加拿大機(jī)構(gòu)養(yǎng)老體系對(duì)我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的啟示

賀 坤，戴 麗，翟超越，馮 毅

（1.遵義醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院，廣東珠海 519100；3.西南大學(xué)《保健醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐》編輯部，重慶 400715）

截至2019年底，我國65歲及以上的老年人有1.76億，占總?cè)丝诘?2.6%[1]。隨著我國人均壽命持續(xù)增長、人口老齡化程度加深和老年人失能率的增加，老年健康問題已成為重要的社會(huì)問題[2]。黨中央、國務(wù)院高度重視健康養(yǎng)老問題，2013年9月《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號(hào)）提出“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”“推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展”[3]。全國各地進(jìn)行了多樣化探索，在某些方面取得一定的進(jìn)展，但仍面臨著一些困境,包括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)資金匱乏、專業(yè)護(hù)理人才匱乏、醫(yī)療聯(lián)動(dòng)難等問題。加拿大建立了比較健全的養(yǎng)老保障體系，被譽(yù)為“老人天堂”。借鑒加拿大的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)體系經(jīng)驗(yàn)，逐步完善并形成符合我國實(shí)際情況的養(yǎng)老服務(wù)模式，對(duì)緩解人口老齡化與社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展沖突、減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)有著重要的意義。

1 加拿大機(jī)構(gòu)養(yǎng)老體系的特點(diǎn)

加拿大于1951年進(jìn)入老齡化社會(huì)[4]，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是加拿大最普遍的養(yǎng)老方式,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已形成多種體制下的多層次服務(wù)形式[5]。為了照顧不同階層、不同健康狀況人群，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要有慈善組織、社會(huì)公益組織舉辦的非盈利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以及個(gè)人投資的私立養(yǎng)老企業(yè)，政府采取稅收優(yōu)惠、經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼政策予以扶持?！都幽么笮l(wèi)生法》規(guī)定老人如果選擇高于普通診療等級(jí)或高級(jí)護(hù)理服務(wù)，公共醫(yī)保則不予報(bào)銷[6]。因此，需要入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人需要向老人事務(wù)管理和評(píng)估中心提出申請[7]，評(píng)估確定護(hù)理類型和選擇特定的服務(wù)機(jī)構(gòu)。加拿大養(yǎng)老事業(yè)起步較早，經(jīng)過近七十年的發(fā)展，已建立并形成了較為完備的養(yǎng)老體系，其特點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1.1 養(yǎng)老服務(wù)體系較為健全

1.1.1 養(yǎng)老服務(wù)體系層次明確，服務(wù)全面

加拿大根據(jù)老年人健康狀況及護(hù)理需求將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)細(xì)分為護(hù)理安老院、護(hù)士中心、退休人士之家、老齡公寓4個(gè)層次[8]。其中，老齡公寓的入住對(duì)象是生活能夠自理、基本不需要固定照護(hù)的老人，養(yǎng)老服務(wù)以生活援助為主；退休之家入住的對(duì)象是生活大體上能夠自理，但日常生活需要一些特別幫助的老人；護(hù)士中心入住的對(duì)象是自理能力或健康狀況較差，需要日間照料的半失能老人；護(hù)理安老院入住的對(duì)象是完全喪失生活自理能力，需要專業(yè)人員照料的老人。通過多層次養(yǎng)老服務(wù)的有效供給，既滿足了不同健康狀況老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求，也充分實(shí)現(xiàn)了對(duì)養(yǎng)老資源的合理利用，有效提升了健康養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量和效率水平。

1.1.2 “養(yǎng)老機(jī)構(gòu)—社區(qū)—家庭”模式，近距離提供多元化養(yǎng)老服務(wù)

加拿大鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在社區(qū)建立小型化連鎖經(jīng)營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或多元化的老年服務(wù)中心[9]，近距離為居家老人提供周到及時(shí)的養(yǎng)老服務(wù)，有效彌補(bǔ)居家養(yǎng)老資源供給不足的弊端。服務(wù)內(nèi)容包括日常照料、醫(yī)療服務(wù)、心理支持、老年繼續(xù)教育等，不僅滿足老年人護(hù)理和精神等多方面需求，更通過各類社區(qū)活動(dòng)調(diào)動(dòng)老年人的積極性，讓老人在熟悉的環(huán)境中以主人翁姿態(tài)主動(dòng)參與其中，提高老人的生命生活質(zhì)量。

1.2 “三支柱結(jié)構(gòu)”養(yǎng)老保險(xiǎn)體系，覆蓋人群廣、可持續(xù)性強(qiáng)

加拿大養(yǎng)老保險(xiǎn)體系健全，屬于典型的“三支柱結(jié)構(gòu)”，較好地解決了老有所養(yǎng)的問題。第一支柱是財(cái)政全負(fù)擔(dān)的老年保障金和收入保障補(bǔ)貼；第二支柱是由雇主與雇員共同繳費(fèi)的強(qiáng)制性加拿大/魁北克養(yǎng)老金計(jì)劃；第三支柱是以延期征稅為支持、自愿繳費(fèi)的職業(yè)養(yǎng)老金計(jì)劃及個(gè)人退休儲(chǔ)蓄計(jì)劃[10]。三支柱的建立使養(yǎng)老保障覆蓋面廣，相互補(bǔ)充，在公共支出較少的情況下取得了較好的老年減貧效果，對(duì)促進(jìn)加拿大養(yǎng)老保障體系的健康穩(wěn)定運(yùn)行發(fā)揮著不可忽視的作用[11]。特別是第三支柱養(yǎng)老金目標(biāo)人群的覆蓋范圍為所有有收入的公民，自主委托基金管理，靈活性強(qiáng)、投資收益率高，增強(qiáng)了養(yǎng)老金制度可持續(xù)性[12]。

1.3 評(píng)估機(jī)制完善，提供連續(xù)性服務(wù)計(jì)劃

加拿大政府采用inter RAI（the Resident Assessment Instrument）評(píng)估工具對(duì)老年人進(jìn)行連續(xù)性需求評(píng)估[13]，實(shí)時(shí)監(jiān)測老年人健康狀況，動(dòng)態(tài)評(píng)估確定老年人對(duì)資源的需求等級(jí)及付費(fèi)等級(jí)。固定的多學(xué)科服務(wù)小組和老人群體增加彼此的交流和協(xié)作，最大程度發(fā)揮團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢，提供連續(xù)性服務(wù)。

1.4 養(yǎng)老護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)體系完善，多途徑培養(yǎng)合格護(hù)理人才

加拿大護(hù)理教育體系完善, 在護(hù)理人文關(guān)懷、多元文化護(hù)理、護(hù)理職業(yè)實(shí)踐等方面具有鮮明特色[14]。護(hù)士的培養(yǎng)目標(biāo)主要是培養(yǎng)高技能的臨床護(hù)理人才以滿足醫(yī)院的需要；培養(yǎng)家庭護(hù)理人才,以適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生的需要。為保障充足的學(xué)生來源，加拿大護(hù)理系接收不同類型的學(xué)生如年齡較大的成人、單親母親和男性等；課程選擇非常靈活,護(hù)理專業(yè)可招收1年、2年和4年項(xiàng)目的學(xué)生。學(xué)校采用學(xué)分制，在職學(xué)生可通過邊工作邊學(xué)習(xí)，用較長時(shí)間積累足夠的學(xué)分后取得學(xué)士學(xué)位或碩士學(xué)位。此外，大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都提供護(hù)理人員培訓(xùn)和繼續(xù)教育，通過理論與實(shí)踐相結(jié)合培養(yǎng)養(yǎng)老護(hù)理人員。

2 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)的主要模式

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是指醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭，為老年人提供專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)同時(shí)提供日常生活照料及健康保健服務(wù)，以滿足老年人日益增加的醫(yī)療與養(yǎng)老需求[2]。近年來，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展迅速，形成了以下4種具有代表性的服務(wù)模式，對(duì)于緩解二、三級(jí)醫(yī)院的就診壓力，降低家庭醫(yī)療費(fèi)用支出，提高老年人的健康水平和生活質(zhì)量都有一定的推動(dòng)作用。

2.1 “整合照料”型

如重慶市青杠老年護(hù)養(yǎng)中心，衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)由一個(gè)機(jī)構(gòu)或單一組織提供，實(shí)現(xiàn)“預(yù)防保健、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)養(yǎng)老”等健康服務(wù)無縫連接。

2.2 “聯(lián)合運(yùn)行”型

如江蘇省醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)合體，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)內(nèi)容上的合作互補(bǔ)，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，由衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供專業(yè)醫(yī)護(hù)服務(wù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供穩(wěn)定期或康復(fù)期的照料服務(wù)。

2.3 “支撐輻射”型

如長沙普親馮家沖老年養(yǎng)護(hù)站，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與轄區(qū)內(nèi)小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)日間照料中心、護(hù)理院（站）等建立合作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和養(yǎng)老資源區(qū)域有效整合，為轄區(qū)內(nèi)老人提供持續(xù)、綜合的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

2.4 “社會(huì)興辦”型

如長沙康乃馨國際老年呵護(hù)中心，民營機(jī)構(gòu)、企業(yè)或個(gè)人利用自己的閑置資金，對(duì)閑置的社會(huì)資源進(jìn)行整合和改造，自建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或與養(yǎng)老、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作發(fā)展相關(guān)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，為老年人提供專業(yè)化、規(guī)范化、多樣化的養(yǎng)老服務(wù)，使老年人得到更好的關(guān)懷和照顧。

3 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐中存在的問題

全國目前已有90個(gè)城市展開醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)有了較快的發(fā)展，各地在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”實(shí)踐探索中取得了一系列階段性成果，但還存在著一些不足。

3.1 資金投入不足，社會(huì)力量參與度低

我國推行的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合本質(zhì)上是一個(gè)公益性質(zhì)的事業(yè)[15]，利潤微薄，建設(shè)成本和運(yùn)營成本高，需要龐大的資金支持。由于政府激勵(lì)力度不足、相關(guān)配套措施不完善、社會(huì)資金籌集渠道狹窄等，許多機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧，資金周轉(zhuǎn)壓力大，很難有效地提供連續(xù)性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。相對(duì)較低的盈利能力會(huì)使許多市場參與者尤其是民營資本望而卻步，不敢貿(mào)然投入過多時(shí)間和資金。近年來我國采用公私合營(PPP)模式鼓勵(lì)企業(yè)、個(gè)人等各種社會(huì)資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，但由于法律法規(guī)不健全、缺乏統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、受傳統(tǒng)觀念等因素的影響，社會(huì)力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域的積極性不高[16]。

3.2 養(yǎng)老需求評(píng)估起步晚，評(píng)估體系不完善

養(yǎng)老需求評(píng)估是確定老年人養(yǎng)老服務(wù)需求、照護(hù)等級(jí)及實(shí)施養(yǎng)老服務(wù)精準(zhǔn)供給的關(guān)鍵[17]。從全國范圍來看，我國的老年人養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估尚處于起步階段，制度設(shè)計(jì)不完善，在評(píng)估手段、過程和結(jié)果應(yīng)用等方面與國際存在差距；我國地域?qū)拸V，東西部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化發(fā)展不均衡，致使養(yǎng)老服務(wù)水平參差不齊，地區(qū)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)各異，尚未建立統(tǒng)一的老年人群養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估體系。

3.3 機(jī)構(gòu)職能融合不足，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合程度低

目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)管理部門化、多重管理，各部門間存在職責(zé)范圍界定不清、職能交叉或空白、解決醫(yī)養(yǎng)工作突發(fā)狀況的靈活程度不夠等問題。醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)療主體之間信息分離，數(shù)據(jù)缺乏整體性、開放性，造成醫(yī)療和養(yǎng)老資源的浪費(fèi)或沖突。

3.4 缺乏完善的老年護(hù)理人才培養(yǎng)機(jī)制，專業(yè)護(hù)理水平較低

據(jù)統(tǒng)計(jì),目前全國各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)護(hù)理人員不足100萬,其中經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、持證上崗的專業(yè)護(hù)理人員不足10%[18]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)所需的人力資源匱乏，平均年齡偏大,學(xué)歷低，護(hù)理專業(yè)水平不高，只能提供一些基本的日常生活照顧服務(wù)。除了觀念原因外，主要是教育培訓(xùn)薄弱，未建立起從業(yè)人員的專業(yè)水平資格認(rèn)證、職業(yè)等級(jí)評(píng)定體系，嚴(yán)重制約從業(yè)人員的職業(yè)化發(fā)展，流動(dòng)性大，權(quán)益無法保障。

4 加拿大養(yǎng)老服務(wù)對(duì)我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的啟示

4.1 完善個(gè)人賬戶養(yǎng)老金制度，建立第三支柱養(yǎng)老金

我國老齡化呈現(xiàn)未富先老的特征，國家承擔(dān)著巨額養(yǎng)老金支付，給財(cái)政造成巨大的壓力。加拿大第三支柱養(yǎng)老金的建立使政府在公共支出較少的情況下保障了加拿大老人的退休生活能夠維持在期望的水平，對(duì)養(yǎng)老保障形成了重要的補(bǔ)充。建議設(shè)置個(gè)人賬戶養(yǎng)老金計(jì)劃，將統(tǒng)賬分離后的個(gè)人賬戶養(yǎng)老金并入第三支柱養(yǎng)老金體系中；拓寬第三支柱養(yǎng)老金籌資渠道，鼓勵(lì)建立個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶，由個(gè)人選擇特定的金融機(jī)構(gòu)進(jìn)行養(yǎng)老投資管理，投資所得可以免稅增長，等到退休取出時(shí)再連本帶利一起繳稅。同時(shí)，制定專項(xiàng)法律，在運(yùn)行過程中對(duì)賬戶資金加強(qiáng)管理與監(jiān)督,避免被挪作他用。

4.2 建立多學(xué)科評(píng)估團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化養(yǎng)老需求評(píng)估體系

加拿大采用interRAI評(píng)估工具對(duì)老年人進(jìn)行全面的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，確定老年人對(duì)資源的需求等級(jí)及付費(fèi)等級(jí)[17]。我國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式起步較晚，缺乏統(tǒng)一全面的評(píng)估體系[19]。鑒于國情、社會(huì)背景、人口特點(diǎn)的不同，建議完善第三方評(píng)估機(jī)制，建立以全科醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師、健康管理師為主體的多學(xué)科評(píng)估團(tuán)隊(duì)，通過實(shí)踐運(yùn)用對(duì)interRAI具體評(píng)估條目進(jìn)行調(diào)整，逐步構(gòu)建我國標(biāo)準(zhǔn)化養(yǎng)老需求評(píng)估體系，精準(zhǔn)識(shí)別養(yǎng)老需求，整合需求信息數(shù)據(jù)生成針對(duì)性的養(yǎng)老服務(wù)方案，持續(xù)性對(duì)比評(píng)價(jià)照護(hù)質(zhì)量，支持全面?zhèn)€體化照護(hù)計(jì)劃的制訂，最終改善老年人的健康狀態(tài)。

4.3 借助醫(yī)聯(lián)體，打造優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)養(yǎng)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化體系

加拿大嚴(yán)格區(qū)分機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)供給的層次性，形成了4個(gè)等級(jí)的照護(hù)體系。結(jié)合我國國情，在政府部門的統(tǒng)籌規(guī)劃下，以醫(yī)聯(lián)體、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為依托，以智慧化醫(yī)療形式為載體，形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)型延伸，做到機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭全覆蓋。老人在家庭和社區(qū)就能夠更加系統(tǒng)地享受健康管理、日間護(hù)理和用藥指導(dǎo)，在二級(jí)醫(yī)院更加便利地得到連續(xù)性治療或康復(fù)理療，當(dāng)疾病的急性化發(fā)展和重病轉(zhuǎn)化時(shí)則通過醫(yī)養(yǎng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部綠色通道進(jìn)入三級(jí)醫(yī)院。老人病情穩(wěn)定后，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，轉(zhuǎn)入相應(yīng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或社區(qū)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)連續(xù)性服務(wù)，提升公共資源的利用率。

4.4 增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的輻射保障作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源的有效配置

老年群體多病共存，患病率高，疾病突發(fā)性較強(qiáng)。在加拿大，社區(qū)醫(yī)生是初級(jí)醫(yī)療保健系統(tǒng)的基礎(chǔ)，90%以上的老年人都有專職家庭醫(yī)生，負(fù)責(zé)疾病預(yù)防與治療、基本急診等服務(wù)，并建立了健康檔案[20]。我國各級(jí)政府應(yīng)根據(jù)老年人健康狀況差異，不斷完善和充實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)人員，合理配置養(yǎng)老和醫(yī)療資源，逐漸提升社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力,實(shí)現(xiàn)對(duì)患有慢性疾病老年人的社區(qū)規(guī)范化管理,形成健康干預(yù)、健康管理、日常治療的漸進(jìn)路徑,使得老年人能夠就近獲得公共衛(wèi)生服務(wù),為家庭養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老保駕護(hù)航[21]。

4.5 建立健康信息共享機(jī)制，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)融合程度

政府應(yīng)協(xié)調(diào)統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)相關(guān)部門、機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)資源的集中共享，打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的信息壁壘，建立醫(yī)養(yǎng)信息共享機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療、養(yǎng)老、科研等方面的信息共建共享，為全面、高效地開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供數(shù)據(jù)保障，為打造健康中國行動(dòng)夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。但在運(yùn)行過程中要充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、挑戰(zhàn)與威脅，建立信息安全防控措施，著重保障老年人的個(gè)體隱私權(quán)，避免信息泄露。

4.6 加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，持續(xù)提升照護(hù)能力

護(hù)理人員是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的提供者，專業(yè)的護(hù)理服務(wù)能夠?yàn)槔夏耆颂峁└咂焚|(zhì)、有尊嚴(yán)的生活保障。我國老年護(hù)理教育起步較晚,到目前為止我國的護(hù)理院校還沒有專門的老年護(hù)理專業(yè)，人才供應(yīng)與速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了老齡事業(yè)的發(fā)展需求[22]。可采用職業(yè)院校與企業(yè)聯(lián)合辦學(xué)，培養(yǎng)定向或訂單式人才，低成本解決學(xué)業(yè)與就業(yè)、見習(xí)與實(shí)習(xí)難題，提高學(xué)校的辦學(xué)效率和滿足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)人才需求；逐步完善老年照護(hù)專業(yè)研究生教育體系，鼓勵(lì)從業(yè)人員就讀，形成學(xué)士、碩士、博士等不同層次老年護(hù)理人才梯隊(duì)，滿足養(yǎng)老服務(wù)業(yè)不同層次和不同領(lǐng)域的需求；制定相關(guān)政策提高待遇和社會(huì)地位，充分調(diào)動(dòng)從業(yè)人員的積極性，滿足其尊重和自我實(shí)現(xiàn)等需求，同時(shí)注重對(duì)從業(yè)人員的職業(yè)道德教育和人文關(guān)懷能力培養(yǎng)，不斷促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。