經頸總動脈穿刺入路治療復雜Ⅲ型主動脈弓動脈瘤的效果分析

李彥釗 周敬斌 張緒新 王木春 任剛 鄧東風

顱內動脈瘤是由于局部血管異常改變所引起的血管瘤樣擴張。研究發(fā)現中國成年人顱內動脈瘤的患病率達到7.5%，國外患病率約3.2%[1,2]。顱內動脈瘤的主要風險為破裂致蛛網膜下腔出血，蛛網膜下腔出血具有高死亡率和致殘率，治療方法主要有介入彈簧圈栓塞和開顱夾閉[3]。隨著技術進步和材料科學的發(fā)展，目前經股動脈途徑血管內介入微彈簧圈栓塞技術已成為治療顱內動脈瘤的主要方法之一，但遇到復雜Ⅲ型主動脈弓患者，導引導管難以到達頸內動脈顱內段，血管內介入手術難以完成[4]。本文回顧性分析大連大學附屬中山醫(yī)院神經外科自2018 年5 月至2020 年3 月成功行經頸總動脈穿刺動脈瘤栓塞術的6 例復雜Ⅲ型主動脈弓患者的臨床資料，現報道如下。

一、資料與方法

1.一般資料：6 例患者中，男性4 例，女性2 例；年齡范圍43～68 歲，平均年齡55.8 歲；首發(fā)癥狀：劇烈頭痛伴惡心嘔吐2 例，頭暈4 例。

2.影像學檢查：所有患者術前均行DSA 檢查，以單彎、獵人頭或西蒙管均無法到達頸總動脈，以獵人頭或西蒙管在右頭臂干及左頸總動脈開口處造影，患者頸動脈無斑塊及狹窄，動脈瘤均為單發(fā)。其中頸內動脈海綿竇段動脈瘤2 例，眼動脈段動脈瘤2例，后交通段1 例，大腦中動脈動脈瘤1 例；其中1 例為寬頸動脈瘤。

3.手術方法：患者均行改良Seldinger 法經頸總動脈穿刺介入彈簧圈栓塞治療。穿刺體位：全麻滿意后患者取平臥位，頭偏向左側(或右側）70°，充分暴露右頸部（或左頸部），固定頭部，便于穿刺。穿刺點：于頸動脈三角區(qū)下部、胸鎖乳突肌前緣處觸及頸總動脈搏動，穿刺點一般相當于甲狀軟骨下緣平面1～2 cm 處，穿刺針針尖向頭側，與皮膚呈30°～45°左右角度刺入，刺中動脈時，可見穿刺針隨動脈搏動而跳動。余同股動脈穿刺，導管鞘一般放入總長度的1/2，并用貼膜固定，防止其脫出。治療結束后選擇血管封合器TERUMO（Terumo Medical Corporation，美國）封合血管后按壓20 min，按壓力度適中，以觸及動脈搏動為宜，按壓結束后以敷料包扎穿刺點，再以沙袋局部壓迫6 h，確保穿刺點不滲血。破裂動脈瘤栓塞術后除應用尼膜同預防血管痙攣外，盡早為患者行腰大池置管引流術，將蛛網膜下腔的殘余積血經腰大池引出，預防或減輕患者術后血管痙攣。

二、結果

1.手術結果及隨訪：患者治療結束后造影動脈瘤完全栓塞，遠端血流通暢，出院時6 例患者均恢復良好，無后遺癥，GOS 評分5 分；隨訪3～23 個月，患者無不適癥狀（表1）。

2.典型病例：女性，59 歲，因反復頭痛、頭暈于2018 年12 月10 日入院。入院后完善血管檢查排除動脈狹窄，行全腦血管造影檢查示Ⅲ型主動脈弓，左頸總動脈呈銳角（圖1A），導管無法到位，西蒙管造影示左側頸內動脈眼動脈段動脈瘤（圖1B）。家屬商議后決定行介入動脈瘤栓塞治療，改為左側頸總動脈穿刺，動脈鞘置入頸內動脈，行動脈瘤栓塞術（圖1C），術后造影示動脈瘤完全栓塞，載瘤動脈通暢（圖1D）。術后患者GOS 評分5 分，隨訪13 個月，患者狀態(tài)良好，無不適癥狀。

三、討論

顱內動脈瘤是一種由病理因素或先天畸形造成的血管壁局限性膨出擴張，當患者出現劇烈情緒波動或受外力刺激等影響時，可致顱內壓迅速升高，造成動脈瘤破裂出血[5,6]。動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血致殘、致死率高，是神經外科急重癥之一，介入栓塞術和開顱夾閉術是目前治療動脈瘤的主要方法。叢大偉[7]對比2 種方法的療效，得出介入組患者的住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于開顱組。2018 年在美國醫(yī)師中進行關于顱內動脈瘤治療推薦的調查研究發(fā)現，71%的醫(yī)師將血管內介入治療作為顱內未破裂動脈瘤的首要選擇[8]。

股動脈穿刺是腦血管造影與介入治療最常用的穿刺方法，在局麻或者全麻下采用Seldinger 法經左或右股動脈穿刺插管，穿刺點選擇在腹股溝韌帶中點下方的2～3 cm 處，均采用逆行穿刺置鞘，依據術中需求置入5F、6F 或8F 動脈鞘[9]。但部分患者存在先天畸形或后天變異（如主動脈重度迂曲或狹窄、主動脈弓變異、超Ⅲ型弓等）導致無法通過常規(guī)股動脈入路完成手術，而頸動脈穿刺置鞘同樣可完成手術[10]。主動脈弓Myla 分型將主動脈弓分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，具體以主動脈弓頂至頭臂干開口垂直距離，與左頸總動脈直徑倍數為參照進行分型，垂直距離小于左頸總動脈直徑為Ⅰ型弓，1～2 倍直徑為Ⅱ型弓，＞2 倍直徑為Ⅲ型弓[11]。部分Ⅲ型主動脈弓患者可通過特殊技術及方法通過迂曲的血管到達責任血管，如VR 技術、交換導管等，但仍有部分患者無法到位。本組患者均為血管嚴重迂曲的復雜Ⅲ型主動脈弓患者，其中1 例為后交通動脈瘤，1 例為大腦中動脈動脈瘤，可行開顱手術夾閉，家屬要求行微創(chuàng)介入治療，經股動脈穿刺，指引導管無法到達頸內動脈，向家屬交代開顱夾閉手術及頸總動脈穿刺介入治療方法及利弊，家屬仍選擇介入治療，故采用經頸總動脈穿刺方法。

表1 6 例復雜Ⅲ型主動脈弓動脈瘤動脈瘤患者一般資料

圖1 典型病例6 患者術前術后DSA 影像學資料

Ray[12]在1965 年報道經頸動脈穿刺行腦血管造影，但是因為造影血管比較局限，手術并發(fā)癥較多，因此逐漸被股動脈入路所代替。Bergeron[13]在2015年報道了52 例患者經頸總動脈穿刺頸動脈支架置入術，均成功置入，且無相關并發(fā)癥。之后陸續(xù)有頸總動脈穿刺入路行顱內動脈瘤栓塞的病例報道出現，但大部分為個案報道。本文報道的6 例動脈瘤患者由頸總動脈穿刺行彈簧圈栓塞術，手術成功率100%。穿刺點定位于頸總動脈三角區(qū)下部、胸鎖乳突肌前緣處觸及頸總動脈搏動，一般相當于甲狀軟骨下緣平面1～2 cm 處，穿刺方法同Seldinger 法，因頸總動脈穿刺出現血腫可壓迫氣管造成窒息等危險并發(fā)癥，因此采用改良Seldinger 法穿刺，即非透壁穿刺，穿刺點離頸動脈分叉較近，穿刺成功后導管鞘一般放入總長度的1/2，并以靜脈貼膜固定于皮膚表面，以免術中移位，造成不可逆的嚴重后果。與股動脈穿刺相比，經頸總動脈穿刺可以減少導引導管到達目標動脈的距離，便于手術操作。但文獻報道頸動脈穿刺亦有一定風險，主要是穿刺過程中出現頸動脈夾層、局部神經損傷、局部出血或者血腫等，且伴有頸總動脈嚴重粥樣硬化或者穿刺處合并狹窄，頸內動脈狹窄處明顯扭曲，既往有頸部手術或者放射治療病史的患者不適合應用這種治療方法[14]。

為確保手術成功，對術前評估和術后處理意義重大。術前行頭頸部血管CTA 檢查或全腦血管造影檢查，不僅可以了解主動脈弓情況，還可以查看頸動脈無斑塊及狹窄，對于非急診患者，建議在術前評估手術潛在風險。治療結束后選擇血管封合器TERUMO 封合血管，封合后按壓20 min，沙袋局部壓迫6 h，確保術后局部不出血[15-17]。為防止術后穿刺點滲血或出血壓迫氣管致患者窒息風險，手術結束后氣管插管需保留24 h，在確保患者局部無血腫的情況下再行拔除，可預防術后危急并發(fā)癥的發(fā)生。術后盡早為患者行腰大池置管引流術，預防血管痙攣的發(fā)生。

本組復雜Ⅲ型主動脈弓動脈瘤患者經頸動脈穿刺彈簧圈的成功栓塞帶給筆者的啟示：（1）隨著技術的進步、材料學的發(fā)展及醫(yī)學觀念的改變，微創(chuàng)治療動脈瘤已成為當下主流思想；（2）神經外科介入最常用的穿刺術為股動脈穿刺術，但疾病的多樣性決定了不可能用同一種方法完成所有的治療，有時采取一種新的手術入路可以獲得意外收獲；（3）術前充分評估，采取正確的手術方法和技巧，可以獲得良好的手術效果。

綜上所述，對于動脈瘤位置無法行開顱夾閉的Ⅲ型主動脈弓患者，可行經頸總動脈穿刺入路介入治療；部分Ⅲ型主動脈弓患者，動脈瘤位置可行開顱手術夾閉，但若患者及家屬強烈要求微創(chuàng)治療時，可行頸總動脈入路治療。股動脈穿刺為神經外科介入經典手術入路，頸總動脈入路作為一種非常規(guī)入路，在特殊情況下亦可獲得滿意的手術效果。本組患者預后均良好，但病例較少，隨訪時間較短，今后將進一步擴大樣本，密切隨訪患者長期預后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突