度混合痔的臨床診斷標準以及納入標準者；②以前曾做過肛門直腸手術或受過外傷者；③伴有嚴重的心腦血管疾病，肝臟或腎臟疾患，白血病、再生障礙性貧血等造血系統(tǒng)疾病或精神疾患者；④妊娠、計劃妊娠、哺乳期或月經期婦女；⑤過敏體質或肝腎功能嚴重異常者；⑥正在參加其他臨床試驗或接受其他藥物治療者。

1.1.4剔除和脫落標準 ①患者不能全程配合本試驗，中途主動退出或失訪者；②在研究過程中出現(xiàn)嚴重不良事件，不宜繼續(xù)參加本試驗者；③創(chuàng)面外敷斂痔散后出現(xiàn)嚴重過敏，影響療效判斷者；④任何其他原因導致資料收集不全，影響療效判斷者。

1.2一般資料 本研究經金山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院科教科審核通過，根據納入、排除標準選擇2017年12月—2019年7月在上海市金山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院肛腸科初次住院手術的重度混合痔患者80例，隨機分為治療組與對照組各40例。治療組剔除和脫落1例(因患者回外地老家，未來醫(yī)院隨訪，臨床資料收集不全)，對照組剔除和脫落共3例(1例因患者不能全程配合本試驗，中途主動退出；2例回外地老家，未來醫(yī)院隨訪，臨床資料收集不全)，最終治療組39例、對照組37例完成研究，2組患者術前一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組重度混合痔患者一般情況比較

1.3治療方法

1.3.1治療組 采用懸吊綁縛動脈結扎切除閉合術聯(lián)合斂痔散外敷換藥治療。術前均完善血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間、胸片、B超、乙肝兩對半、梅毒、HIV、腸鏡等檢查，以排除手術禁忌證；術前8 h禁食和禁水，肛周備皮。采取骶管麻醉、左側臥位。手術步驟：肛周及肛內肛腸科常規(guī)消毒鋪單，手指充分擴肛，用肛門鏡仔細觀察混合痔的形態(tài)和分布情況；用彎血管鉗鉗夾內痔痔核后在其頂端上方約0.5 cm痔動脈搏動處(右手示指探查痔動脈搏動處)，用2-0的可吸收縫線進行“8”字縫合，縫扎該處痔動脈；電刀沿血管鉗切除部分痔核組織，然后用同根2-0可吸收線自創(chuàng)緣頂端再連續(xù)繞鉗縫合至括約肌間溝處，縫合深度應到達黏膜下層及部分肌層，松開并抽出血管鉗，收緊縫合線并打結牢固。用小圓刀根據外痔形態(tài)進行修剪，將外痔血栓或靜脈叢剝離干凈后，采用3-0可吸收縫線自外痔創(chuàng)面頂端到肛緣外皮膚創(chuàng)面遠端進行間斷縫合，縫合間距一般為0.2 cm。依次對其他部位的混合痔按照上述方法進行處理；相鄰的痔核切除后，如果兩個痔核之間還有明顯充血隆起的內痔，可再用2-0的可吸收縫線進行綁縛固定。仔細觀察肛門創(chuàng)面，確認無活動性出血點后肛內納入排氣管及藻酸鈣敷料，外以紗布塔型加壓包扎固定。術后創(chuàng)面采用斂痔散外敷換藥。術后禁食禁水2 h；手術當天控制排便；止血藥、抗生素常規(guī)靜脈滴注3 d。自術后第1天起，每日早晚或便后換藥，2次/d。換藥前先做局部清潔，局部熏洗坐浴20 min。根據創(chuàng)面情況，將斂痔散均勻外敷在創(chuàng)面上，然后將大小適中的消毒棉花嵌塞在創(chuàng)面中；術后第3～5天視情況逐步拆除外痔創(chuàng)面縫合線，繼續(xù)用斂痔散外敷換藥直至創(chuàng)面愈合。

1.3.2對照組 參照文獻[9]進行內套外剝保留齒線術，術前準備、麻醉、體位及術后創(chuàng)面處理同治療組。

1.4觀察項目

1.4.1臨床療效 參照1994年由國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》制定評定標準，治愈:癥狀及體征均消失，傷口愈合，療效指數(shù)≥80%；好轉:癥狀及體征改善，病灶或傷口縮小，30%≤療效指數(shù)<80%；未愈:癥狀和體征都沒有變化，療效指數(shù)少于30%。療效指數(shù)(計算公式參照尼莫地平法)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

1.4.2手術時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間 手術時間指自肛周常規(guī)消毒鋪單開始至手術結束時固定創(chuàng)面敷料所用的時間；住院時間為患者自住院當天起至出院前1d的時間；創(chuàng)面愈合時間為手術當天起至創(chuàng)面完全上皮化所需要的時間。

1.4.3術后并發(fā)癥 觀察2組患者術后第1天、第3天、第7天和第14天肛門疼痛、肛緣水腫、便血情況及術后24 h內尿潴留發(fā)生情況。肛門疼痛:0分為VAS評分0～2分；1分為VAS評分3～5分；2分為VAS評分6～8分, 戴芬口服止痛；3分為VAS評分>8分，鹽酸哌替啶注射液肌注鎮(zhèn)痛。肛緣水腫:0分為無水腫；1分為輕度腫脹，皮紋尚存；2分為腫脹明顯，皮紋消失；3分為極度腫脹，皮膚出現(xiàn)水皰。便血:0分為無便血；1分為少量，未浸透一塊70 mm×70 mm紗布(8層)；2分為中量，浸透一塊70 mm×70 mm紗布(8層)，采取局部壓迫、止血藥或針劑注射止血；3分為大量，浸透兩塊70 mm×70 mm 紗布或以上(16層)，需要手術室探查止血。尿潴留:0分為無尿潴留；1分為小便雖然不暢，但可以自行排出；2分為小便不能自行排出，經新斯的明1 mg肌肉注射后排出；3分為導尿。

1.4.4肛門功能評分 采用Wexner肛門失禁評分[10]評價患者術前、創(chuàng)面愈合時和術后6個月門診隨訪時的肛門功能。肛門功能評估主要包括干便、稀便和氣體3種類型的大便失禁、是否需要使用衛(wèi)生護墊以及生活方式是否發(fā)生改變這5個部分，每個部分分為0～4分(0分:從不；1分:很少，每月少于1次；2分:有時，每月超過1次但每周少于1次；3分:常常，每周超過1次但每天少于1次；4分:總是，每天超過1次)，總分為0～20分，得分越高表示患者的肛門控便能力越差。

1.4.5遠期療效 術后6個月門診隨訪，觀察2組患者肛門失禁、肛門狹窄、皮贅殘留及復發(fā)率。

2 結 果

2.12組療效比較 治療組治愈37例(94.9%)，好轉2例(5.1%)；對照組治愈34例(91.9%)，好轉3例(8.1%)。2組療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.22組手術時間、住院時間及創(chuàng)面愈合時間比較治療組手術時間、住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)；2組患者創(chuàng)面均愈合，治療組創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組重度混合痔患者手術時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間比較

2.32組術后肛門疼痛情況比較 術后第1天和第3天，治療組肛門疼痛程度明顯輕于對照組(P均<0.05)；術后第7天和第14天，2組肛門疼痛程度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組重度混合痔患者術后肛門疼痛情況比較 例

2.42組術后肛緣水腫情況比較 術后第1天和第3天，治療組肛緣水腫發(fā)生率分別為7.7%(3/39)和5.1%(2/39),對照組肛緣水腫發(fā)生率分別為27.0%(10/37)和24.3%(9/37),治療組肛緣水腫發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)；術后第7天和第14天，2組肛緣水腫發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表4。

表4 2組重度混合痔患者術后肛緣水腫情況比較 例

2.52組術后便血情況比較 術后第1天和第3天，治療組便血發(fā)生率分別為59.0%(23/39)和48.7%(19/39),對照組便血發(fā)生率分別為78.4%(29/37)和70.3%(26/37),治療組便血發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)；術后第7天和第14天，2組便血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表5。

表5 2組重度混合痔患者術后便血情況比較 例

2.62組術后尿潴留情況比較 術后24 h內，治療組尿潴留發(fā)生率為38.5%(15/39),對照組為62.2%(23/37)，治療組明顯低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組重度混合痔患者術后24 h內尿潴留發(fā)生情況比較 例

2.72組手術前后肛門功能評分比較 2組創(chuàng)面愈合時和術后6個月門診隨訪時的肛門功能評分均明顯低于術前(P均<0.05)；2組間各觀察時間點的肛門功能評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表7。

表7 2組重度混合痔患者手術前后肛門功能評分比較

2.82組遠期療效比較 術后6個月門診隨訪，治療組皮贅殘留2例、復發(fā)1例、輕度肛門狹窄1例，對照組皮贅殘留4例、復發(fā)2例、輕度和重度肛門狹窄各1例，2組均無肛門失禁發(fā)生。2組遠期療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著現(xiàn)代社會工作生活節(jié)奏的加快，人們由于工作需要長時間保持久坐或久站的不良姿勢及在高溫高濕環(huán)境下工作或從事負重工作等，痔的發(fā)病率近年來有增高的趨勢，流行病學調查顯示，我國城鄉(xiāng)居民肛腸疾病患病率為50.06%，其中痔瘡占98.09%[11]。重度混合痔是一種比較嚴重的痔瘡，內痔分度為Ⅲ～Ⅳ度的混合痔患者，無論在病理解剖上，還是生理功能上，都沒有可逆性，需要采取手術治療[12-13]。重度混合痔的手術方式主要包括超聲多普勒引導下痔動脈結扎術、PPH、外剝內扎術、套扎術等。超聲多普勒引導下痔動脈結扎術雖然可以改善痔核的出血癥狀，但對外痔及脫垂的內痔卻沒有明顯的療效，長期隨訪結果表明痔核的出血率及復發(fā)率與痔核的分期成正相關趨勢[14-15]。PPH是治療重度混合痔的常用手術方法，符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科手術理念，創(chuàng)面閉合不開放，具有創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、創(chuàng)面恢復相對較快、住院時間短等優(yōu)點[12，16]。但PPH未直接處理痔核本體，因此術后容易復發(fā)，長期隨訪痔核復發(fā)率高達39%，而患者的滿意度僅為68%[17]；為解決重度混合痔患者的癥狀，還需手術切除外痔組織；術中操作不慎，還會引起盆腔感染、直腸陰道瘺等一些嚴重的并發(fā)癥[18]；且吻合器價格比較昂貴，大多數(shù)省市醫(yī)保不能報銷，增加了患者負擔，難以在基層推廣應用。外剝內扎術是治療混合痔的經典手術方法，治療單發(fā)痔核效果顯著，但每次痔塊切除數(shù)量有限，最多不超過3個，且需保留一定數(shù)量的皮橋和黏膜橋，術后肛門狹窄發(fā)生率高；就重度混合痔而言，部分痔核分界并不明顯，因此外剝內扎術對肛管破壞性較大，更易引起術后肛門狹窄等并發(fā)癥[16，19-20]。自動痔瘡套扎術是在中國傳統(tǒng)醫(yī)學中醫(yī)結扎療法的基礎上發(fā)展而來，借助自動痔瘡套扎器將膠圈套扎于痔核或痔上黏膜的基底部，利用膠圈的彈性回縮力阻斷痔核的血供，使之缺血、萎縮，待痔核壞死、套扎組織脫落后，創(chuàng)面組織自動修復，從而達到治愈目的[21]；且該法套扎過程簡便，耗時短，創(chuàng)傷較小，患者術后恢復較快，操作時不破壞直腸與肛管的正常結構和外觀，術后不遺留瘢痕，較傳統(tǒng)外剝內扎術更易讓患者接受[22]，是目前歐美及國內使用較多、療效較好的痔瘡治療方法，在歐美國家一般被作為日常手術方法。美國《痔診斷與治療指南(2010年修正版)》[23]認為自動痔瘡套扎術是Ⅱ期內痔的首選治療方法，同時也是Ⅲ期內痔的一線治療方法。筆者前期臨床研究結果表明，采用內套外剝保留齒線術治療重度混合痔，相較于分段外剝內扎術雖然臨床療效滿意，可促進創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時間，但術后中重度肛門疼痛和中重度肛緣水腫發(fā)生率分別高達26.67%和30%[9]，因此有必要進一步改進手術方法，減輕患者痛苦。

本次研究治療組重度混合痔采用懸吊綁縛動脈結扎切除閉合術治療，該手術方法具有以下特點:首先對痔上動脈進行縫扎，既可以阻斷痔核的血液供應，達到斷流的目的，又可以減少術中出血量，從而為術者創(chuàng)造更佳清晰的手術視野，方便手術操作；對病變的內痔核進行高位懸吊固定，外痔切除后的創(chuàng)面間斷進行縫合，可達到創(chuàng)面完全閉合的效果，從而將西醫(yī)術式的優(yōu)點和中醫(yī)外治法的特色巧妙地結合在一起，體現(xiàn)了個體化微創(chuàng)治療的理念；并且該術式操作相對比較簡單，術者經過培訓比較容易掌握，故適合在基層醫(yī)院推廣應用。由于2組患者都對內痔和外痔進行了處理，痔核治療比較徹底，術中充分保留了兩個痔核之間的皮橋和黏膜橋，故2組患者臨床療效和術后隨訪皮贅殘留率、復發(fā)率及肛門狹窄發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義。治療組因痔上動脈縫扎后術中的出血量減少，手術視野清晰，便于操作，且內痔和外痔創(chuàng)面均采用可吸收線進行縫合，術后為閉合性創(chuàng)面，因此治療組手術時間、住院時間和創(chuàng)面愈合時間均明顯短于對照組。由于治療組傷口為閉合性創(chuàng)面，而對照組為開放性創(chuàng)面，因此治療組在排便和換藥時對肛門的刺激相對較少，不易引起肛門疼痛、肛緣水腫和出血，故術后第1天和第3天治療組肛門疼痛明顯輕于對照組，肛緣水腫、便血發(fā)生率均明顯低于對照組。本研究中治療組和對照組術后第1天中重度肛門疼痛發(fā)生率分別為20.5%和35.1%，提示肛門疼痛是重度混合痔術后的主要并發(fā)癥；且術后疼痛主要發(fā)生在排便后和換藥時，特別是術后首次排便更易引起肛門疼痛。因此應該對術后肛門疼痛引起足夠的重視，可采取多種止痛方法進行聯(lián)合鎮(zhèn)痛，其中心理疏導是止痛措施不可缺少的重要環(huán)節(jié)；肛門疼痛較輕者可給予戴芬等一般止痛藥口服，而肛門疼痛較重者可給予嗎啡等阿片類止痛藥口服或哌替啶肌肉注射止痛；術后每天給予微波理療和中藥栓劑納肛、中藥熏洗坐浴、斂痔散外敷等，可明顯減輕術后疼痛[24]。術后尿潴留多發(fā)生于男性患者，主要由肛門疼痛和前列腺增生及肥大引起，本研究中由于治療組術后24 h內肛門疼痛程度明顯輕于對照組，故治療組尿潴留發(fā)生率也明顯低于對照組；2組患者創(chuàng)面愈合時和術后6個月門診隨訪時的肛門功能評分均明顯低于術前，提示懸吊綁縛動脈結扎切除閉合術和內套外剝保留齒線術均可以明顯改善患者滲液、漏糞及漏氣等癥狀；2組患者各觀察時間點的肛門功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義，2組均無肛門失禁發(fā)生，提示上述兩種術式都沒有引起肛門功能繼發(fā)性下降，肛門控便功能良好。

綜上所述，懸吊綁縛動脈結扎切除閉合術和內套外剝保留齒線術治療重度混合痔均不會引起肛門功能繼發(fā)性下降，肛門控便功能良好，可以明顯改善滲液、漏糞及漏氣等癥狀，但懸吊綁縛動脈結扎切除閉合術聯(lián)合斂痔散外敷治療相較于內套外剝保留齒線術聯(lián)合斂痔散外敷治療可明顯縮短手術時間、住院時間，促進創(chuàng)面更快愈合，可以明顯減輕術后肛門疼痛，降低肛緣水腫、便血、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。