我國長期護理保險政策試點發(fā)展的路徑
——基于政策擴散理論的分析

羅 遐，王 容

（安徽大學管理學院 安徽 合肥 230601）

長期護理保險(Long-Term Care Insurance，LTCI)，是以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供資金或服務保障的社會保險制度[1]。自2006年在《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的意見》（國辦發(fā)〔2006〕6號）中首次提出發(fā)展老年護理業(yè)務后，我國開啟了對長期護理保險的探索，在一些城市開展了政策試點工作。2016年中央提出建立“多層次長期護理保障制度”并決定在全國15個城市和2個重點聯(lián)系省開展長期護理保險試點工作，2019年政府工作報告中提出要擴大長期護理保險試點，近年來我國陸續(xù)已有近50個城市自發(fā)自愿開展試點工作[2]。2020年5月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》），提出計劃在原有15個試點城市基礎上新增14個試點城市，即在全國29個城市和2個重點聯(lián)系省份展開試點，試點期限為2年。目前是對第一批試點成效檢驗和對“十四五”開端布局規(guī)劃的關鍵時刻，此時出臺的《征求意見稿》中提出擴大試點范圍，同時又對試點城市做出限制，表明擴大試點城市范圍是大勢所趨，但是現(xiàn)階段全面推廣的條件還不成熟。本文基于政策擴散理論，對我國長期護理保險政策擴散的路徑進行分析，為長期護理保險政策在全國的推廣積累更多經(jīng)驗。

1 政策擴散理論

政策擴散理論起源于20世紀60年代末的美國，研究以美國各州政府間的創(chuàng)新實踐為基礎，西方學者的研究更傾向于政策創(chuàng)新擴散，產(chǎn)生了許多代表性的觀點：Walker[3]認為不論政策時效和傳播廣度如何，只要對采納它的政府來說是新的就是政策創(chuàng)新。Rogers[4]認為政策擴散就是政策創(chuàng)新擴散，是一項創(chuàng)新隨著時間流逝通過某種渠道在社會系統(tǒng)內傳播溝通的過程。隨著國內學者對政策擴散研究的深入，將中國的政策實踐與西方政策擴散理論結合，形成基于中國政策實踐的公共政策擴散理論。目前國內比較主流的政策擴散定義是學者王浦劬[5]的界定，他認為政策擴散是指一項政策活動從一個地區(qū)或部門擴散到另一個地區(qū)或部門，被新的公共政策主體采納并推行的過程。隨著信息化的發(fā)展，人們獲取和交換信息更加便利，加速了政策的傳播和擴散，也使得政策擴散范圍增大、時間縮短，由此國家間、地區(qū)之間的政策擴散行為更加頻繁。改革開放以來，我國政府的政策實踐呈現(xiàn)出顯著的政策擴散特征，并且具有本土化的特點。

我國學者從政策擴散過程的時間、空間、行動主體的維度對政策擴散模式進行總結，主要存在兩類模式類型劃分，第一類是朱亞鵬[6]在歸納國內外研究后提出全國互動模式、區(qū)域傳播模式、領導跟進模式、垂直影響模式4種擴散模式。其中，全國互動模式認為，已經(jīng)采納某些政策的政府與未采納這些政策的政府在全國性的溝通網(wǎng)絡中進行自由交流；區(qū)域傳播模式是指政府采納新政策的可能性受到相鄰政府的影響；領導—跟進模式認為某些地方政府在采納政策方面是領導者，其他政府以此展開學習、模仿和跟進，而垂直影響模式表示地方政府效仿全國性政策的過程。第二類是王浦劬等[5]總結的4種模式：層級擴散模式、吸納輻射模式、同一層級的擴散模式、不同發(fā)展水平區(qū)域間的跟進擴散模式。其中，層級擴散模式是依靠科層組織的上級政策推動者要求下級采納某項政策的模式；吸收輻射模式是下級政府在政策擴散中成為首創(chuàng)主體且有自主創(chuàng)新的空間，為上級政府提供決策依據(jù)，同一層級的擴散模式主要表現(xiàn)在鄰近地區(qū)、部門之間發(fā)生的政策擴散現(xiàn)象；不同發(fā)展水平區(qū)域間的跟進擴散模式是指政策會從發(fā)展較領先的地區(qū)向發(fā)展較為落后的地區(qū)擴散。本文更傾向于第二類模式類型劃分，這4種模式更加符合我國政策擴散實踐和政策主體的特點。

實踐中政策擴散往往因為受到各種機制影響，從而表現(xiàn)出多種擴散模式相結合的特點，為此有學者根據(jù)我國政策實踐歸納出政策擴散影響機制有：學習、模仿、競爭、行政指令、社會建構[5]。學習機制是政策主體有選擇性地向其他政策制定者學習經(jīng)驗；模仿是指直接套用其他地區(qū)或部門的政策；競爭機制是指政府間由于資源等原因存在競爭關系導致政策調整；行政指令機制是指依靠縱向權力關系由上級政府的行政指令推動政策擴散或實行；社會構建機制是指社會、政治、文化、經(jīng)濟等多種因素和多種政策行動者共同推動了政策擴散。各種機制相互協(xié)作，促進政策在社會系統(tǒng)內準確快速傳播。

由于我國中央與地方之間不僅存在簡單的縱向關系，還有互動關系，中央在一定程度上給予地方自主創(chuàng)新的空間，因此政府在面對公共治理挑戰(zhàn)過程中逐漸形成了“從點到面”的政策擴散邏輯，即政策試點，由地方政府先行，為其他地區(qū)提供經(jīng)驗和為中央提供決策依據(jù)，以此將政策失誤的成本降至最低。隨著我國持續(xù)推行國家治理現(xiàn)代化，公共政策擴散理論已經(jīng)成為我國公共政策發(fā)展過程中的重要研究工具。

2 我國長期護理保險政策擴散的路徑

隨著老齡化程度加深，家庭抵御養(yǎng)老風險能力不足、護理費用不斷攀升等問題逐漸突出，對長期護理需求逐漸增加，需要建立保障機制對家庭和個人的長期護理責任和風險進行分擔，因此長期護理保險應運而生。從20世紀70年代開始，部分發(fā)達國家根據(jù)本國社會狀況陸續(xù)推行長期護理保險，我國在20世紀末也開啟了以學習其他國家先進經(jīng)驗為主的長期護理保險理論研究，并積極對政策實踐進行探索。我國老齡化進程的現(xiàn)狀與國際上其他國家有所不同，我國是在經(jīng)濟尚未發(fā)達時就進入老齡化社會，且老年人口數(shù)量龐大，由于受限于經(jīng)濟發(fā)展水平不均衡和養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展不足，導致社會養(yǎng)老保障體系還不夠完善，長期護理保險無法直接照搬國外模式，需要建立適合我國現(xiàn)階段經(jīng)濟社會的政策。

2.1 長期護理保險試點政策發(fā)展的階段

2.1.1 第一階段：政策先行試點（2012-2016年）

2012年青島市率先開啟了我國長期護理保險政策試點工作，隨后南通、長春、上海等其他城市也紛紛啟動試點。這一階段的試點城市老齡化程度更深，面臨更為嚴重的養(yǎng)老壓力，于是率先進行制度探索，雖然此階段尚未在籌資方式、保障范圍、需求評估、經(jīng)辦機構、服務質量等方面深入探討，但是切實為家庭和個人減輕了護理負擔，取得了積極的影響，為國家長期護理保險的頂層設計提供基礎。以首個試點城市青島為例，試點政策規(guī)定的資金來源是醫(yī)?；饎澽D、財政補貼、福利彩票，覆蓋對象從屬于醫(yī)保參保人員，以費用報銷為主要給付方式，將長期護理分為居家護理、機構護理、醫(yī)院護理3類，同時創(chuàng)新性地引入第三方準市場機制[7]。由于青島市的長期護理保險是全國初創(chuàng)，存在許多不完善和無法避免的問題，但仍取得了積極的成效，為全國其他地區(qū)推行長期護理保險提供了寶貴的經(jīng)驗。

2.1.2 第二階段：政策局部試點（2016-2020年）

2016年中央提出建立“多層次長期護理保障制度”，首次從中央層面提出對長期護理保險進行試點，并確定試點范圍為15個城市和2個重點聯(lián)系省，規(guī)定試點目標和任務是建立多方籌資機制的社會保險型長期護理保險，對政策體系、評估標準、服務供給、管理結算等方面只做了原則性的規(guī)定，試點城市在遵守基本原則的基礎上可以根據(jù)實際情況自行制定具體政策內容。目前，試點城市多元化的政策為中央頂層設計提供了決策基礎，但是由于試點城市對政策設計擁有較大的自主權，導致各地政策和標準等方面存在很大差異，還不具備建立全國制度框架的條件。

2.1.3 第三階段：政策擴大試點（2020年5月至今）

2020年5 月，中共中央發(fā)布《征求意見稿》提出計劃在原有15個試點城市基礎上新增14個試點城市，同時提出“獨立運行”“建設獨立險種”等基本原則，開啟了我國長期護理保險政策發(fā)展的第三階段。在沒有成熟的制度模式得以運用之前，國家放緩了長期護理保險政策向全國推廣的腳步，僅計劃開放14個城市作為新增試點城市，“原則上每省一個試點城市”，并對基本政策、管理結算方法等做出更為細致的要求，這也表明中央對長期護理保險頂層制度設計的謹慎態(tài)度。

2.2 長期護理保險政策擴散路徑的特征

2.2.1 區(qū)域間跟進擴散

公共政策的擴散有梯度性特點，公共政策的勢能差使得政策會順沿某些動因機制擴散至勢能較低的地區(qū)。這種特點在我國長期護理保險政策擴散過程中表現(xiàn)為，受到學習機制和競爭機制的影響，老齡化程度更深或對長期護理需求更強烈的城市率先采取政策，隨后向對護理需求稍次的城市擴散，形成跟進擴散的趨勢。青島是全國最早啟動試點的城市，也是我國較早步入老齡化的城市，出現(xiàn)“高齡化與空巢化”并行的趨勢，面臨巨大的長期護理需求。同時，青島市的商業(yè)護理保險發(fā)展不足，且價格昂貴、保障作用不足，因此在2012年青島市著力建設普惠性的長期醫(yī)療護理保險。隨后南通、長春、上海等地也自發(fā)根據(jù)各自現(xiàn)狀，在學習青島試點政策基礎上開啟試點。在國家確定15個試點城市之后也出現(xiàn)了政策跟進擴散的現(xiàn)象，很多未被列入第一批試點的城市自愿自發(fā)進行試點。這種政策跟進擴散過程中存在政策再生產(chǎn)行為，又稱政策再創(chuàng)新[8]，是指政策擴散不是簡單地政策位移，而是根據(jù)環(huán)境等因素的改變對政策做出相應的調整，以符合該地區(qū)目標群體的需求。例如北京市石景山區(qū)于2018年2月在吸取各地政策經(jīng)驗基礎上推行長期護理保險試點工作，由于北京市經(jīng)濟水平全國領先，商業(yè)保險發(fā)展較快，因此石景山區(qū)提高了籌資水平，引入商保公司參與經(jīng)辦工作，加深醫(yī)養(yǎng)融合程度，以提供更高質量的服務[9]。

2.2.2 自上而下層級擴散

自上而下層擴散模式是依靠科層組織結構進行的，上級政府會通過行政指令機制影響下級政府的政策行為，在我國往往依靠發(fā)布行政命令、政府精神、試點等途徑影響政策擴散。試點是具有我國特色的一種政策擴散路徑，上級政府選取試點城市，賦予其自行創(chuàng)新的權利或者對其發(fā)布新政策，推動政策向下級擴散。從我國長期護理保險政策實踐來看，2016年中央制定關于建設長期護理保險的指導意見，對政策內容進行指導性和原則性的規(guī)定，選擇15個城市為政策試點，要求其盡快出臺具體方案，并推動政策落實。2020年在總結第一批試點城市經(jīng)驗基礎上，中央決定新增14個城市為試點城市，力爭“十四五”期間基本形成政策框架。長期護理保險政策發(fā)展過程表現(xiàn)出我國公共政策典型的層級縱向擴散的特點。

2.2.3 自下而上吸納輻射擴散

自下而上吸納輻射的擴散是指作為公共政策執(zhí)行主體的地方政府先行政策創(chuàng)新或根據(jù)中央政府的要求進行創(chuàng)新，由于上級政府給予地方政府足夠的創(chuàng)新空間，各地發(fā)展狀況也各不相同，往往使得各地創(chuàng)新的政策具有各自特點，繼而為上級政府進行頂層制度設計提供決策方案。上級政府對試點政策創(chuàng)新的吸收和采納過程為“吸納”過程，將吸收采納的政策創(chuàng)新經(jīng)驗進行整合總結之后向下級政府擴散的過程為“輻射”過程，吸納與輻射過程周而復始，不斷對政策進行創(chuàng)新和總結以促進政策更加完善。這一特點是我國長期護理保險政策擴散過程中最為突出的特點。該政策由部分城市率先自發(fā)推行，中央政府在吸納自發(fā)試點的城市經(jīng)驗后制定試點指導意見并選擇第一批試點城市，促使各試點城市進行政策創(chuàng)新，繼而又在第一批試點城市經(jīng)驗基礎上擴大試點，通過第二批試點展開更加深入的探索。中央在整合試點經(jīng)驗的基礎上，在《征求意見稿》中提出長期護理保險要建立“獨立險種、獨立推進”“基金單獨建賬、單獨核算”，減少對于其他社會保險的依賴，將其建設為我國“第六險種”。

3 我國長期護理保險政策試點推廣的阻力

我國自開展政策試點以來，各試點地區(qū)長期護理保險發(fā)展狀況差異較大，筆者認為試點城市政策發(fā)展受到阻滯主要是由于在試點1～2年的黃金時期未及時總結經(jīng)驗。長期護理保險原屬人力資源與社會保障部門管理和統(tǒng)籌，2018年新組建醫(yī)療保障局后，長期護理保險的歸屬轉移到醫(yī)療保障局，管理機構的變動需要前后政策制定者權責交接，因此在此時錯過了對長護險政策總結的黃金時期和定型時期，放松了對長護險政策運行的監(jiān)管力度，隨著路徑依賴的加深導致政策框架難以確定，從而對政策進一步擴散產(chǎn)生阻滯。具體有以下幾方面：

3.1 各地政策差異大

自我國長期護理保險啟動試點以來，首批試點的15個城市，在政策覆蓋范圍、籌資機制、待遇支付水平、失能等級評定標準、服務項目、給付方式等方面均有差異。15個城市的政策均覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員，其中部分城市覆蓋了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員，僅有上海、蘇州2個城市在全國試點初期覆蓋了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。由于覆蓋人群不同，籌資方式和標準也會有所不同。在籌資方式上，除了3個城市（長春、廣州和寧波）只通過醫(yī)?；饎澽D，其他城市均采用多元化籌資渠道。而籌資標準雖與城市經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鸾Y余相關，但是差異過大會對社會公平產(chǎn)生影響，例如同樣采取定額籌資的重慶和安慶兩地，重慶的籌資標準為每人每年150元，安慶的籌資標準為每人每年30元，重慶市籌資水平是安慶市的5倍[10]。在待遇支付方面存在統(tǒng)一補償和差別化補償2種類型，補償標準也有所不同。城市間籌資、待遇支付方式和標準差距過大必然會造成各地區(qū)長期護理保險發(fā)展不均衡，盡管在原則上允許各省市在制定長期護理保險政策時根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平自行創(chuàng)新，但是隨著路徑依賴程度加深，試點范圍進一步擴大，政策差異將會導致各城市政策銜接難度增加，導致政策碎片化和無序差異化，成為長期護理保險政策定型和進行全國推廣的阻礙。

3.2 政策探索層次深度不足

自開展長期護理保險試點工作以來，各地政策為長期護理保險頂層制度設計提供了差異化經(jīng)驗，但是從第一批城市試點效果來看，還有一些環(huán)節(jié)在各地政策中探索不足，目前沒有出現(xiàn)成熟的模式。以護理需求評估環(huán)節(jié)為例，需求評估工作對長期護理保險服務供給有著決定性影響，但是大多試點城市對護理需求評估工作重視不足，采用的評估工具無法反映被保險人現(xiàn)實需求，僅有部分城市（上饒、上海、蘇州、青島、成都等）自行制定評估量表；評估結果也沒有獲得有效利用，只有少數(shù)試點城市（上海、成都、青島、蘇州）根據(jù)評估結果進行分級護理[8]。由于各地實踐中對部分環(huán)節(jié)設計不夠完善，沒有形成較為成熟的政策模型，長期護理保險政策定型的條件還不充分，因此仍然需要繼續(xù)擴大試點，為中央決策提供更加豐富案例和經(jīng)驗。

3.3 政策持續(xù)發(fā)展動力不足

長期護理保險政策是否具有完善的籌資機制決定著該政策是否能夠持續(xù)穩(wěn)定運行。我國長期護理保險作為社會保險的“第六險種”理應建立獨立、多元化的籌資渠道。試點城市籌資渠道以醫(yī)?；?、財政補貼、個人繳費為搭配組合，第一批試點城市都以醫(yī)?；鸾Y余作為主要資金來源。雖然部分城市醫(yī)療保險基金結余充足，但是能否一直作為長期護理保險主要籌資渠道仍然是個未知問題，同時各城市醫(yī)保基金結余水平不同，導致各地籌資標準差距過大，因此將醫(yī)保基金結余作為長期護理保險的主要籌資渠道不能根本解決長期護理保險籌資問題。在《征求意見稿》中明確提出個人和單位需要按同比例繳費，這明確了繳費責任主體，但由于2020年我國經(jīng)濟受疫情影響有所波動，此項要求對本就經(jīng)營困難的企業(yè)而言有較大壓力。就目前試點城市覆蓋對象來看，所有試點城市都將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人納為保障對象，僅有上海和蘇州兩地還對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（上海僅保障60歲以上參保人）進行保障[11]，不過兩地城鄉(xiāng)居民參保人資金僅從醫(yī)?；鹬袆澽D，籌資標準低。城鄉(xiāng)居民相對城鎮(zhèn)職工有更少的養(yǎng)老金，抵御長期護理風險能力更低，更需要保障，且沒有企業(yè)分擔繳費責任，因此城鄉(xiāng)居民參保的籌資機制仍然是個難題。目前試點城市還未建立起完善的籌資機制，對長期護理保險持續(xù)穩(wěn)定運行造成嚴重影響，是長期護理保險政策推廣中的瓶頸。

4 結語

自2016年我國長期護理保險試點工作啟動至今已被50個城市創(chuàng)新采納，根據(jù)規(guī)劃該政策將在“十四五”期間形成基本框架。這一政策并非按照某個特定路徑進行擴散，在不同發(fā)展階段分別具有區(qū)域間跟進擴散、自上而下層級擴散、自下而上吸納輻射擴散的特點。但是從政策擴散的路徑實踐來看，還缺少制度定型及其自上而下的爆發(fā)式擴散，我們期待從第二批全國試點實踐中為國家頂層設計提供更多的試點經(jīng)驗，以便完成我國長期護理保險政策擴散的目標。

長期護理保險作為我國社會保險第六險種，相對其他保險可以更多的兼顧地方特殊性，但更應當發(fā)揮維護社會公平的作用，維持社會保險制度的完整性和統(tǒng)一性，因此應當盡快加強頂層設計和經(jīng)驗總結。第一，在給予地方較大政策創(chuàng)新自主權之余要加快對各環(huán)節(jié)標準問題做出規(guī)范。第二，加深對長期護理保險制度探索，盡快形成成熟的、可復制的政策模式。第三，建立長期護理保險多元化、獨立的籌資渠道，對參保人制定稅收等優(yōu)惠政策，為長期護理保險全國推廣和未來持續(xù)健康發(fā)展提供穩(wěn)定的動力。