巨大硬膜外血腫致腦疝合并全身粉碎性骨折致休克一例報道

牛文浩 王漢東 賈玥 費(fèi)茂星

急性外傷性硬膜外血腫較為常見，約占顱腦外傷的1%，約占顱內(nèi)血腫的30%[1]。硬膜外血腫患者由于血腫的壓迫，顱內(nèi)壓迅速升高而引起腦疝，一旦發(fā)生腦疝，患者的致殘率和死亡率均升高，預(yù)后較差。早期清除血腫、解除腦疝是臨床治療急性硬膜外血腫合并腦疝患者的重要措施。然而外傷性患者一般病情復(fù)雜，常合并多部位多器官的損傷，甚至合并出血性休克，這使神經(jīng)外科醫(yī)生的救治工作產(chǎn)生較大困難。臨床上對巨大硬膜外血腫致腦疝合并全身粉碎性骨折致休克患者的報道較少，且治療較為消極，死亡率極高，對這類患者的救治尚需引起足夠重視。本文圍繞1 例成功救治的巨大硬膜外血腫致腦疝合并全身粉碎性骨折致休克患者的治療報道如下。

病例資料男，31 歲，因“車禍致意識不清2 h”于2018年10 月13 日入住東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院急診科。入院時意識昏迷，GCS 4 分，瞳孔左∶右=5 mm∶3 mm，圓形，對光反射雙側(cè)遲鈍，左眼眶青紫腫脹，左下肢彎曲畸形，可見兩處開放性骨折創(chuàng)口，病理反射雙側(cè)陰性。完善CT 及X 線檢查提示左側(cè)額顳頂部硬膜外血腫（圖1A～B），左側(cè)顳骨骨折，雙肺挫傷，左尺橈骨粉碎性骨折，左股骨干骨折，左脛腓骨粉碎性骨折。既往體健，入院心率112 次/min，血壓80/42 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸24 次/min，血液檢查提示患者血紅蛋白低，考慮失血性休克。請我科會診后，予以患者氣管插管，抗休克治療同時行床邊鉆顱血腫腔置管引流，并予以甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓。待患者血壓平穩(wěn)至100/70 mmHg，與患者家屬溝通后行神經(jīng)外科手術(shù)治療。

患者麻醉插管成功后，取左側(cè)額顳頂部“？”形切口，翻開皮瓣見額顳部顱骨粉碎性骨折，銑刀在左側(cè)額顳頂骨銑出大小約12 cm×10 cm 骨瓣，并咬除骨質(zhì)擴(kuò)大顳部及額部骨窗，快速清除硬膜外血腫約100 mL，可見出血來源為蝶骨嵴處腦膜中動脈，電凝并填入明膠海綿止血。此時見硬膜張力尚可，行放射狀剪開硬膜，腦脊液尚清亮，清除硬膜下少量血腫，可見腦組織表面灰白平整，隨即腦表面充血變紅，繼而腦組織急性膨出，一處大腦皮層自發(fā)破潰出血。腦組織進(jìn)一步膨出后，大范圍切除額葉及顳葉前部腦組織，取人工硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)，棄去骨瓣，縫合顳肌、帽狀筋膜與頭皮。患者術(shù)中凝血功能差，出血量多，運(yùn)用自體血回輸機(jī)，并輸血約1000 mL，術(shù)后患者返回神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室加強(qiáng)治療。

患者術(shù)后復(fù)查頭顱CT 可見縱裂間隙腦脊液信號，說明減壓充分，術(shù)區(qū)腦組織可見少量出血和水腫（圖1C～D），提示再灌注腦損傷。術(shù)后患者左側(cè)瞳孔較前回縮，入住NICU 予呼吸機(jī)輔助呼吸、輸血、輸液及對癥支持等治療。術(shù)后第1 天，患者血壓初步平穩(wěn)，左側(cè)瞳孔較前進(jìn)一步回縮，自主呼吸存在。術(shù)后繼續(xù)給予患者脫水、抗休克、亞低溫、高壓氧、營養(yǎng)支持、保持呼吸道通暢、防止腦血管痙攣、并發(fā)癥等早期綜合治療，待患者病情進(jìn)一步平穩(wěn)后行骨科及其他手術(shù)治療。術(shù)后隨訪1 年，患者神志清楚，精神可，左側(cè)肢體活動良好，右側(cè)肢體肌力Ⅱ級，感覺正常，Karnofsky 功能狀態(tài)評分60 分。

圖1 巨大硬膜外血腫致腦疝合并全身粉碎性骨折致休克患者手術(shù)前后影像學(xué)資料

討論急性硬膜外血腫以額顳部和頂顳部最多，其中絕大多數(shù)屬于急性血腫（82.6%）[1]。急性硬膜外血腫合并腦疝的患者，大多數(shù)出血源于腦膜中動脈，少數(shù)為靜脈竇出血，出血迅猛，出血量大，嚴(yán)重者傷后1～2 h 就出現(xiàn)昏迷、瞳孔散大等腦疝征象，需爭分奪秒手術(shù)搶救，否則因腦疝而預(yù)后不良[2]。早期有研究顯示從腦疝到手術(shù)時間越短，效果越好[3]。但外傷導(dǎo)致的急性硬膜外血腫常合并其他多部位、多器官的損傷，對于該類病情復(fù)雜且嚴(yán)重患者的治療還應(yīng)靈活變通，為患者尋求更為合適有效的治療方案。

對于單純急性硬膜外血腫出現(xiàn)腦疝的患者，傳統(tǒng)的做法是盡快開顱清除血腫，妥善止血，解除腦干受壓狀態(tài)，阻止神經(jīng)血管進(jìn)一步損傷，防止腦干功能衰竭[4]。但本例患者合并全身多處骨折引發(fā)低血容量性休克，為防止患者多器官功能衰竭而死亡，入院當(dāng)務(wù)之急應(yīng)首先考慮抗休克治療。然而對于腦疝患者的搶救也必須分秒必爭，休克復(fù)蘇勢必延誤手術(shù)解除腦疝的時機(jī)，且該患者硬膜外血腫量大，血腫形成速度快，極有可能是腦膜中動脈出血，不排除抗休克治療過程中血腫進(jìn)一步增大的情況，因此在抗休克同時，對該患者氣管插管，并行硬膜外血腫腔鉆孔引流，適量抽除固態(tài)血腫，引流出部分未凝血，對于防止血腫的增大以及腦疝的進(jìn)一步加重有一定意義。同時應(yīng)用大劑量的甘露醇脫水來贏取時間，實(shí)時監(jiān)測患者出入量、血肌酐及血漿滲透壓，及時調(diào)整補(bǔ)液量，將血漿滲透壓維持在290～320 mcs/L，既有脫水作用又避免腎損害[5]。張遠(yuǎn)征等[6]研究認(rèn)為雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)到90 min 是接近不可逆的，而實(shí)際上本例患者自單側(cè)腦疝發(fā)生至手術(shù)減壓解除腦疝的時間已超過120 min，該過程中患者腦疝未進(jìn)一步加重，說明上述治療行之有效。雖然有醫(yī)者不主張急診行顱骨鉆孔術(shù)，認(rèn)為鉆孔清除血腫量有限，不能快速有效地解除腦疝，但對于無法盡快行開顱手術(shù)的患者，應(yīng)盡可能延緩腦疝加重，并且也有研究表明術(shù)前床邊鉆孔引流對控制性減壓是有效的[7,8]。因此筆者認(rèn)為對此類患者行床邊鉆孔引流非常必要。

對于該類巨大硬膜外血腫合并休克的患者，術(shù)者需在術(shù)前嚴(yán)密評估手術(shù)風(fēng)險以及術(shù)中可能出現(xiàn)的情況。本例患者休克復(fù)蘇術(shù)后，微循環(huán)障礙使腦血管失去調(diào)節(jié)能力，而顱內(nèi)壓力解除后出現(xiàn)對側(cè)腦對沖傷出血和腦再灌注損傷的風(fēng)險極高[9]。有研究顯示術(shù)前腦疝持續(xù)時間和血腫厚度與硬膜外血腫清除術(shù)后再灌注損傷顯著相關(guān)，當(dāng)腦疝持續(xù)時間超過120 min、血腫厚度＞40 mm 時，腦再灌注損傷發(fā)生的幾率增加[7]。因此，術(shù)者清除血腫后應(yīng)先用冰鹽水紗布敷蓋一段時間，觀察硬膜張力變化：（1）若受壓的硬膜未出現(xiàn)膨隆、張力增高的情況，則只需剪開硬腦膜1～2 cm 探查，行腦壓板輔助水流復(fù)位術(shù)或天幕裂孔切開復(fù)位術(shù)以解除腦疝；若發(fā)現(xiàn)硬膜張力增高，則立即行術(shù)中CT 掃描以明確原因；（2）若系對側(cè)腦出血則開顱止血，術(shù)前應(yīng)做好雙側(cè)開顱準(zhǔn)備；若系血腫壓迫引起的術(shù)側(cè)再灌注損傷，則應(yīng)結(jié)合具體情況行內(nèi)減壓術(shù)。本例患者術(shù)中CT 提示發(fā)生急性腦膨出的原因系再灌注損傷，在保留功能的基礎(chǔ)上大范圍切除額、顳葉以及急性膨出的腦組織，既充分解除腦疝挽救患者生命，也很大程度上避免了二次手術(shù)的發(fā)生。而且術(shù)中應(yīng)與麻醉醫(yī)生密切配合，建立有效的循環(huán)通道，備血以及應(yīng)用自體血液回輸機(jī)。術(shù)者需要有能力預(yù)判術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生，做到臨危不亂、處變不驚，并可及時調(diào)整手術(shù)方案。

綜上所述，對于巨大硬膜外血腫致腦疝合并全身粉碎性骨折致休克患者，臨床醫(yī)生應(yīng)冷靜分析和評估患者病情，針對患者具體情況選擇合理有效的治療方案，積極治療，才能獲得良好的治療效果。

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